LAPORAN KASUS

Ny. M usia 52 Tahun dengan Gangguan Somatisasi

Kelompok C

Rumaysha Qonita T. H2A013026

Nur Dian Afidah H2A013028
Effitra Febrina H2A013030
Arrafli Bagas A. H2A013043
I. IDENTITAS

Identitas Penderita
Nama : Ny. M
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Suku : Jawa
Alamat : Semarang
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
II. ANAMNESIS
(Autoanamnesis : 5 April 2017, Jam 09.00 WIB)

Keluhan Utama
Ny. M datang ke poli psikiatri RSUD Tugurejo Semarang
untuk kontrol pengobatan yang telah dilakukan sejak 4 bulan
yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. M datang ke RS untuk kontrol dimana keluhan yang dirasakan
sekarang sudah membaik. Sejak 17 tahun yang lalu pasien merasakan berbagai
macam keluhan seperti, lemas, nyeri perut, vertigo, nyeri dada menjalar ke
punggung, dan sakit jantung. Selain itu, pasien juga mengeluh susah tidur dan
nafsu makan menurun. Keluhan berawal setelah pasien berhenti dari
pekerjaannya sebagai perawat atas permintaan dari suami agar pasien dapat
merawat anaknya yang sedang sakit. Selama 17 tahun pasien sering
memeriksaan diri ke puskesmas, klinik dokter umum, dan rumah sakit tetapi
keluhan tidak kunjung sembuh. Pasien seringkali mengunjungi dokter yang
berbeda untuk mendapatkan hasil yang diinginkan, tetapi tidak ditemukan
kelainan apapun setelah dilakukan berbagai macam pemeriksaan. Pada bulan
Agustus 2016 pasien sempat mendapatkan perawatan di rumah sakit RSUD
Tugurejo Semarang dengan keluhan sakit jantung, badan lemas, nyeri perut,
vertigo, nyeri dada menjalar ke punggung, tetapi setelah melalui pemeriksaan
fisik dan penunjang tidak ditemukan kelainan. Selain itu, pada bulan Desember
2016 pasien datang lagi dengan keluhan yang sama dan dari hasil pemeriksaan
fisik maupun penunjang tetap menunjukkan hasil yang sama hingga akhirnya
pasien dirujuk ke bagian poli pskiatri RSUD Tugurejo Semarang. Setelah itu,
pasien mendapatkan konseling dan terapi dari dokter hingga keluhan semakin
membaik. Pasien kontrol rutin setiap bulannya.
RPD (Riwayat Penyakit Dahulu)
A. Riwayat Psikiatri : baru pertama kali
B. Riwayat Penyakit medis : diakui
C. Riwayat penggunanan NAPZA dan alkohol : disangkal
Kurva Perjalanan Penyakit (GAF)
1 Tahun SMRS :
A. Beberapa gejala ringan dan menetap (70)
B. Fungsi peran sedikit terganggu akibat pasien merasa sakit
C. Fungsi sosial hubungan dengan keluarga, tetangga, teman
baik
D. Fungsi perawatan diri mandi, makan, ibadah baik.
Saat Masuk RS :
A. Gejala sedang (moderate) (60)
B. Fungsi peran terganggu akibat pasien merasa sakit
C. Fungsi sosial hubungan dengan keluarga, tetangga, teman
baik
D. Fungsi perawatan diri mandi, makan, ibadah baik.
Saat Kontrol 6 April 2017 :
A. Gejala sementara dan dapat diatasi (80)
B. Fungsi peran pasien sebagai ibu rumah tangga sudah mengalami
perbaikan
C. Fungsi sosial hubungan dengan keluarga, tetangga, teman baik
D. Fungsi perawatan diri mandi, makan, ibadah baik
90

80 80

70 70

60 60

50

40

30

20

10

0
1 tahun SMRS Saat Masuk RS 06-Apr-17
Riwayat Pramorbid
A. Riwayat prenatal dan perinatal :-
B. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun) :-
C. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun) :-
D. Riwayat masa anak akhir (masa pubertas sampai remaja) : -
E. Riwayat pendidikan :
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai jenjang SMK sebagai
perawat. Selama menjalani pendidikan pasien tidak mengalami
kesulitan maupun masalah.
F. Keagamaan :
Pasien beragama katolik dan ibadahnya cukup baik.
G. Aktivitas sosial :
Pasien aktif dalam kegiatan sosial di dekat rumahnya mapun di
gereja.
H. Situasi hidup sekarang :
Pasien tinggal bersama dengan suaminya dengan kesan ekonomi
cukup
I. Riwayat masa dewasa
1. Riwayat pekerjaan
Pasien sebelumnya bekerja sebagai perawat selama 18 tahun
tetapi pada tahun 2000 pasien dipaksa keluar dari
pekerjaannya oleh suaminya untuk mengurus anaknya yang
sedang sakit. Selama bekerja pasien merasa tidak nyaman
karena sikap salah satu teman kerja yang kurang pantas.
2. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah dan tidak ada masalah serius dalam
pernikahan.
3. Riwayat militer
Pasien tidak pernah terlibat dalam konflik dan peperangan
4. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum
5. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami trauma seksual
J. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami trauma seksual.
K. Riwayat keluarga (genogram)

L. Mimpi, khayalan dan nilai hidup

Pasien ingin dapat memiliki mobil, namun belum tercapai
RPK :
Riwayat gangguan psikiatri pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Kesan ekonomi pasien cukup. Pasien berobat dengan BPJS
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Gambaran umum
a. Penampilan
Pakaian rapi sesuai dengan usia dan serasi, kuku dan rambut bersih.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
1) Tingkah laku : Normoaktif
2) Sikap : Kooperatif
3) Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
4) Kontak psikis : Ada
c. Mood dan Afek
1) Mood : Eutimik
2) Afek : Appropriate
3) Kesesuaian : Sesuai
d. Ekspresi emosi yang lain
1) Pengendalian : Terkendali
2) Stabilitas : Stabil
3) Dalam/dangkal : Dalam
4) Arus emosi : Normal
5) Empati : Sesuai
6) Skala diferensiasi : Normal
e. Pembicaraan
1) Kualitas : Relevan
2) Kuantitas : Cukup
3) Bicara spontan : Baik
4) Sulit mulai bicara / sulit ditarik : Tidak ada
5) Kecepatan/lambat bicara : cukup
f. Gangguan persepsi
1) Halusinasi : Auditorik (-), visual (-), taktil (-), olfaktorik (-), gustatorik (-),
haptik (-), kinestetik (-), autoskopi (-).
2) Ilusi : Auditorik (-), visual (-), taktil (-), olfaktorik (-), gustatorik(-).
g. Pikiran
1) Bentuk pikir : Realistik
2) Arus pikir : Koheren
3) Isi pikir
a) Overvalue : Tidak ada
b) Delusion :delusion of control(-), delusion of influence (-) delusion of
passivity (-), delusion of perception (-)
c) Waham : waham kebesaran (-),waham kejar (-), waham berdosa (-),
waham curiga (-),waham hipokondri (-), thought of echo (-),
thought of insertion (-), thought of withdrawl (-), thought of
broadcasting (-)
d) Obsesi kompulsif : Tidak ada
e) Fobia : Tidak ada
f) Pre Okupasi : Tidak ada
h. Sensorium dan kognitif
1) Kesiagaan dan tingkat kesadaran : Baik
2) Orientasi :Orientasi waktu baik, orientasi tempat
baik, orientasi orang baik, orientasi situasi baik
3) Daya ingat : Daya ingat segera baik, daya ingat jangka
pendek baik, daya ingat jangka panjang baik
4) Konsentrasi dan perhatian : Baik
5) Kemampuan visuo-spasial : Baik
6) Pikiran abstrak : Baik
7) Informasi dan kecerdasan : Baik
i. Pengendalian Impuls : Baik
j. Tilikan : 4 (sadar bahwa penyakitnya
disebabkan hal yang tidak diketahui pasien)
k. Empati : sesuai
l. Intelegensia : baik
m. Pertimbangan : baik
n. Reliabilitas : konsisten