PRESENTASI KASUS

RHINOSINUSITIS KRONIK DENGAN POLIP NASAL

Oleh:
Anisa Genycea
Rezziamalia Hidayati

Pembimbing: dr. Ismi Cahyadi, Sp. THT-KL

Program Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati
SMF Ilmu Kesehatan THT-KL
RSUD Waled Kabupaten Cirebon
2017
 Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jatiseeng Kidul
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan: Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli THT-KL RSUD Waled dengan keluhan hidung kanan
tersumbat sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Keluhan dirasa terus menerus, dan
semakin berat saat aktifitas. Keluhan disertai dengan adanya keluar cairan dalam
hidung, berwarna jernih, disertai hilangnya fungsi indra penciuman, nyeri pada hidung
sebelah kanan dan nyeri pada bagian daerah pipi sebelah kanan, pasien juga merasa
suaranya menjadi sengau, dan disertai dengan demam. Jika pasien mengorek
hidungnya terasa seperti ada yang mengganjal di dalam hidung dan keluar darah
beserta serpihan seperti daging kecil. Keluhan tidak disertai adanya cairan yang
mengalir dari belakang tenggorokan, sakit gigi disangkal. Pasien sudah pernah berobat
ke puskesmas namun keluhan dirasakan tidak berkurang, pasien tidak ingat obat yang
diberikan dari puskesmas.
Awalnya pasien sudah mengeluhkan hidung tersumbat sejak 3 tahun yang
lalu, namun keluhan dirasa hilang timbul dan tidak separah seperti sekarang. Pasien
sering bersin-bersin dan mata berair saat cuaca dingin dan terkena debu. Pasien juga
sering mengeluhkan adanya batuk dan pilek dan badanya seperti meriang, namun
nyeri tenggorokan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
- Riwayat alergi (+) dingin dan debu
- Riwayat asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita
keluhan yang sama seperti pasien
- Pasien mengatakan nenek pasien punya riwayat
sakit asma
Riwayata Pengobatan
Pasien sempat berobat ke puskesmas 1 bulan yang lalu
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis E4V5M6
Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5oC
 Status lokalis
Mata :
Conjungtiva Hiperemis : - /-
Pupil : Isokor kanan dan kiri
Reflek Cahaya : +/+
 Bagian Kelainan Dextra Sinistra
Auricula Edema - -
Kemerahan - -
Fistula - -
Nyeri tekan - -
Retroaurikula Edema - -
Nyeri tekan - -
Teraba hangat - -
CAE Sekret - -
Serumen - -
Edema - -
Massa - -
Membran Timpani Warna Putih keabuan Putih keabuan
Bentuk Intak Intak
Refleks Cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
 Pemeriksaan Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk Normal Normal
Massa - -
Rhinoskopi Mukosa Nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Anterior Livid (+) Livid (+)
Sekret (+) (-)
serousa
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka Inferior Sulit dinilai Eutrofi
Konka Media Sulit dinilai Eutrofi
Polip (+) (-)
Pasase udara Hambatan (+) Hambatan (-)
Rhinoskopi Mukosa
Posterior Koana Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sekret pemeriksaan pemeriksaan
Fossa Rossenmuller
Muara Tuba Eustachius
Tonus Tubarius
Bagian Kelainan Keterangan

Mulut Mukosa Mulut merah muda

Lidah Agak kotor, basah
Palatum Molle Simetris,hiperemis (-
Gigi Geligi lengkap, Karies (-)
Uvula Letak ditengah
Halitosis (-)

Tonsil Mukosa Sama dengan sekitarnya

Ukuran T1/T1
Kripta Tidak melebar
Detritus -/-
Perlengketan -/-

Faring Mukosa dinding faring Hiperemis (-)

Granula -/-
Post nasal drip -/-

Laring Epiglotis
Kartilago aritenoid
Plika aryepiglotis
Ventrikular band Tidak dilakukan pemeriksaan
Plika vokalis
Rima glottis
Cincin glottis
 Maksillofacial
Inspeksi :
- Edema pada wajah (-)
- Parese N.I XII (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) a/r maksilaris dextra
Sinus Paranasal
- Sinus Frontalis :
Nyeri tekan -/-
Transiluminasi -/-
- Sinus Maksilaris
Nyeri tekan +/-
- Transiluminasi : redup +/-
Leher
- Pemeriksaan kelenjar getah bening regional : pembesaran (-)
- Massa (-)
 DIAGNOSIS BANDING
- Rhinosinusitis kronik maksilaris dekstra + polip
nasi at causa rhinitis alergika
- Rhinosinusitis kronik maksilaris dekstra + polip
nasi at causa ISPA
 DIAGNOSIS KERJA
- Rhinosinusitis kronik maksilaris dekstra +
polip nasi at causa rhinitis alergika
 USULAN PP
Waters Photo
Darah Rutin
CT-Scan
Lakukan skin prick-test untuk mengetahui
apakah ada alergi atau tidak
 Terapi
Terapi Medikamentosa
Terapi
- ceftriaxone 2x1
- ranitidine 3x1
- ketorolac 3x1
- metil prednisolone 3x125 mg (thapering
off)
Terapi Operatif
- polipektomi dengan FESS
TERIMA KASIH