HIPERBILIRUBINEMIA PADA

NEONATUS

Efbri Chauresia Dalitan

Latar Belakang
>85% bayi cukup bulan yang kembali dirawat
dalam minggu pertama kehidupan disebabkan
oleh hiperbilirubinemia.
Angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi
cukup bulan dan pada 80% pada bayi kurang
bulan
Ikterus pada sebagian penderita dapat berbentuk
fisiologik & sebagian lagi mungkin bersifat
patologik gangguan yang menetap kematian
Defenisi
Hiperbilirubinemia pada neonatus atau
neonatal jaundice peningkatan kadar plasma
bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari kadar
yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau
lebih dari persentil 90.1
Gambar-1. Normogram penentuan resiko hiperbilirubinemia pada
bayi sehat usia 36 minggu atau lebih dengan berat badan 2000
gram atau lebih atau usia kehamilan 35 minggu atau lebih dan
berat badan 2500 gram atau lebih berdasarkan jam observasi
kadar bilirubin serum.
 Ikterus Neonatorum keadaan klinis pada bayi
yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit
dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak
terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis
akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila
kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL.
 Ikterus pada neonatus dibagi menjadi dua, yaitu1
:
Ikterus fisiologis
Ikterus non fisiologis
Ikterus Fisiologis
Timbul setelah 24 jam pertama dan berlangsung kurang
lebih 7-14 hari
Bilirubin indirek <10 mg/dL pada neonatus cukup bulan
dan <12,5 mg/dL pada neonatus kurang bulan
Bilirubin direk <2 mg/dL
Kenaikan bilirubin <5 mg/dL dalam 24 jam
Tidak ditemukan gejala dan tanda patologis
Umumnya disebabkan karena tingginya kadar eritrosit
neonatus, usia eritrosit neonatus yang relatif lebih
pendek dan defesiensi enzim glukoronil transferase
akibat belum sempurnanya fungsi hati.
Ikterus Non Fisiologis
Terjadi pada 24 jam pertama kehidupan
Peningkatan bilirubin total serum >0,5 mg/dL/jam
Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang
memerlukan fototerapi
Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada
setiap bayi (muntah, letargi, malas menetek, penurunan
berat badan yang cepat, apnea, takipnea, atau suhu yang
tidak stabil)
Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan
atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan.
 Contd..
Bilirubin total serum >17 mg/dL pada neonatus yang mendapat ASI
Bilirubin direk >2 mg/dL
Konsentrasi bilirubin total serum 10 mg/dL pada NKB dan 12,5 mg/dL
pada NCB
Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompabilitas darah, defesiensi
G6PD, atau sepsis)
Ikterus disertai oleh:
Berat lahir <2000 gram
Masa gestasi <36 minggu
Asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonatus (SGNN)
Infeksi
Trauma lahir pada kepala
Hipoglikemia, hiperkarbia
Hiperosmolaritas darah
Ikterus klinis yang menetap setelah neonatus berusia >8 hari (pada
neonatus cukup bulan) atau >14 hari (pada neonatus kurang bulan).
Epidemiologi
60% pada neonatus cukup bulan dan 80%
pada neonatus kurang bulan.
Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan
Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional
Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003,
menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru
lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin diatas 5
mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin diatas
13 mg/dL.
Metabolisme Bilirubin5
Pembagian metabolisme bilirubin berlangsung
dalam 3 fase, yaitu :
fase prahepatik
fase intrahepatik
fase pascahepatik.
Gambar-2. Metabolisme bilirubin normal. CB, bilirubin
terkonjugasi; UCB, bilirubin tak terkonjugasi
Karakteristik bilirubin
Bilirubin tak terkonjugasi Bilirubin terkonjugasi

Bilirubin indirek Bilirubin direk

Larut dalam lemak (bentuk Tidak larut dalam lemak

bebas)

Tidak larut dalam air Larut dalam air

Berikatan dengan albumin

sebagai transpor

Bersifat toksik terhadap otak Tidak bersifat toksik

Patofisiologi6
Ada 4 mekanisme umum yang menyebabkan
hiperbilirubinemia dan ikterik
Pembentukan bilirubin yang berlebihan
Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi
eritrosit merupakan penyebab tersering dari
pembentukan bilirubin yang berlebihan
Gangguan ambilan bilirubin
Terjadi gangguan pengikatan bilirubin oleh sel hati
 Contd..
Gangguan konjugasi bilirubin
imaturitas enzim glukoronil transferase
Kerusakan ekskresi bilirubin direk
disebabkan oleh faktor fungsional maupun
obstruktif
Etiologi
Penyebab dari Hiperbilirubinemia
Terkonjugasi3,7 :
Hepatitis (hepatitis neonatal idiopatik, hepatitis B,
hepatitis C)
Sepsis
Kelainan metabolik hati
Kerusakan hati karena nutrisi parenteral total
Obstruksi mekanik
 Contd..
Penyebab dari Hiperbilirubinemia tidak
Terkonjugasi3,7 :
Pembentukan bilirubin yang berlebihan
Gangguan ambilan bilirubin
Gangguan konjugasi bilirubin
Kerusakan ekskresi bilirubin terkonjugasi
Penyebab Hiperbilirubinemia
neonatus yang tersering..
Brest-Milk Defesiensi G-6PD
Jaundice Defesiensi piruvat
Breast-Feeding kinase
Jaundice Hemoglobinopati
ABO inkompabilitas Sumber
Rh inkompabilitas ekstravaskular
Sferositosis Hipotiroid
Gejala dan Tanda klinis10
Ikterus umumnya terlihat pada daerah wajah,
abdomen dan tungkai.
Tekanan pada dermis (dermis pressure) dapat
menunjukkan progresi anatomik dari ikterus
(wajah 5 mg/dL; mid-abdomen 15 mg/dL;
telapak kaki 20 mg/dL), tetapi pemeriksaan
klinis tidak dapat bergantung pada perkiraan ini.
 Contd..
Pada kulit :
Ikterus karena deposisi bilirubin indirek
menunjukkan pewarnaan kuning terang atau
oranye pada kulit.
Ikterus yang dikarenakan adanya proses obstuktif
(bilirubin direk) pewarnaan kehijauan atau
kuning kecoklatan.
Diagnosis10
Diagnosis neonatal hiperbilirubinemia dapat
ditegakkan berdasarkan :
anamnesis,
pemeriksaan fisik
pemeriksaan laboratorium.
 Contd..
1. Anamnesis
Riwayat kelahiran sebelumnya dengan ikterus
Golongan darah ibu dan ayah
Riwayat ikterus hemolisis, defesiensi glucose-6-
phosphate-dehydrogenase (G6PD), atau
inkompabilitas faktor Rhesus atau golongan darah
ABO pada kelahiran sebelumnya.
Riwayat anemia, pembesaran hati atau limpa pada
keluarga
 Contd..
2. Pemeriksaan fisik
Bayi tampak berwarna kuning.
Berdasarkan Kramer, maka ikterus dibagi mjadi :
ZONA DAERAH IKTERUS Perkiraan kadar
bilirubin

1 Kepala dan leher 5 mg/dL

2 Leher s/d umbilikus 9 mg/dL
3 Umbilikus s/d paha 11,4 mg/dL
4 Lengan dan tungkai 12,4 mg/dL
5 Tangan dan kaki 16 mg/dL
Gambar-3. Penilaian ikterus berdasarkan kramer
 Contd..
3. Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan bilirubin serum (bilirubin total, bil
direk, bil indirek)
Transcutaneous bilirubinometry
(alat yang menggabungkan algoritma optikal.
Tidak dapat digunakan untuk memantau
perkembangan hasil fototerapi)
Pemeriksaan Pencitraan12
Ultrasonografi
Radionuclide scanning
 Contd..
Pemeriksaan lain yang disarankan 11,12 :
Pemeriksaan golongan darah dan Rhesus pada ibu dan bayi
Direct abtiglobulin test pada bayi (direct Coombs test)
Hemoglobin dan hematokrit
Pengukuran end-tidal carbon monoxide (CO) dalam nafas
Morfologi darah tepi
Hitung retikulosit
Bilirubin direk
Fungsi hati
SGOT & SGPT meningkat pada penyakit hepatoseluler
Alkalin fosfatase & kadar gamma-glutamyltransferase (GGT)
meningkat pada penyakit cholestasis
Rasio GGT : SGPT >1 sugestif kuat menandakan adanya obstruksi
bilier tapi tidak membedakan antara cholestasis intra dan
ekstrahepatik.
 Contd..
Tes infeksi virus dan atau parasit: tes ini untuk bayi-
bayi dengan hepatosplenomegali, petechiae,
trombositopenia, atau bukti-bukti lain yang
menandakan penyakit hepatoseluler.
Analisa Gas Darah: resiko toksisitas bilirubin
meningkat dalam keadaan asidosis, sebagian pada
asidosis respiratorik.
Tes fungsi thyroid
Penatalaksanaan
Ikterus Fisiologis 12
Bayi sehat, tanpa faktor resiko tidak diterapi. Pada
bayi sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada
kadar bilirubin yang tinggi kemungkinan untuk terjadi
kernikterus sangat kecil.
Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat
dilakukan beberapa cara berikut:
Minum ASI dini dan sering
Terapi sinar
Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan
pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila
tampak kuning).
 Contd..
Ikterus Patologis
Terapi sinar
Transfusi Tukar (Exchange Transfusion)
Gamma globulin
Protoporphyrin
Clofibrate
Terapi sinar12
Menggunakan energi cahaya untuk mengubah
struktur bilirubin menjadi molekul isomer
secara fotoisomerisasi (dari UCB 14Z,15Z
menjadi UCB 4Z,15 E) yang reversibel maupun
isomerisasi struktural menjadi lumirubin yang
tidak reversibel sehingga dapat diekskresikan.
 Contd..
Fraksi/pigmen bilirubin mengalami reaksi
fotokimiawi menghasilkan :
stereoisomer kuning dari bilirubin
derivat yang kurang berwarna dan berat molekul
yang rendah.
Produk ini kurang lipofilik daripada bilirubin
dan tidak menyerupai bilirubin, yang dapat
diekskresikan di kandung empedu atau urin
tanpa konjugasi.
Gambar-4. Mekanisme fototerapi dalam menurunkan
jumlah bilirubin dalam darah.
 Contd..
Terdapat beberapa faktor yang menjadi pertimbangan
dalam menggunakan fototerapi 13 :
Serum bilirubin total
Usia gestasi
Umur neonatus dalam beberapa jam sejak kelahiran
Adanya / tidak adanya faktor resiko, termasuk penyakit
hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi,
instabilitas suhu, sepsis, asidosis, dan hipoalbuminemia
 Contd..
Indikasi terapi sinar pada bayi kurang bulan 11
Berat Badan (gr) Kadar Bilirubin (mg/dL)

<1000 Fototerapi dimulai dalam

usia 24 jam pertama

1000 1500 79

1500 2000 10 12

2000 - 2500 13 15
Gambar-5. Indikasi fototerapi pada neonatus umur 35
37 minggu
Gambar-6. Indikasi fototerapi pada neonatus umur
38 minggu
Transfusi Tukar (Exchange
Transfusion)
Dilakukan apabila fototerapi dengan intensif
telah gagal dalam menurunkan kadar bilirubin
Jika resiko munculnya kernikterus melebihi
resiko yang muncul karena prosedur
Bayi sudah menunjukkan tanda-tanda
kernikterus
Komplikasi transfusi tukar termasuk berat :
asidosis, kelainan elektrolit, hipoglikemia,
trombositopenia, kelebihan volume, aritmia,
NEC, infeksi, graft vs host disease, dan
kematian.5
 Contd..
Kadar bilirubin yang mendekati kadar kritikal
untuk terjadinya kernikterus
indikasi dilakukannya transfusi tukar yang
boleh dilakukan pada hari pertama dan hari
kedua awal kehidupan ketika kenaikan dapat
diantisipasi.
Transfusi tukar sebaiknya tidak dilakukan pada
hari ke-4 pada bayi cukup bulan dan pada hari
ke-7 untuk bayi prematur karena mekanisme
konjugasi bilirubin pada anak sudah mulai
efektif.4,7,8
Gamma globulin11
Inkompatibilitas ABO menjadi penyebab yang
paling sering hiperbilirubinemia neonatus.
Penelitian baru-baru ini mengatakan bahwa
terapi IVIG (immunoglobulin iv) efektif
mengatasi hiperbilirubinemia pada banyak kasus
anemia hemolitik dengan pemeriksaan coombs
positif melalui :
memblokade reseptor Fc dalam sistem RES
mempercepat katabolisme IgG dengan mengurangi
autoantibody patogenik yang beredar.
Protoporphyrin12
Pada kasus hiperbilirubinemia yang disebabkan
oleh peningkatan produksi, metalloporphyrin
dapat membantu mencegah akumulasi bilirubin.
Cara kerjanya dengan menghambat aktivitas
dari enzim oksigenasi heme secara kompetitif,
mengurangi enzim dari katabolisme heme.
Clofibrate12
Mengekresikan bilirubin melalui stimulasi
konjugasi hati
Pada suatu studi, clofibrate ini dapat
menyebabkan peningkatan pembersihan
bilirubin hepatic sebanyak 100 % dalam waktu 6
jam, mengurangi hiperbilirubinemia secara
signifikan dalam 16 jam, menurunkan intensitas
dan durasi jaundice, dan menurunkan
kebutuhan fototerapi.
Pemantauan14
Bilirubin pada kulit dapat menghilang dengan cepat
dengan terapi sinar. Warna kulit tidak dapat digunakan
sebagai petunjuk untuk menentukan kadar bilirubin
serum selama bayi mendapat terapi dan selama 24 jam
setelah dihentikan.
Pulangkan bayi bila terapi sinar sudah tidak diperlukan
dan bayi minum dengan baik atau bila sudah tidak
ditemukan masalah yang membutuhkan perawatan
dirumah sakit.
Ajari ibu untuk menilai ikterus dan beri nasehat pada
ibu untuk kembali bila terjadi ikterus lagi.
Tumbuh kembang
Pasca perawatan hiperbilirubinemia bayi perlu
pemantauan tumbuh kembang dengan penilaian
periodik, bila diperlukan konsultasi ke sub
bagian neurologi anak dan sub bagian tumbuh
kembang.
Prognosis12
Berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek
telah melalui sawar darah otak kernikterus.
Gejala kernikterus :
Pada masa neonatus (gejalanya ringan) :
memperlihatkan gangguan imun, letargi, dan
hipotonia.
Pada stasium lanjut : atetosis disertai gangguan
pendengaran dan retardasi mental di kemudian
hari.
TERIMA KASIH