Laporan Jaga Sabtu, 11/2/12017

dr. Jean E. Pello, Sp.B

Oleh :
DM Irvan
DM Rises

SMF Bedah RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
IDENTITAS

An FL Laki-laki

Bakunase
12 Tahun IGD
11/2/17
KELUHAN UTAMA

Luka di
telapak ibu
jari kaki kiri
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Luka di telapak ibu jari kaki kiri + 1 jam SMRS, dialami setelah terkena
pecahan keramik saat mandi di kolam air nona, disertai keluar darah
yang menyembur, di rumah orang tua mencoba menutup dengan kopi
dan daun papaya namun darah tetap keluar dari luka. Darah yang
keluar dari kejadian-ke RS + 1 gelas air mineral. Pusing (-), benturan di
kepala atau anggota tubuh lain (-)
Riwayat penyakit dahulu

Baru pertama kali dialami

Gangguan pembekuan darah (-)
Riwayat pengobatan
Kopi dan daun papaya yang ditekan pada luka
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37,6 0C
PEMERIKSAAN FISIK
Primary survey:
Airway : clear, patent
Breathing : Spontan, pengembangan dada simetris, tidak ada
retraksi, RR : 24 kali/menit
Circulation : Nadi 104 kali/menit, Tekanan darah 110/70 mmHg,
reguler, kuat angkat, CRT <3 detik, SpO2 98%
Disability : Alert, GCS E4 V5 M6, pupil isokor, diameter 3mm/3mm,
RCL/RCTL +/+, kekuatan motorik 5/5
Eksposure : Ekstermitas: akral hangat, CRT<3 detik, vulnus laceratum
digiti I plantar pedis sinistra + skin loss 4x2 dengan kedalaman + 1,5 cm NVD
dalam batas normal, perdarahan aktif (+), pulsasi arteri (+)
PEMERIKSAAN FISIK secondary survey
Kepala dan Leher
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
3mm/3mm ,refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+),
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
thoraks, paru, jantung,Abdomen: dalam batas normal
Ekstermitas: akral hangat, CRT<3 detik, vulnus laceratum digiti I
plantar pedis sinistra + skin loss 4x2 dengan kedalaman + 1,5 cm NVD
dalam batas normal, perdarahan aktif (+), pulsasi arteri (+)
Laboratorium 11/1/17
Hemoglobin 14,3 g/dL
Eritrosit 5,36x10^6/uL
Hematokrit 39,8%
MCV 74,3 fL
MCH 27,1 pg
MCHC 36,4 g/L
Leukosit 13,63 x 10^3/uL
Eosinofil 21,4 %
Basofil 1.1 %
Neutrofil 38 %
Limfosit 31 %
Monosit 1,5 %
Trombosit 184 x 10^3/uL
DIAGNOSA
Vulnus laceratum digiti I plantar
pedis sinistra + skin loss
Penatalaksanaan
-Hecting + ligase arteri
- Wound toilet dengan surgicell
- IVFD RL 15 tpm
 RENCANA MONITORING
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, keadaan luka
Sekian dan Terima
kasih