MORNING REPORT

26 JUNI 2017

Farella Kartika Huzna

11-2015-233
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. P M
Tanggal lahir : 21/05/2017 (17 tahun 1 bulan)
BBS: 33 kg
TB: 143 cm
LL : 17,5 cm
BB/U : 61 %
TB/U : 87 %
TB / BB : 91 %
Imunisasi : Dasar Lengkap
 Riwayat Penyakit Sekarang
3 bulan SMRS
Batuk
Seorang anak datang ke IGD RSUD Tarakan
dengan rujukkan dari RSUK Tanah abang.
Batuk yang tidak membaik selama 3 Bulan
, batuk berdahak warna putih, kental, darah
(-) , sesak (+) sejak 1 bulan SMRS. Asma (-) ,
alergi (-). Sudah berobat ke puskesmas dan
RSUK namun tidak diberikan OAT.
1 bulan SMRS
Demam
Masuk RS
Demam yang hilang timbul selama 1
bulan SMRS. Keluhan ini disertai rasa
menggigil dengan mual (+) namun tidak
muntah (-) dan nyeri perut pada bagian
bawah sejak 2 hari SMRS. BB dirasakan
turun sangat drastis selama 2 bulan
SMRS, dikarenakan sulit makan dan
minum.
 Riwayat keluarga : terdapat kakek yang
menderita TB paru tinggal serumah ,
meninggal 1 tahun yang lalu karena TB
paru.
Riwayat sosial : terdapat tetangga
yang menderita TB paru dan sedang dalam
pengobatan OAT.
Pemeriksaan fisik

Keadaan umum :Tampak sakit berat.

Kesadaran : compos mentis
TD : 117/78 HR : 98 x/mnt RR : 22 x/mnt S :
36.8 SaO2 : 99%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-) , mata cekung
(-)
Mulut : Mukosa bibir kering (+) , sianosis (+)
Telinga : Normotia
Hidung : Normosepta
 Thorax : Simetris, Retraksi sela iga (-)
Pulmo : SN Vesikuler +/+, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
COR : BJ I-II murni reguler, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen : Cembung, supel, nyeri
kuadran bawah
Ektremitas : akral dingin, CRT <2, sianosis
pada kuku tangan dan kaki.
Gejala Klinis
BB Turun atau tidak naik
dalam 2 bulan sebelumnya /
terjadi gagal tumbuh meski
sudah diberikan perbaikan
gizi 1-2 bulan

Demam lama >/= 2minggu

dan/atau berulang tanpa
sebab yang jelas

Gejala Sistemik

Batuk lama >/= 2 minggu,

batuk bersifat non-
remitting

Lesu / malaise / anak kurang

aktif bermain
Skoring
TB
Pemeriksaan LAB

Hematologi Analisa Gas Darah

PH : 7,5
Hb : 8,7
Na/K/Cl : 135/3,4/98
Ht : 28,0 PCO2/PO2/SATO2/HCO
Eritrosit : 4,36 3 : 25,4/149,4/99,6/23,3
BE/BEB/SCB/TCO2 :
Leukosit : 8.768 1,0/2,3/26,5/24,0
Trombosit : 421.300 Glus : 146
SGOT/SGPT : 42/32
Ur/Cr : 12/0,52
Assesment

Suspek TB
Terapi
O2 nasal 2 lpm
Infus RL 1500 cc/ 24 jam
Ceftriaksone 1 gr IV + NaCl 0,9 % 100cc/12 jam
Nebul ventolin 1 gr + NaCl 2 cc / 8 jam
Paracetamol 3 x 1 tab k/p PO
Pindah ke ruang biasa
Rencana mantoux test
X-foto thorax AP/lat dextra
Prognosis

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam