BOOKREADING

KORTIKOSTEROID TOPIKAL
Diambil dari Fitzpatricks Dermatology In
General Medicine
Eighth Edition Part 11 Section 36 Page
2659-2665
Sekilas
Paling sering diresepkan
1

Efektif mengurangi inflamasi tetapi tidak mengatasi penyebab

2 penyakit

Penelitian: potensi dan efek samping

3

Molekul baru:
- efek antiinflamasi yang lebih tinggi,
- kepatuhan yang baik (aplikasi hanya sehari sekali),
4 - jarang mengakibatkan reaksi sensitifitas silang
- sifat atrofogenik yang lemah.
MEKANISME KERJA
Kortikosteroid memiliki efek :
Antiinflamasi
Imunosupresi
Antiproliferasi
Vasokonstriksi
Mekanisme kerja steroid dimediasi reseptor glukokortikoid
o -isoform
o -isoform
EFEK ANTIINFLAMASI
Menghambat pelepasan fosfolipase A2
Menghambat faktor-faktor transkripsi
Menurunkan pelepasan interleukin 1 (IL-1)
Penghambatan fagositosis
Stabilisasi dari membran lisosom sel-sel fagositosis
 Menekan produksi dan efek-efek faktor
humoral

EFEK IMUNOSUPRESI
Menghambat migrasi leukosit ke tempat
inflamasi dan menganggu fungsi sel
endotel, granulosit, sel mast dan fibroblast

Penelitian:
Penurunan sel mast dalam kulit
hambatan lokal kemotaksis neutrofil in vitro dan
penurunan jumlah sel Langerhans in vivo.
Mengurangi eosinofilia pada pasien asma

Mengurangi proliferasi sel T dan menginduksi

apoptosis sel T, menghambat produksi IL-2
oleh sel T

Mempengaruhi secara langsung beberapa

sitokin: IL-1, tumor necrosis factor-, granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor dan IL-8

Mempengaruhi antigen presenting cells.

EFEK ANTIPROLIFERASI
Dimediasi oleh
penghambatan sintesis DNA
dan mitosis

Mengurangi ukuran dan

proliferasi keratinosit

Menghambat aktivitas
fibroblast dan pembentukan
kolagen
VASOKONSTRIKSI belum jelas

Diduga berhubungan dengan penghambatan vasodilator

alami seperti histamin, bradikinin dan prostaglandin
Steroid topikal menyebabkan konstriksi kapiler pada
dermis superfisial sehingga mengurangi eritem
Kemampuan agen kortikosteroid yang diberikan dalam
menyebabkan vasokonstriksi biasanya berhubungan
dengan potensi antiinflamasinya vasoconstriction
assay kortikosteroid topikal dikelompokkan
menjadi tujuh kelas berdasarkan potensinya
Tabel 216-01. Klasifikasi Kortikosteroid
Topikal berdasarkan Potensinya
Kelas 1Super poten (Superpotent)
Betametason dipropionat 0.05% vehikulum yang dioptimalkan
Klobetasol propionat 0.05%
Diflorason diasetat 0.05%
Fluocinonid 0.1% vehikulum yang dioptimalkan
Flurandrenolid 4 mcg/cm2
Halobetasol propionat 0.05%
Kelas 2Potensi kuat (Potent)
Amsinonid 0.1%
Betametason dipropionat 0.05%
Desoksimetason 0.25%
Desoksimetason 0.05%
Diflorason diasetat 0.05%
Fluosinonid 0.05%
Halsinonid 0.1%
Mometason furoat 0.1%
Kelas 3Potensi kuat(Potent,upper midstrength)
Amsinonid 0.1%
Betametason dipropionat 0.05%
Betametason valerat 0.1%
Diflorason diasetat 0.05%
Fluocinonid 0.05%
Flutikason propionat 0.005%
Triamsinolon asetonid 0.5%

Kelas 4Potensi Sedang (Midstrength)

Betametason valerat 0.12%
Klokortolon pivalat 0.1%
Desoksimetason 0.05%
Fluosinolon asetonid 0.025%
Flurandrenolid 0.05%
Hidrokortison probutat 0.1%
Hidrokortison valerat 0.2%
Mometason furoat 0.1%
Prednikarbat 0.1%
Triamsinolone asetonid 0.1%
Kelas 5Potensi sedang (Lower midstrength)
Betametasone dipropionat 0.05%
Betametasone valerat 0.1%
Fluosinolon asetonid 0.025%
Fluosinolone asetonid 0.01%
Flurandrenolid 0.05%
Flutikason propionat 0.05%
Hidrokortison butirat 0.1%
Hidrokortison valerat 0.2%
Prednikarbat 0.1%
Triamsinolon asetonid 0.1%
Triamsinolon asetonid 0.025%
Kelas 6Potensi lemah (Mild strength)
Alklometason dipropionat 0.05%
Desonide 0.05%
Fluosinolon acetonid 0.01%
Triamsinolon asetonid 0.025%
Kelas 7Potensi paling lemah (Least potent)
Topikal dengan deksametason, flumetason, hidrokortison, metilprednisolon,
prednisolon
FARMAKOKINETIK

Modifikasi dari kortisol dengan penambahan dan alterasi

gugus fungsional pada posisi tertentu, telah menghasilkan
senyawa dengan berbagai variasi potensi anti-inflamasi,
aktifitas glukokortikoid dan mineralokortikoid serta efek
samping.
FARMAKOKINETIK
Pengembangan molekul glukokortikoid tetap
mempertahankan efek terapi setelah aplikasi
topikal molekul dipecah dgn cepat menjadi metabolit
inaktif mengurangi efek sistemik dan efek toksik
lokal
Flutikason propionat kortikosteroid potensi kuat
atrofi kulit dan supresi adrenal lebih rendah karena
memiliki lipofilisitas tinggi, ikatan reseptor glukokortikoid
tinggi dan aktivasi serta metabolisme yang cepat di kulit
aplikasinya cukup sehari sekali dan jarang
mengakibatkan reaksi alergi lokal
FARMAKOKINETIK
Mometason furoat efek antiinflamasinya tinggi dgn
insidensi supresi adrenal yg rendah.
Hidrokortison aseponat, prednikarbat dan
metilprednisolon aseponat memiliki efek antiinflmasi
yang signifikan tetapi memiliki kapasitas paling rendah
dalam menyebabkan atrofi kulit
Dapat digunakan untuk mengobati daerah wajah,
skrotum, dan permukaan kulit yang luas pada anak
dengan efek samping yang minimal
 Absorbsi dan efek
Penetrasi samping
glukokortikoid Penetrasi dipengaruhi:
bervariasi menurut meningkat pada
letak kulit yang -Konsentrasi agen
kulit:
berhubungan dgn: - Durasi aplikasi
- Inflamasi
- ketebalan - Perban oklusif
stratum korneum - Lembab
- Vehikulum
- aliran darah ke - Denuded area
area tersebut - Karakteristik
intrinsik molekul
INDIKASI

sebagai antiinflamasi pada penyakit kulit

dengan inflamasi

sebagai antimitotik

mampu menurunkan sintesis molekul

jaringan ikat
Responsifitas Responsifitas Penyakit Kulit terhadap
Aplikasi Kortikosteroid Topikal
Sangat Responsif Kurang Responsif
Responsif
Psoriasis Psoriasis Psoriasis palmoplantar
(intertriginosa) Dermatitis Atopik Psoriasis pada kuku
Dermatitis (dewasa) Dishidrotik
Atopik (Anak) Dermatitis numular Lupus eritematosus
Dermatitis Dermatitis Kontak Pemfigus
Seboroik iritan Liken planus
Intertigo Urtikaria papular Granuloma anulare
Parapsoriasis Nekrobiosis Lipoidika
Liken Simplek Diabetikum
Kronik Sarkoidosis
Dermatitis Kontak alergi,
fase akut
Insect bite
 PENGGUNAAN PADA ANAK

Kortikosteroid topikal efektif dan aman untuk anak bila

digunakan :
Preparat potensi lemah
Waktunya singkat
Tanpa oklusif

Absorbsi topikal yang berlebihan dapat mensupresi

produksi kortisol endogen
Risiko absorpsi kortikosteroid topikal meningkat pada bayi
karena :

Rasio luas permukaan tubuh terhadap

berat badan lebih tinggi

Kurang mampu memetabolisme

glukokortikoid potensi kuat secara cepat

Kulitnya lebih tipis

Penggunaan pada daerah popok

menghasilkan oklusi
PENGGUNAAN PADA ANAK

Kortikosteroid juga digunakan pada dermatitis

atopik,terutama tahap akut.

Pemilihan potensi yang tepat sesuai area tubuh,

luas daerah yang terlibat dan intensitas kekambuhan
serta edukasi pasien dan pengasuh penting untuk
keberhasihan pengobatan.

Kortikosteroid topikal juga digunakan untuk terapi

hemangioma pada bayi, terutama Hemangioma
superfisial, kecil khususnya di lokasi rentan ulserasi,
kecacatan atau keduanya dan lesi periokular kecil
yang belum mengakibatkan gangguan visual
PENGGUNAAN PADA GERIATRI

Kulit tipis

Atrofi kulit sekunder

Memakai
popok/diaper
PENGGUNAAN PADA KEHAMILAN
Penelitian
pada Belum pernah dilakukan
manusia

Penelitian Steroid topikal diabsorbsi secara

sistemik dan mungkin dapat
pada hewan menyebabkan abnormalitas fetal

FDA Kategori C
PENGGUNAAN PADA KEHAMILAN
Data saat ini terbatas, belum dapat diambil kesimpulan
Chii dan tidak dapat membuktikan hubungan antara
kortikosteroid topikal dan abnormalitas kongenital,
dkk persalinan prematur, proses persalinan dan kematian
janin.

Tidak ada efek yang signifikan secara statistik

untuk wanita hamil yang menggunakan
Bukti saat ini kortikosteroid topikal dibanding wanita yang tidak
terpajan

Ekskresi
Pada ibu menyusui harus hati-hati dan tidak
dalam air digunakan pada payudara sebelum menyusui
susu?
ATURAN DOSIS
Banyak buku dan dokter merekomendasikan
Dosis penggunaannya dua kali sehari.

Superpoten 1x/hari dan 2x/hari dinilai sama

Dosis manfaatnya

Potensi kuat dan sedang 1x/hr & 2x/hr

Dosis perbedaannya hanya sedikit.

Pedoman: < 45g / minggu untuk potensi kuat

atau 100g / minggu untuk potensi sedang
Dosis (tanpa oklusif).
MEMULAI TERAPI
Prinsip-prinsip saat memulai terapi kortikosteroid
topikal.
Memulai dengan potensi terendah yang cukup untuk
mengendalikan penyakit
Penggunaan jangka panjang dengan agen yang
potensinya tidak memadai harus dihindari
Ketika melibatkan area yang luas direkomendasikan
pengobatan dengan sediaan potensi rendah atau
sedang
Penyakit yang sangat responsif biasanya akan berespon
terhadap sediaan steroid potensi lemah sedangkan
penyakit yang kurang responsif memerlukan steroid
topikal dengan potensi sedang sampai kuat
 Sediaan potensi lemah idealnya yang nonhalogenasi
seharusnya digunakan pada wajah dan area
intertriginosa
Kortikosteroid yang sangat poten, seringkali dengan
oklusi biasanya diperlukan untuk penyakit kulit dengan
hiperkeratotik atau likenifikasi dan yang melibatkan
telapak tangan dan telapak kaki
Karena peningkatan rasio luas permukaan tubuh
terhadap indek massa tubuh dan peningkatan risiko
absorpsi sistemik, sediaan potensi kuat dan potensi
sedang halogenasi seharusnya dihindari pada bayi dan
anak, kecuali untuk aplikasi jangka pendek
MONITORING TERAPI

Penggunaan kortikosteroid berisiko terjadinya

supresi hypothalamic-pituitary-axis (HPA).

Bila diduga terjadi supresi HPA perlu dilakukan

pemeriksaan darah lengkap, kimia darah, dan
kadar kortisol pagi

Bila didiagnosis supresi HPA, penurunan secara

bertahap potensi dan jumlah steroid topikal dan
mungkin secara bersamaan dibutuhkan
tambahan steroid oral
RISIKO DAN PENCEGAHAN
- Kortikosteroid topikal: 99% dihilangkan dari kulit dan
hanya 1% efek terapeutik aktif.
- ESO pada kulit: hasil absorbsi kortikosteroid
perkutaneous atau akibat keberadaannya pada kulit.

Pertimbangan dalam meresepkan kortikosteroid topikal

untuk mencegah ESO:
Sediaan potensi kuat seharusnya digunakan untuk
waktu singkat (2 sampai 3) minggu atau intermiten
Setelah sebagian penyakit terkontrol, seharusnya
dimulai penggunaan potensi lemah
Pengurangan frekuensi aplikasi (misalnya aplikasi hanya
pagi hari, terapi selang-seling harian dan penggunaan
mingguan) setelah penyakit terkontrol sebagian.
 RISIKO DAN PENCEGAHAN
Kortikosteroid topikal seharusnya dihindari untuk kulit atrofik
dan ulkus serta pada penyakit kulit dengan koeksistensi infeksi.
Penghentian mendadak setelah penggunaan jangka panjang
harus dihindari untuk mencegah fenomena rebound
Pedoman khusus harus diikuti saat mengobati bagian tubuh
tertentu (misalnya intertriginosa) atau populasi tertentu (anak-
anak dan orang tua) untuk mencegah terjadinya efek samping
lokal atau sistemik.
Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dipertimbangkan jika
dicurigai adanya absorbsi sistemik kortikosteroid.
Penggunaan terapi kombinasi bila ada indikasi klinik (misalnya
penambahan calcineurin inhibitor, tretinoin atau kalsipotrien)
KOMPLIKASI: ESO lokal > sistemik

ATROFI

ESO paka kulit yg utama: atrofi

melibatkan epidermis dan dermis

menghambat sintesis kolagen dan

mukopolisakasida

Penelitian: Penurunan sintesis

kolagen tipe I dan III
ATROFI

Pengurangan produksi glikosaminoglikan

Penurunan sintesis hialuronan

Perubahan atrofi: dilatasi vaskuler, teleangiektasis,

purpura, mudah memar, stellate pseudoscars
REAKSI AKNEIFORMIS

Eksaserbasi penyakit kulit pada wajah

meliputi rosasea, akne, dermatitis perioral

steroid acne

Pasien psoriasis juga rentan terjadi psoriasis

papulopustular
HIPERTRIKOSIS & PERUBAHAN PIGMEN

- Hipertrikosis pd wanita dan anak yg

mengaplikasikan kortikosteroid poten
pada wajah
- Perubahan pigmen merupakan ESO
yg reversibel
PERKEMBANGAN INFEKSI
Kortikosteroid topikal mengakibatkan eksaserbasi dan
atau masking penyakit kulit infeksi
Dapat terjadi tinea versikolor, infeksi Alternaria diseminata
dan dermatofitosis
Granuloma gluteale infantum merupakan komplikasi
diaper dermatitis yang diobati dengan kortikosteroid
memperpanjang atau memperburuk infeksi herpes
simplek, moluskum kontangiosum dan skabies
REAKSI ALERGI

DKA dicurigai jika penggunaan steroid topikal

memperburuk dermatitis, tidak memperbaiki atau
mengubah gambaran klinis penyakit

Biasanya terjadi pada pasien dengan gangguan

fungsi barier seperti dermatitis stasis, ulkus tungkai
dan dermatitis atopik

Prevalensi sensitisasi kortikosteroid topikal berkisar

antara 0,2% dan 6,0%
Tabel 216-2. Klasifikasi Kortikosteroid berdasarkan Reaksi Silang

Kelas A B C D1 D2
Struktur
Tipe Hidrokortison Triamsinolon Betametason Betametason Metilprednisolo
asetonid dipropionat n aseponat
Struktur C16-tanpa C16-dengan C16-dengan C1-tanpa
penggantian penggantian penggatian penggantian
metil metil metil metil, tanpa
Mungkin C17/21 ester halogenasi
C21-ester rantai
rantai pendek panjang
Reaksi Reaksi silang Budesonide Reaksi silang
Silang dengan D2 khususnya dengan A dan
reaksi silang budesonide
dengan D2

Bahan uji Tiksokortol- Budesonide Klobetasol- Hidrokortison-

tempel 21-pivalat Triamsinolon 17-propionat 17-butirat
asetonid
EFEK SAMPING SISTEMIK
Perkembangan glaukoma
EFEK Kebutaan
OKULER

Supresi HPA telah dilaporkan pada penggunaan topikal

steroid yang poten
SUPRESI literatur menunjukkan adanya pengaruh efek kortikosteroid
HPA topikal terhadap pertumbuhan tinggi badan

menginduksi hiperglikemi dan mengakibatkan diabetes

EFEK melitus.
METABOLIK
TERIMAKASIH
Figure 39-4. A model of the interaction of a steroid, S (eg,
cortisol), and its receptor, R, and the subsequent events in a
target cell. The steroid is present in the blood in bound form on
the corticosteroid-binding globulin (CBG) but enters the cell as the
free molecule. The intracellular receptor is bound to stabilizing
proteins, including two molecules of heat shock protein 90
(Hsp90) and several others, denoted as "X" in the figure. This
receptor complex is incapable of activating transcription. When
the complex binds a molecule of cortisol, an unstable complex is
created and the Hsp90 and associated molecules are released.
The steroid-receptor complex is able to enter the nucleus, bind to
the glucocorticoid response element (GRE) on the gene, and
regulate transcription by RNA polymerase II and associated
transcription factors. A variety of regulatory factors (not shown)
may participate in facilitating (coactivators) or inhibiting
(corepressors) the steroid response. The resulting mRNA is edited
and exported to the cytoplasm for the production of protein that
brings about the final hormone response