Jumat, 11 April 2014

IDENTITAS PENDERITA:
Nama : Tn. J
Jenis kelamin : Pria
Umur : 43 th
No CM : C401264
Ruang : Rajawali 3B
Pekerjaan : Pembuat kapal nelayan
Status : BPJS
I.DATA DASAR
I.A. SUBYEKTIF
Anamnesis Autoanamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Lemas
Lemas dirasakan sejak + 1 bulan yang lalu, semakin lama semakin memberat.
Leams ini mebuat pasien kesulitan bekerja. Lemas disertai pusing (+)
berkunang-kunang, demam (-), muntah kadang-kadang, pernah BAB warna
hitam dengan konsistensi keras. Pernah BAB kecil-kecil seperti kotoran
kambing, BB turun (-), keringat malam hari (-), mencret (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-).
Pasien dirujuk oleh RSUD Rembang oleh karena suspek anemia aplastik.
 Kualitas : Lemas mengganggu pekerjaan/aktivitas
Kuantitas : Lemas terus menerus semakin berat
Faktor memperberat :-
Faktor memperingan : -
Gejala penyerta : berkeringat malam hari (-),
penurunan BB (+), nafsu makan menurun (+), sesak
nafas (-), demam (+), nyeri dada (-) ,berdebar debar
(-), terbangun malam hari karena sesak (-),kaki
bengkak (-), mual (-), muntah (-), lemas (-) .BAK &
BAB tak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat transfusi 1 bulan 1-2 kali. Terakhir transfusi tanggal 7
April 2014 6 kantong darah merah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit kanker darah (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pembuat kapal nelayan
Istri seorang ibu rumah tangga
Mempunyai 2 orang anak yang belum mandiri
Pembiayaan dengan BPJS
Kesan : sosial ekonomi kurang
I.B. OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemas, dyspneu (-), orthopneu (-)
Kesadaran : Compos mentis
GCS E4V5M6
Tanda Vital:
T : 150/90 mmhg RR : 20 x/menit
N : 100x/menit,regular, t : 37,0 oC (axiler)
Isi dan tegangan cukup
 Mata : Konjungtiva palpebra pucat + / +
Sklera ikterik - / -
Wajah : Oedema -
Mulut : Bibir sianosis -, pursed lips breathing (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Leher : Deviasi trakea (-)
JVP tidak meningkat
Hipertrofi m.sternocleidomastoideus (-)
 Thorax : simestris saat statis dan dinamis
retraksi intercostal -,retraksi suprasternal -,retraksi supraclavicula -

Pulmo depan :
I : simetris statis dinamis, sela iga melebar (-)
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : redup di basal paru kanan
Au : kanan : SD vesikuler melemah, RBK (-) di SIC V
kiri : SD vesikuler, ST (-)

Pulmo belakang :
I : simetris statis dinamis, sela iga melebar (-)
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : redup di basal paru kanan
Au : Kanan : SD vesikuler melemah, RBK (-) di SIC V
kiri : SD vesikuler, ST (-)
 Cor :
I : ictus cordis SIC V LMCS
Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Pe :
Batas atas : SIC II, Linea Para Sternalis sinistra
Batas kanan : LPS desktra
Batas kiri : SIC V 2cm medial LMCS
Au : BJ I-II murni , bising (+) sistolik, gallop (-)
Abdomen
I : Datar , venektasi -
Au : BU (+) N
Pe : Tympani, PS + N, PA -, area troube timpani
Pa : Supel, Hepar dan lien tidak teraba
 Extremitas SUPor INFor
Oedema -/- -/ -
Akral dingin -/- -/-
Pucat -/- -/-
Clubbing finger (-)
Kaki seperti jerami (-)
Sianosis
Hasil Lab RSUD Rembang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 4,1 gr% 12 - 15

Hematokrit 13,7 % 40-54

Eritrosit 2,0 jt/mmk 4,5-6,5

MCH 17,8 Pg 27-32

MCV 60 fL 76-96

MCHC 29,5 g/dL 29-36

Trombosit 575 ribu / mmk 150-400

II. DAFTAR ABNORMALITAS
Lemas
Pusing berkunang-kunang
Konjungtiva pucat
BAB Hitam
Riwayat transfusi
Bising (+) sistolik
Hb 4,1
IV. DAFTAR MASALAH AKTIF
1. Lemas
2. Bising Jantung
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Lemas
Assesement : Anemia
Rencana Awal
Dx : Pro Bone Marrow Punction,
EKG, Retikulosit, apus darah tepi, lab darah rutin,
diff. count
Rx : Diet cair lunak
Infus RL 30 tpm
Mx : KU TV, Kontrol Perdarahan
Ex : Hindari faktor pencetus