Anda di halaman 1dari 11

CEKLIST DOKUMEN MFK

STD DOKUMEN
Daftar peraturan
perundangan terkait
keselamatan fasilitas
Dokumen ijin lift, boiler,
genset, incenerator, ijin RS,
MFK 1 dll
Hasil laporan pemeriksaan
fasilitas oleh Disnaker,
Dinkes, Kemkes
Tindak lanjut dari
rekomendasi laporan.
MFK 2 Regulasi yang memuat
uraian tugas ketua dan
anggota Panitia K3/risk
manj serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
Program MFK RS atau
MFK 3 Program pengawasan
manajemen risiko
fasilitas RS
Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja
MFK Program monitoring
3.1 manajemen risiko
Data hasil pemantauan
program manajemen
risiko
fasilitas/lingkungan
RTL dari hasil
Identifiaksi risiko
Kebijakan/pedoman/panduan
/SPO keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
Monitoring unit independen
MFK untuk menilai kepatuhan
4 terhadap program MFK
SPO identifikasi pengunjung
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan
pada masa pembangunan
dan renovasi
Monitoring kepatuhan unit
independen
Hasil pemeriksaan fasilitas
Tindak lanjut atas hasil
MFK
Regulasi RS tentang
bahan dan limbah
berbahaya serta
penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan,
penyimpanan, distribusi,
paparan B-3)
Identifikasi risiko bahan
dan limbah berbahaya.
Monitoring unit
independen untuk menilai
MFK 5 kepatuhan terhadap
program MFK
Daftar dan lokasi bahan
limbah berbahaya terbaru
di RS
MSDS (MATERIAL SAFETY
DATA SHEET)
Hasil investigasi dari
Identifikasi disaster yang
bisa terjadi di RS
(internal & ekternal)
Disaster plan
Monitoring unit
MFK 6
independen untuk menilai
kepatuhan terhadap
program MFK
Pelatihan kewaspadaam
disaster
MFK Program dissater
6.1. Post test
Sertifikasi

Regulasi tentang
penanggulangan kebakaran
Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
MFK terhadap program MFK
7 Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan
RS
MFK Program Pengamanan
7.1 kebakaran dan evakuasi
MFK Regulasi tentang
7.2 pemeliharaan sistem deteksi
kebakaran dan pemadaman
Daftar sistem deteksi
kebakaran dan alat
pemadaman
Bukti ujicoba dan
Rencana Kerja dan
Anggaran alat medis
Daftar inventaris
peralatan medis
MFK
Bukti pemeliharaan dan
8
kalibrasi alat medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi
petugas pemeliharaan alat
Regulasi tentang
pemeliharaan alat
MFK Bukti pemeliharaan dan
8.1 kalibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan
kalibrasi
MFK Regulasi tentang
8.2 penarikan kembali
produk/peralatan RS
MFK 9 Dokumen (-)
Regulasi tentang
pengadaan sumber
listrik dan air minum
serta sumber
alternatifnya.
MFK Daftar area berisiko
9.1 tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau
air minum
Daftar sumber
alternatif listrik atau
air minum
Daftar sumber
alternatif air minum
Regulasi RS tentang
pemeliharaan sistem
pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem
kunci/sistem utama
MFK
Daftar sistem pendukung,
10
gas medis, ventilasi dan
sistem kunci yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
MFK Pengadaan air bersih
10.1 Pemantauan air bersih
MFK Data hasil pemantauan
10.2 sistem pendukung/utiliti
Rencana Kerja dan Anggaran
Program manajemen fasilitas
MFK dan keselamatan
11 Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
Regulasi RS tentang
MFK pengamanan kebakaran,
11.1 keamanan, bahan berbahaya
dan kedaruratan
Regulasi RS tentang
pengoperasian peralatan
MFK
medis dan sistem utiliti
11.2
Program pelatihan
Sertifikasi
Program pelatihan MFK
MFK
Pre/post test
11.3
Sertifikasi