LAPORAN PAGI

06 FEBRUARI 2017
IDENTITAS

Nama : MK
JK : Laki-laki
Umur : 77 tahun
Agama : Kristen Protestan
Masuk IGD : 06 Februari 2017 jam 14.10 wita
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
BAB darah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan buang air besar darah sejak 2 tahun yang
lalu. Darah berwarna merah segar. BAB darah disertai nyeri walaupun konsistensi
kotoran lunak. Nyeri semakin memberat saat pasien mengedan ataupun duduk.
Terkadang pasien juga merasa gatal pada daerah anusnya. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan sesak nafas yang dialami sejak 1 minggu yang lalu. Demam (+). Mual (-),
muntah (-). Pasien juga merasa lemas
RPD :

Keluar daging dari anus sejak belasan tahun yang lalu.

Riwayat pengobatan : pasien rujukan dari RSUD Naibonat
dengan diagnosa anemia berat +hipoalbuminemia dan
mendapat terapi :
02 3 liter permenit, IVFD RL 20 tpm, Inj. Ranitidin 2x1,
Paracetamol 3x1 tab, Antasid 3x1, SF 3x1, Asaam folat 1x1
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

TTV : TD : 130/70 mmHg, N ; 80 X/m, T ; 37,5
Kepala :
Mata: Konjungtiva : Anemis (+/+),
Sklera : Ikterik (-/-)
Refleks cahaya : +/+
Hidung : deformitas (-), udem (-), epistaksis (-)
Telinga : perdarahan (-/-)
Mulut : bibir kering
Leher : pembesaran KGB (-)
 Jantung : S1/2 Tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo :Auskultasi : Vesiculer (+/+) , Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, edema -/+ (pitting)
RT : kulit perineum tampak erosi, anus tampak melebar, terlihat prolaps
mukosa superior, tonus spinchter ani menurun, sulit mengevaluasi mukosa.
 Hb 2,0 g/dLNatrium : 145 mmol/L
RBC 1,42 x 10^6/ul Kalium : 2.8 mmol/L
Ht 8,0 % Klorida : 111 mmol/L
WBC 8,10 x 10^3/ul
Platelet 141 x 10^3/ul
Neutrofile 80,8%
GDS : 110 mg/dL
Ureum : 73,90 mg/dL
Kreatinin : 1,30 mg/dL
DIAGNOSIS

Anemia Berat
Hipokalemi
Hipoalbumin
Hemorroid
TERAPI

Perbaiki KU
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
Transfusi PRC 1 bag/ hari
Anti hemorroid supp 1x1
Aspar K 3x1
Pro hemmoroidektomi
TERIMA KASIH