Anda di halaman 1dari 21

William Horas

Nama : Tn M. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : Universitas
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jln. Wijaya Kusuma
No.3
Tanggal masuk RS : 5 Juni 2010
Keluhan Utama:
Badan sebelah kiri tarasa sangat lemas sejak 1 hari
SMRS

Keluhan Tambahan:
Bicara pelo
Pasien datang dengan keluhan badan sebelah kiri
lemas dan sulit untuk digerakkan sejak 1 hari
SMRS. Keluarga pasien mengatakan bahwa
kejadian ini terjadi secara tiba tiba saat pasien
selesai shalat jumat. Sebelum shalat, pasien
tidak mengelukan gangguan apapun, dan
sebelumnya dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya. Setelah shalat, pasien tiba-tiba merasa
tidak bisa berjalan dan terasa mau jatuh. Pasien
tidak sempat jatuh karena ditolong oleh
keluarganya. Pasien coba untuk didudukan di
kursi dan sejak saat itu pasien mulai merasa
tungai dan kaki kiri lemas dan tidak dapat
digerakkan. Ia juga merasa kaki kirinya terasa
baal.
Kurang lebih 20 menit kemudian, pasien mengaku
lengan kiri mulai tidak bisa digerakkan. Awalnya
masih bisa digerakkan namun lama-lama makin
tidak bisa digerakan. Lengan kiri juga mulai terasa
baal amun tidak diawali kesemutan terlebih dahulu.
Bersamaan itu pula bicara pasien menjadi pelo dan
mulut mencong ke sebelah kiri. Saat itu pasien
menyangkal kalau wajah kiri menjadi baal dan sulit
menutup mata. Sejak serangan pasien mengaku
tidak pernah merasakan sakit kepala berat maupun
muntah. Keterangan keluarga juga menyebutkan
pasien tidak pernah mengalami penurunan
kesadaran atau pingsan. OS dibawa ke IGD RSF 4
jam setelah serangan, sepanjang di IGD pasien tidak
pernah mengalami penurunan kesadaran, sakit
kepala berat maupun muntah-muntah.
Keluarga pasien mengaki bahwa pasien telah didiagnosis
mengidap DM dan hipertensi sejak 15 tahun lalu. Sejak
saat itu pasien berobat teratur danminum obat secara
rutin. Obat yang digunakan untuk hipertensinya ialah
amlodipin dan captopril sedangakan obat DM yang
digunaka ialah metformin dan insulin.
Pasien menyangkal pernah mengalami gejala yang sama
sebelumnya namun mengakui bahwa 4 bulan lalu pernah
merasakan badannya lemas dan kesemutan hanya pada
bagian sebelah kiri. Namun menurut pasien, lemasnya
tidak seberat saat ini. Saat itu serangan berlangsung
selama sekitar 30 menit kemudian kembali dapat
digerakkan. Sejak saat itu tidak pernah lagi dirasakan
serangan yang sama hingga saat ini. Menurut pasien dan
keluarganya, ia tidak menderita penyakit jantung, keluhan
nyeri dada, jantung berdebar-debar, serta sesak napas
pada posisi tidur terlentang sebelumnya. Riwayat minum
obat-obatan lain selain diatas, disangkal pasien.
Pasientelah berhenti merokok sejak 5 tahun
setalah sebelumnya aktif selama 20 tahun.
Riwayat minum alkohol disangkal.
Dilakukan pada tanggal 5 Juni 2010

Keadaan Umum / Ksadaran: Tampak Sakit


Sedang/ CM ( GCS E4M6V5 = 15)

Tanda Tanda Vital (TTV) Tgl 5 Juni 2010


Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : afebris (36,8 C)
Pernafasan : 20x/menit
Kepala: dbn
Leher: dbn
Thoraks:
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri
Perkusi:
Batas jantung kanan: linea sternalis dextra
Batas jantung kiri: ICS V, linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung: ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi:
BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru:
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fokal fremitus sama pada kedua hemithoraks
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani pada seluruh lapangan
abdomen
Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung : bentuk normal tidak ada kelainan

Ekstremitas
Inspeksi: oedem (-), cyanosis (-)
Palpasi: akral hangat (+)
Ekstremitas Atas : akral hangat +/+, oedem (-), sianosis (-)
Ekstremitas Bawah : akral hangat +/+, oedem (-), sianosis (-)

Genitalia: tidak dilakukan pemeriksaan


Rangsang Selaput Otak
Kanan
Kiri
Kaku Kuduk : (-)
Laseque : >70
>70
Kernig : > 135
> 135
Brudzinski I : (-)
(-)
Brudzinski II : (-)
(-)

Saraf-saraf Kranialis
N. I : baik
N. II
Kanan
Kiri
Acies Visus : tvd
tvd
Campus Visus : baik baik

Melihat Warna : tvd tvd

Funduskopi : tidak dilakukan


N. III, IV, VI
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata : ortoforia ortoforia
Pergerakan Bola Mata
Nasal : (+) (+)

Temporal: (+) (+)


Nasal Atas : (+) (+)

Temporal Atas : (+) (+)

Temporal Bawah : (+) (+)

Eksopthalmus : (-) (-)


Nistagmus : (-) (-)
Pupil
Bentuk : bulat, 3 mm bulat, 3 mm
Refleks Cahaya Langsung: (+) (+)

Refleks Cahaya Konsensual: (+) (+)

Akomodasi : baik baik


Konvergensi : baik baik
N. V
Kanan Kiri
Cabang Motorik : baik baik
Cabang Sensorik
Ophtalmik : baik baik
Maxilla : baik baik
Mandibularis : baik baik

N.VII
Kanan Kiri
Motorik Orbitofrontal : baik baik
Motorik Orbicularis : baik kesan parese
Pengecap lidah : tvd tvd

N.VIII
Kanan Kiri
Vestibular :
Vertigo : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Cochlear
Tuli konduktif : (-) (-)

Tuli perseptif : (-) (-)


N.IX, X
Motorik : tidak ada arcus faring yang tertinggal saat
pergerakan, uvula ditengah
Sensorik : tvd

N.XI
Kanan Kiri
Mengangkat bahu : baik
baik
Menoleh : baik
baik

N.XII
Pergerakan Lidah : deviasi ke kiri
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)
Sistem Motorik
Ekstrimitas Atas Proksimal Distal 5555 1111
Ekstrimitas Bawah Proksimal Distal 5555 2222

Gerakan Involunter
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Tics : (-)

Trofik : eutrofik
Tonus : normotonus

Sistem Sensorik
Kanan Kiri
Proprioseptif : baik hipestesi
Eksteroseptif : baik hipestesi
Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Ataxia : tvd
Tes Rhomberg : tvd
Disdiadokinesa : tvd
Jari-Jari : tvd
Jari-Hidung : tvd
Tumit-Lutut : tvd
Rebound Phenomenon : tvd

Fungsi Luhur

Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)

Fungsi Otonom
Miksi : terpasang DC
Defekasi : baik
Sekresi Keringat : baik
Ereksi : tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks-refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Kornea : (+) (+)

Berbangkis : (+) (+)

Pharing : (+) (+)

Bisep : +2 +1
Trisep : +2 +1
Dinding Perut : (+) (+)

Otot Perut : (+) (+)

Lutut : +2 +1
Tumit : +2 +1
Cremaster : tidak dilakukan
Sfingter Ani : tidak dilakukan
Refleks-refleks Patologis
Kanan Kiri
Hoffman Trommer : (-) (-)

Babinsky : (-) (+)

Chaddock : (-) (+)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Klonus Lutut : (-) (-)

Klonus Tumit : (-) (-)

Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Tanda regresi : (-)
Demensia : (-)
Diagnosis klinis :
Parese N VII sinistra sentral,
Parese NXII sinistra sentral,
Hemiparesis sinistra,
Hipertensi grade II,
Kesan kardiomegali

Diagnosis etiologi :
Stoke iskemik e.c trombosis

Diagnosis topis :
Korteks
Elevasikepala 30 derajad
IVFD Asering 500 cc + Reotal 15 cc/12 jam
Ascardia 1 x 80 mg
Brain Act 2 x 500 mg
Simvastatin 1 x 10 mg po
Asam Folat 2 x 1 tab
Neurotam drip 12 gram dalam 12 jam.
Anjuran Brain CT-Scan dan thoraks foto AP
tegak
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam