Anda di halaman 1dari 43

PERITONITIS ET CAUSA

APPENDISITIS PERFORASI
Pembimbing:
dr. Muhammad Relly Sofiar, Sp.B

Penyusun:
Kevin Andrew - 406162001

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDDAH


PERIODE 5 JUNE 2017 19 AUG 2017
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Masuk RS : 18 June 2017
Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh lapang perut
Keluhan Tambahan : Kembung, mual, muntah, demam

Riwayat Perjalanan Penyakit:


Pasien datang ke IGD RSUD Ciawi dengan keluhan nyeri pada
seluruh perut sejak 1 hari SMRS. Pada hari senin subuh (1hari
SMRS) pasien mengeluh nyeri ulu hati, nyeri dirasakan terus-
menerus dan bersifat tumpul. 4 jam kemudian, nyeri dirasakan
berpindah ke perut kanan bawah dan terasa memberat, nyeri
dirasakan seperti di tonjok dan menetap. Nyeri tidak menjalar,
memburuk saat bergerak atau terjadi perubahan posisi tubuh
dan membaik saat berbaring terlentang. Sejak sakit pasien
mengeluh perut terasa kembung, mual, dan muntah 2 kali isi
makanan. Demam timbul setelah nyeri perut, 38C. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Pengobatan : Di IGD diberi analgesik
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg


Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Suhu : 38,7 oC
Pemeriksaan Fisik
Leher
Tidak ada tanda-tanda peradangan, letak trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak
terlihat, KGB tidak membesar dan tidak nyeri tekan

Toraks
Inspeksi Bentuk dada bagian depan simetris, tidak ada tanda- tanda
peradangan, tidak ada retraksi interkostal
Palpasi Stem fremitus kanan kiri sama kuat
Perkusi Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicula line sin., tak kuat
angkat
Perkusi Redup
batas atas : ICS II parasternal line sinistra
batas kanan : Midsternal line
batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Regio Abdomen
Inspeksi Datar, Bowel Contour (-), Bowel Movement (-).
Auskultasi BU (+) normal.
Palpasi Nyeri tekan seluruh lapang kuadran (+), Defans muskular (+)
minimal, McBurney (+), Blumberg (+), Rovsing (+), Psoas (+),
Obturator (-).
Perkusi Timpani, Nyeri perkusi (+), Pekak hati (+).
Resume
Telah diperiksa seorang pria berusia 32 tahun dengan keluhan nyeri
pada seluruh perut sejak 1 hari SMRS. Awalnya pasien mengeluh nyeri
ulu hati, nyeri dirasakan terus-menerus dan bersifat tumpul, 4 jam
kemudian nyeri dirasakan berpindah ke perut kanan bawah dan terasa
memberat, nyeri dirasakan seperti di tonjok dan menetap. Nyeri tidak
menjalar, memburuk saat bergerak atau terjadi perubahan posisi tubuh
dan membaik saat berbaring terlentang.. Sejak sakit pasien mengeluh
perut terasa kembung, mual, dan muntah 2 kali isi makanan. Demam
timbul setelah nyeri perut, 38C. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,7 C, Nyeri tekan seluruh


lapang kuadran (+), Defans muskular (+) minimal, McBurney (+),
Blumberg (+), Rovsing (+), Psoas (+), Obturator (+), Nyeri perkusi (+).

Pemeriksaan penunjang: lekosit 22,000/uL


Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Nilai Normal
H2TL
HEMATOLOGI
Hb: 11,5mg/dl
Hemoglobin 15,1 11,7 - 15,5 g/dL
Ht: 35%
Hematokrit 42,0
Trombosit: 234.000/mm3
35 - 47%
Lekosit 22,000
Leukosit: 18.800/mm3
4,000 11,000/uL
Trombosit 232,000 150,000 440,000/uL
Tespendarahan
Masa Kehamilan (-) 130 1 - 6 menit
Masa pembekuan 930 8 - 18 menit
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 163 80 - 120 mg/dL
Ureum 19,6 10,0 50,0 mg/dL
Kreatinin 1,18 0,60 1,30 mg/dL
SGOT 17 0 50 U/L
SGPT 18 0 50 U/L
Diagnosis
Differential Diagnosis:
Peritonitis e/c Appendisitis Perforasi
Appendisitis Akut

Diagnosis Kerja:
Peritonitis e/c Appendisitis Perforasi
Terapi
Laparotomi Appendektomi

IVFD Ringer laktat 20 tpm


Ceftriaxone inj 1 x 2 g
Metronidazole inj 3 x 500mg
Prognosa
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam
TINJAUAN PUSTAKA
APPENDISITIS
DEFINISI

Inflamasi apendiks vermiformis


Kasus akut abdomen yang paling sering
ditemukan
EPIDEMIOLOGI

Pria : 8,6 %

Wanita : 6,7 %

Puncak : dekade ke 2 - 3
ETIOLOGI

Obstruksi
Bakteri
Lumen

Familial Diet
PATOFISIOLOGI

Tekanan intra
Bendungan
Obstruksi lumen
mukus
meningkat

Apendisitis akut
Aliran limfe
lokal nyeri
terhambat
epigastrium
Sekresi Tekanan
mukus terus
berlanjut meningk
at
obstruksi vena, Peradangan
edema bertambah, mengenai peritoneum
dan bakteri akan setempat nyeri
menembus dinding kanan bawah

Apendis
itis
supurati
f akut
infark apendisiti
aliran
dinding s
arteri
apendiks gangreno
terganggu
+ gangren sa

Dinding Apendisitis
pecah perforasi
Manifestasi Klinis
Nyeri di daerah epigastrium / periumbilikal nyeri di kuadran kanan
bawah
Mual
Muntah
Anoreksia
Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas pada / di sekitar titik McBurney
Rigiditas
Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas kontralateral (Rovsings sign)
Nyeri pada ekstensi tungkai kanan (Psoas sign). (+) bila bila apendiks
menempel di M. psoas mayor, pada letak retrosekal retroperitoneal
Nyeri saat rotasi interna M. obturator internus pada posisi paha fleksi
(Obturator sign)
RT : nyeri arah jam 9 12
7 : apendisitis akut
4-6 : observasi 24 jam,
mungkin perlu
Alvarado Score pemeriksaan imaging
<3 : bukan apendisitis
Temuan Skor
Migratory right iliac fossa pain 1
Anorexia 1
Nausea or vomiting 1
Tenderness : right iliac fossa 2
Rebound tenderness right iliac fossa 1
Fever 1
Leukocytosis 2
Shift to the left of neutrophils 1
APPENDICITIS INFLAMMATORY
Temuan Skor
RESPONSE SCORE
Vomiting 1
Pain in the right inferior fossa 1
Rebound tenderness or muscular defense
Light 1 9 12 :
Medium 2 kemungkinan
Strong 3
besar. Eksplorasi
Body temperature 38,5 oC 1
bedah
Polymorphonuclear leukocytes
5 8 : observasi
70 84 % 1
85 % 2 / laparoskopi
WBC count diagnostik
10.000 14.900 sel/ul 1 04:
15.000 sel/ul 2 kemungkinan kecil
CRP concentration
10 49 g/l 1
50 g/l 2
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Leukositosis dengan dominasi PMN, CRP
Urinalisa
Foto polos abdomen
Tidak spesifik dan tidak direkomendasikan kecuali
curiga ada kelainan yang membutuhkan pemeriksaan
foto polos abdomen (seperti perforasi, obstruksi usus
atau batu ureter)
Gambaran udara usus abnormal, fecolith, atau benda
asing
Gambaran fekolith
Soliter, oval, densitas kalsifikasi pada kuadran kanan bawah
Ukurannya dapat mencapai 2 cm
Terkadang dapat berbentuk shell like atau laminated
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Apendikografi
Pemeriksaan apendikografi tidak mempunyai peran diagnosis
dalam kasus apendisitis
Kontra indikasi: peritonitis dan curiga perforasi
Dapat untuk menegakkan diagnosis penyakit lain yang
menyerupai apendisitis
Temuan appendikografi pada apendisitis:
- Non filling apendiks
- Iregularitas nodularitas dari apendiks yang memberikan
gambaran edema mukosa yang disebabkan oleh karena
inflamasi akut
- Efek massa pada sekum serta usus halus yang berdekatan

Gambaran pengisian penuh dengan kontras pada apendiks, apendiks normal


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Barium enema
Dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari
apendisitis pada jaringan sekitarnya, untuk
menyingkirkan diagnosis banding
Sensitivitas dan tingkat akurasi yang tinggi sebagai
metode diagnostik untuk menegakkan diagnosis
apendisitis kronis tampak pelebaran/penebalan
dinding mukosa apendiks, disertai penyempitan lumen
hingga sumbatan usus oleh fekalit
PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG
Murah, cepat, tidak perlu kontras
Dapat dilakukan pada ibu hamil dan anak-anak
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, curiga
adanya abses, menyingkirkan diagnosis banding
seperti kehamilan ektopik, adenitis dan
sebagainya
Sensitivitas sekitar 90%
Tanda appendisitis akut pada sonografi :
- Indentifikasi apendiks
- Struktur tubuler dengan ujung buntu pada titik
nyeri
- Non-kompresibel
- Diameter 6 mm atau lebih
- Tidak adanya peristaltic
- Apendikolith dengan bayangan akustik
- Ekogenesitas tinggi non-kompersibel disekitar
lemak
- Cairan disekitar lesi atau abses
- Edema dan ujung sekum
Gambaran apendisitis PADA USG
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT scan
Pemeriksaan diagnostik paling akurat untuk
menyingkirkan appendisitis
Keakuratan antara 90 % - 98 % dengan sensitifitas 92
% - 97 % dan spesifitas 85 % - 94 %
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari apendisitis.
Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari
apendisitis seperti bila terjadi abses
GAMBARAN CT SCAN APENDISITIS
Sonografi CT scan
Sensitivitas 85% 90 100%

Spesifisitas 92% 95 100%

Penggunaan Evaluasi pasien dengan kecurigaan diagnosis Evaluasi pasien dengan kecurigaan diagnosis
apendisitis apendisitis

Keuntungan Aman Lebih akurat


Relatif lebih murah Lebih baik mengidentifikasi flegmon dan abses
Dapat menyingkirkan penyakit pelvis pada Lebih baik mengindentifikasi apendiks normal
wanita
Lebih baik penggunaanya pada anak-anak

Kerugian Ketergantungan operator Harga lebih mahal


Nyeri Efek radiasi pengion
Penggunaan kontras
DIAGNOSIS BANDING

Adenitis mesenterik akut Usia anak-anak


Didahului infeksi saluran napas
Nyeri difus
Nyeri tekan tidak terlokalisir tajam
Jarang terdapat rigiditas
Dapat ditemukan limfadenopati
generalisata
Divertikulitis / perforasi karsinoma Usia lanjut
sekum
Pelvic Inflammatory Disease (PID) Demam tinggi, keputihan
Mual dan muntah lebih jarang
Nyeri dan nyeri tekan <<
Terdapat nyeri goyang serviks
DIAGNOSIS BANDING
Torsi kista ovarium
Demam (-)
Nyeri mendadak, teraba massa
VT / RT : teraba massa
Endometriosis
KET
Riwayat telat menstruasi, ruptur tuba/abortus : nyeri mendadak,
difus di pelvis, syok
VT : nyeri, penonjolan kavum Douglas
Ruptur folikel de graaf
Gastroenteritis akut
TATALAKSANA

Apendektomi
Secara terbuka / laparoskopi
Bila apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak
dipilih
TATALAKSANA

Antibiotik
- Pada apendisitis gangrenosa atau perforata
- Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk
mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan
- Post operatif, antibiotik diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa
komplikasi apendisitis
- Diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus apendisitis
ruptur atau dengan abses
- Diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis ruptur
dengan peritonitis difus
KOMPLIKASI
Perforasi
Peritonitis
Massa periapendikuler
Prognosis
Apendektomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik
Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus
Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus
apendiks perforasi atau apendiks gangrenosa
Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat
THANK YOU