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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ODONTOLOGIA

PATOLOGIA II

TRASTORNOS EPITELIALES

INTEGRANTES : DOCENTE:
Dr. Victor Crespo
Mishell Anrango Ximena Lema
Anita Barona Lesly Riofrio
SEMESTRE:
Jenny Banda Grace Villacis
Cuarto B
Leopoldo Caguana Vernica Zambrano
LESIONES EPITELIALES
BENIGNAS
PAPILOMA PLANO

Comnmente papiloma
Algunos investigadores
Papiloma plano sostienen que los
papilomas
Proliferacin epitelial benigna
CLINICA Suele medir menos de
1cm de dimetro
SESIL o pediculado ,
Es una lesin
BLANCO queratinizado
papilar exoftica Puede ser:
ROSADO no
Papiloma queratinizado
plano
La mayora son
solitarias
El paladar blando, la
vula, superficies
Se presentan en:
ventral y dorsal de la
lengua, enca , mucosa
TRATAMIENTO

Consiste
en la

Que la Extirpacin
rodea quirrgica

y una
pequea Sencilla de
rea de T. la lesin
C.
QUERATOACANTOMA
La piel expuesta En cara de
Es una neoplasia
Se presenta en: ala sol pacientes de 50
epitelial benigna
especialmente o mas aos
QUERATOACANTOMA
La mayora de lesiones pilosas aparece en piel como son:

Mejilla

Nariz

Parpados

Orejas

Y Labio inferior
CLINICA

Se desarrollan con A lo largo de 1 a 2


rapidez meses

Queratoacantoma De ndulos en forma


de botn
Se presentan en
forma
Limitado en un tapn
central de queratina
Histopatologa

Su rpido
crecimiento y sugiere en CARCINOMA
Que se trata de
su aspecto conjunto EPIDERMOIDE
histolgico
TRATAMIENTO

Se trata mediante
ciruga

Las mayora de las Antes que alcance su


lesiones tamao mximo

De 2 a 2,5cm
Queratoacantoma

Suelen dejar una


cicatriz deprimida
La lesiones no
tratadas
Lo que es perjudicial
en lo esttico
LESIONES PIGMENTADAS
BENIGNAS
Estas se observa
Y su pigmentacin se
una gran
debe
Lesiones cantidad
Estas lesiones
pigmentadas
son benignas
benignas
A la proporcin
En la cavidad oral
excesiva de melanina
Se produce en los Ocupando
melanocitos normalmente PIEL y MUCOSA

Melanina Presente en piel y


mucosa Marrn, Gris, Negro
La cantidad y
distribucin de M. y Azul oscuro.
El color oscilara
entre matices como
Diferencias entra la coloracin
pigmentada

Color Marrn Color Negro Color Azul


Las lesiones se caracteriza Las lesiones se caracteriza Las lesiones se
porque la melanina esta porque incluyen melanina caracterizan porque
confinada a clulas basales en la queratina y clulas presentan melanina en el
espinosas tejido conjuntivo
MANCHAS MELANICAS

Por el aumento de
produccin de grnulos de
melanina
Son de color Causadas
marrn
Y no por el numero de
Manchas melanocitos
mecnicas

Se presentan en Labios y
maculas como: Mucosas orales
MANCHAS MELANICAS
Divisin

Lesin intra oral En forma de EFILES


Lesin del labio VERDADERAS ( pecas)
CLINICA

Pequea plana de Marrn parduzco y


color negro

En el borde del
Se encuentra bermelln del labio
Es una lesin inferior
asintomtica
Mancha
melanica labial Aparecen en
Suelen ser solitarias y
pacientes de
a veces mltiples
cualquier edad

Se presentan cerca de
La mayora miden
la lnea media del
5mm de dimetro
labio
CLINICA

Tiene una similitud con las Excepto en la presentacin


M.M.L. de la cavidad oral

Son menores de 1cm de


Mancha melanica oral
dimetro

Enca,
Se presentan sobre la Mucosa Yugal, y
Paladar blando
CLINICA

Se caracteriza Son lesiones


Tiene un color marrn
por la solitarias y
mltiples
oscuro y negro
proliferacin de
melanocitos
Melanoacanto Su tamao oscila 5mm y mas de 2cm de
mas orales entre: dimetro

En la mucosa yugal y
Se presentan en
paladar
TRATAMIENTO
Por la que una
simple exploracin
clnica
Algunas se
desarrollan con No es suficiente para
rapidez conseguir un
Surgen lentamente a
lo largo del tiempo Diagnostico preciso
Muchas
manchas
melnicas
Deben ser extirpados

Para establecer su
Las que aparecen en verdadero
un periodo corto diagnostico

Y excluir la
posibilidad de
melanoma
MELANOSIS DEL FUMADOR
Melanosis del
fumador

Fumar cigarrillos y
pipa

Causa una El aumento de La melanosis en En mujeres


pigmentacin pigmentacin fumadores fumadoras

Esta relacionada Y consumidoras de


Es difcil de
De la mucosa oral con el humo del anticonceptivos
detectar
tabaco orales

Que estimula el Ya que pueden Presentan una P.


Parduzca y de
aumento de presentar una P. mas intensa de las
forma irregular
melanina Fisiolgica mucosas
CLINICA

En la parte anterior de
la enca vestibular
Suele ser mas visible
Anterior de ambas
arcadas

La melanosis del Mucosa yugal, Suelo de


Otras localizaciones son
fumador la boca, Paladar blando

Se los considera con


mayor atencin
Las que aparece en el
P.B. Tabaquismo
Porque se asocia con , Efisema y
enfermedades carcinoma
broncgeno
TRATAMIENTO
Esto conducir a la
desaparicin
Es dejar de fumar
De la pigmentacin en
pocos meses
El tratamiento mas
eficaz de la M.F. Despus de la
abstinencia del tabaco

Si la pigmentacin Es aconsejable una


persiste biopsia

Para valorar la lesin


TU PARTE ANITA
ACANTOSIS NIGRICANS

Lesiones cutneas

Zona arrugada y papilomatosa,


hiperqueratinizada e
hiperpigmentada
Benigno, puede
heredarse y es
Maligno, aparece en
visible en la infancia
personas mayores a 40
aos

Presenta color marrn.


HISTOPATOLOGIA

Un examen histolgico muestra


hiperqueratosis papilomatosis y
alcantosis ligera.

Presenta hiperpigmentacin
mnima, despreciable o ausente.

Diagnostico histopatolgico, edad


de comienzo, tasa de progresin de
lesiones
Excluyendo
Placa blanca
lesiones que
LEUCOPLASIA situada sobre la
producen una
mucosa oral
pseudomembrana
Placas planas,
lisas y algo
translucidas

Placas
elevadas,
gruesas,
firmes con
superficies
rugosas y
fisuras.
LOCALIZACIONES INTRAORALES

Mucosa yugal Suelo de la boca Bordes lengua

Rebordes alveolares Comisura labial


FACTORES ETIOLGICOS

Infecciones
Consumo por Trastornos
del tabaco Cndida genticos
albicans

Irritacin Infeccin
Pacientes
prtesis liquen
con VIH
ajustada plano
HISTOPATOLOGIA

Hiperorquera
Aumento del tosis
espesor del Acta como una
Hiperparaquer barrera ptima
estrato corneo atosis para ocultar la
coloracin rojiza
de los vasos
sanguneos

Aumento del
espesor del Acantosis
estrato espinoso
DIAGNSTICO
Biopsia de la lesin y evaluacin
histopatolgica. TRATAMIENTO
Biopsia escisional

Lesin pequea Total


Benigna
eliminacin
Biopsia incisional posibles factores
Lesin grade Parcial

Maligna -
Lesin multifocal extirpacin
ACANTOSIS
-Hiperplasia
Engrosamiento benigna
excesivo del estrato
espinoso del epitelio - Aumento de
plano espesor del
estrato celular

-A la prtesis mal
La acantosis ajustada
desarrolla
-Fumar, mascar
una respuesta
tabaco
irritante
crnica como: -Infecciones:
candidiasis
Son ndulos
Se presenta pequeos que
Se presenta en:
como un se encuentran
pacientes
ESTOMATITIS cambio blanco alrededor de
fumadores
NICTICA difuso del los orificios de
crnicos de
paladar y de la los conductos
pipa
casa yugal salivales
menores.
El paladar se torna ms
Las lesiones pueden blando de lo normal y spera
presentarse en mucosa presenta mltiples
Fisurada
yugal o a un lado de la ppulas pequeas con
boca. centros rojos en el Arrugada
paladar duro.
La biopsia de una de las ppulas revela un
conducto en la glandula salival dilatado
que presenta metaplasia hiperqueratosis y
acantosis del epitelio adyacente.
Tratamiento

El grado de tabaquismo
aumenta el riesgo de
aparicin de carcinoma
epidermoide en la regin
del itsmo de las fauces y
retromolar de la boca.

Este se disuelve cuando


cesa el consumo del
tabaco.
LEUCOPLASIA VERRUCOSA
PROLIFERATIVA
Se describe como un rea
de leucoplasia difusa con Se presenta en pacientes
un color blanquecino y con ancianos.
textura verrugosa.

Es lento
Progresin
irremediable
hacia un
carcinoma
Algunos casos
Cambios asociados a
desarrollan reas
Histopatologa la hiperplasia
focales de carcinoma
epitelial.
epidermoide.
Tratamiento

En su inicio cuando la lesin es


pequea se puede realizar:
incisin quirrgica.

Se puede realizar mediante


una moderna precisin del uso
laser, es til para detener el
avance del proceso patolgico,
preservando al mismo tiempo
estructuras anatmicas vitales.
ATROFIA EPITELIAL
Reduccin del espesor Se observa en el labio inferior de
normal del epitelial pacientes con queilitis actnica solar
FIBROSIS ORAL SUBMUCOSA
reas blanquecinas difusas y Tienen riesgo superior a
de firme cicatrizacin. Causada por el contacto desarrollar un carcinoma
frecuente de mascar tabaco epidermoide.
o pimienta picante. puede ser el resultado de
una hipersensibilidad al
consumo de aj, nuez y
tabaco.
La fibrosis oral
Rigidez
submucosa
progresiva de
afecta al tejido
las mejillas que
Clnica oral de la Sntomas:
dificulta la
mucosa yugal:
capacidad de
Labios, paladar y
abrir la boca.
faringe
Histopatologa

Se caracteriza por inflamacin


crnica del tejido conjuntivo,
seguida por fibrosis progresiva y
atrofia del epitelio

Evoluciona a un carcinoma
epidermoide que puede llevar a
un trastorno precanceroso.
Se diagnostica cuando
No se puede realizar
la enfermedad es
un tratamiento
Tratamiento avanzada en donde
quirrgico cuando hay
hay lesiones
infecciones sistmicas
generalizadas
Cambio
EPITELI
Premalig
O
no
CARCINOMA
Proceso DISPLASIA EPIDERMOID
gradual E
EPITELIAL DISPLASIA
LIQUENOIDE
Combinac
in
Alteraciones
Celulares
Tisulares
DISPLASIA EPITELIAL

Alteraciones Alteraciones
celulares tisulares

Nuclolos Formacin de crestas


prominentes epiteliales bulbosas
Ncleos Hiperplasia basal
hipercromticos Hipercelularidad
Pleomorfismo Patrn alterado en
nuclear maduracin de
Aumento de queratinocitos
actividad mittica
Figuras mitticas
anormales
Multinucleaciones
de las clulas
CARCINOM CARCINOMA
A IN SITU EPIDERMOID
E
Estadio mas grave
de la displasia
epitelial
Afecta
permaneciend
Espesor del o Membrana
intact
epitelio a basal
No tiene
causa Lesin
aparente asintomtica
Suelo de la boca
Superficie
ventral y lateral
de la lengua
Paladar blando
Mucosa del
carrillo
Carecen
Capas epiteliales
delgadas
Estructuras vasculares
de gran tamao y
numero Inflamaci
Respuesta
n

Epitelio
adelgazado y
neoplsico
TRATAMIEN
TO

DISPLASIA
EPITELIAL Extirpacin
CARCINOMA IN local
SITU

Depend
CARCINOMA e Estadio de
EPIDERMOID la lesin
E Agresiv
a
NEOPLASIAS
EPITELIALES
MALIGNAS
Neoplasia
maligna

Epitelio Proliferacin
Produ
plano destructiva
ce
estratifica local
do Metstasis a
distancia

Labio inferior FACTORES ETIOLOGICOS


Bordes laterales
Tabaco
de la lengua
Alcohol
Suelo de la boca Virus
Radiacin adinica
Inmunosupresin
Deficiencias
nutricionales
Enfermedades
preexistentes
Irritacin crnica
SINDROME DE
INMUNODEFICIENCIA Sarcoma de Kaposi
ADQUIRIDA SIDA

Predispone a jvenes
a problemas orales y Linfoma localizado
extraorales

Aparecen a edad mas


Carcinoma intraoral
temprana
Deficiencias nutricionales

Anemia crnica

Se atrofian la mucosa
gastrointestinal

Mas carcinoma en boca y


esfago

No hay relacin en niveles bajo


de hierro y aparicin de cncer

Existe un debate si las enfermedades preexistentes son predisponentes


COFACTORES

Consumo de alcohol Provoca dentaduras


o tabaco mal ajustadas

Carcinoma oral de
Cncer oral
cel. planas

Cirrosis heptica y
carcinoma Carcinoma
epidermoide orofaringeo
asociados altamente
1 Leucoplasia, eritroplasias

Al avanzar: ulcera indolora,


masa tumoral
Se presenta
Carcinoma oral Zona indurada firme sin
Clinica movilidad

Piso de la boca no puede


abrir totalmente

En la mandbula perdida de
dientes y afeccin al nervio
dental
No producen
queratina poco
parecido al
epitelio ,
anomalas
celulares POCO
DIFERENCIADOS

HISTOPATOLOGIA
BIEN DIFERENCIADO
Labio inferior

MODERADAMENTE
DIFERENCIADO
Bordes de la lengua

POCO DIFERENCIADO
Regin amigdalina

Esto depende de: velocidad de crecimiento, tendencia a metastatizar, estructuras anatmicas


Caras lateral y
ventral de la
lengua
Cavidad oral
Suelo de la boca,
paladar , zona
Localizacin amigadalina

Fuera de la
Labio inferior
cavidad

Son raros los de paladar duro y dorso de la lengua


CARCINOMA
DE LABIO
INFERIOR

Si no hay metstasis 30 a 40 % del total


son curables en un de carcinomas en
100% boca

Al final ulcera no Mas frecuente en


cicatriz rodeada por hombre de 50 a 80
tejido duro aos

1 quelitis actinica Aparecen en los


bordes derecho o
Ulceracion y costras izquierdo rara vez
recidivantes en el centro
Lengua
Lesiones tempranas presentes en el
tercio medio y posterior
Se presenta como leucoplasia que
se ulceran y aparecen bordes
Pueden empezar como eritema o
nodulares
Lesiones avanzadas producen
inmovilidad de la lengua y dificultad
en el habla
Biopsia para detectar su naturaleza
Tratamiento hemiglosectomia
seguida con radioterapia
Tasa de supervivencia 5 aos
SUELO DE LA BOCA

Localizan por los conductos de


Wharton

Antecedentes de tabaquismo y/o


etilismo

Inicia con Eritroplasia moteada

Ulceracin

Nodular e indurada e invade tej.


profundos

Metastatizan pronto afectan


ganglios sub mandibulares y
cervicales
Tratamiento quirrgico
Regiones
posterolaterales
PALADAR BLANDO adyacentes a los
pilares de la
Faringe

Metastatizan a
los ganglios
Fumadores con
yugulares y
alta ingestin de
cervicales antes
alcohol
de haber grandes
ulceraciones
ENCA Y CRESTA
4a6%
ALVEOLAR

Inicia como ulcera


con bordes + en mandbula
elevados

Presente en las Movilidad y


reas posteriores perdida de dientes

Alveolos que ya no Tratamiento


cicatrizan despus extirpacin
de la extraccin quirrgica

Reinsercin de
hueso si es
necesario
Lesiones
Es raro, se Extirpacin
metastatizan a
MUCOSA YUGAL presenta en quirrgica y
los ganglios
forma de ulceras radioterapia
Submandibulares
METSTASIS

Luego de llegar a
la cabeza y el
Invade los vasos
cuello llegan a los
linfticos
pulmones ,
higado

Los mas Ganglios


afectados son los regionales se
submandibulares hacen fcilmente
y cervicales palpables
ESTADIAJE CLNICO DE LOS CARCINOMAS DE
CABEZA Y CUELLO ( TNM)

Es til para conocer el


avance de la
enfermedad

Permite
comparaciones de
tratamientos

Difieren en la parte T= tumor primario


segn la region N= ganglio linftico regional
M= metstasis a distancia
TRATAMIENTO

Extirpacin quirrgica y/o radioterapia

Depende de el sitio para una extirpacin local o regional

Mejor pronostico, Estadios tardos


extirpacin local Extirpacin regional
Radioterapia, quimioterapia
ESTADIAJE CLNICO Se emplea para hacer referencia a la
DE LOS extensin de la enfermedad en los
CARCINOMAS DE LA pacientes y hacerla coincidir con el
CABEZA Y CUELLO tratamiento que se ha determinado

Permite:
* Comparaciones vlidas de los TRATAMIENTO
resultados de tipos especficos de El carcinoma epidermoide de la
tratamientos. cavidad oral suele tratarse mediante
* Las designaciones empleadas extirpacin quirrgica, radioterapia
TNM difieren en parte segn la o ambos.
regin anatmica.

En funcin del tamao,


localizacin y estadio o una combinacin de
de la lesin, el extirpacin local y diseccin
tratamiento quirrgico de los ganglios linfticos
puede consistir en regionales.
extirpacin local
TRATAMIENTO
HISTOPATOLOGA
CLNICA
CARCINOMA VERRUCOSO

El tumor se La superficie
presenta del tumor es
Concepto.- papilar cubierta
Forma distinta, comnmente en
hombres y tiene por una gruesa
difusa, papilar capa de
superficial y no a infectar a paraqueratina.
metastatizante personas
mayores de 60 Se observa Tratamiento
del carcinoma criptas
epidermoide aos de edad. profundas por
bien En los casos contienen extirpacin
diferenciado. intraorales tapones de quirrgica o
afectan a la paraqueratina. escisin con
Aunque tambin
se presenta en enca, la mucosa La membrana lser. Con
otras alveolar y la basal pronstico
mucosa yugal, permanece bueno.
localizaciones intacta y existe
anatmicas, es tambin puede
afectarse el un filtrado de
ms frecuente clulas
en la cavidad paladar duro y inflamatorias
oral. el suelo de la crnicas.
boca.
CARCINO Concepto.- Forma rara de carcinoma epidermoide poco
MA DE diferenciado constituido por clulas epiteliales alargadas
CLULAS cuyo aspecto recuerda un fibrosarcoma.
FUSIFORM
ES

Se presenta principalmente en hombres y afecta al labio


inferior y a la lengua. A veces afecta la mucosa alveolar o la
enca. Este subtipo de carcinoma epidermoide es menos
CLNICA agresivo que otras formas de carcinoma poco diferenciado.

La lesin suele estar ulcerada, con clulas malignas que


penetran desde los extremos de las crestas epiteliales
puntiagudas y alargadas adyacentes a la zona ulcerada.
HISTOPAT En algunas lesiones, adems del componente de clulas
OLOGA fusiformes, se observan reas identificables de carcinoma
epidermoide con focos de formacin de queratina.
CARCINOMA HISTOPATOLO
NASOFARNGE GA
O TRATAMIENT
El examen
Concepto.- microscpico O
Forma agresiva revela puentes El examen
de carcinoma intercelulares microscpico
epidermoide ntidos, revela puentes
localizado en la CLNICA produccin intercelulares
nasofaringe y que ntidos,
tiene niveles de Suele intracelular de
diagnosticarse queratina produccin
diferenciacin formacin de intracelular de
variables; a como una
masa perlas de queratina
menudo se queratina formacin de
descubre por asintomtica
situada a un dentro de perlas de
primera vez islotes de queratina dentro
como lesin lado del cuello
clulas de islotes de
metastsica en un epiteliales clulas
ganglio linftico epiteliales.
de la regin
lateral del cuello.
El tumor bien
circunscrito en sus
bordes lateral y
Concepto.- Raro profundo, y se
CLNICA asemeja al perfil
proceso epitelial
maligno, de bajo del
grado que afecta la Aparece en la piel queratoacantoma.
piel expuesta al sol daada por el sol, Las clulas
de la cara y el labio especialmente en perifricas
inferior. zonas de queratosis presentan las
actnica de tipo caractersticas de
acantoltico. un carcinoma
epidermoide bien
CARCINOMA diferenciado.
ADENOIDE DE
CLULAS
PLANAS
HISTOPATOLOGA
CLNICA
Concepto.- Lesin maligna Se inicia como una ppula
frecuente de la piel, ligeramente elevadamente
localmente destructiva, no que aumenta lentamente de
metastatizante, constituida tamao y finalmente
CARCINOMA por agrupaciones medulares desarrolla una lcera central
BASOCELULAR de clulas basaliodes. costrosa con borde elevado
liso en rodete.

HISTOPATOLOGA
Se caracteriza por una TRATAMIENTO
proliferacin de clulas El carcinoma basocelular
epiteliales basaloides que puede tratarse mediante una
presenta un espectro de serie de opciones
patrones de crecimiento que teraputicas. Lo ms
oscila desde slido a comunes son la extirpacin
adenoide o qustico. El quirrgica, la radioterapia y
estroma que rodea los islotes la electrocauterizacin.
tumorales
Neoplasia de
melanocitos MELANOMA Piel y mucosas

Primero superficial luego se


profundiza y metastiza

1. 3. Lentigo 4. Nodular
Extensin 2. Lentigo acral
superficial maligno

En la piel, los melanomas presentes en


exposicin solar

40-60 Raza
Blanca > En varones
aos
MELANOMA PIEL Y MUCOSAS

Las clulas neoplsicas se


extienden en todas direcciones
pero confinadas con el epitelio
superficial

Clulas neoplsicas invaden el


tejido conjuntivo
Representan el 80% de lesiones
1.
en pacientes de mediana
MELANOMA CL edad
DE N En el C.R es una macula de
EXTENSION IC color pardo
SUPERFICIAL A Contorno irregular, dura de
meses a aos
Se hace intensa y termina
ulcerada
Crecimiento Estadio
radial ulcerado
Capa epitelial con Invasin del
tejido ulcerado
melanocitos por clulas
atpicos tumorales

Se organizan
Citoplasma plido y en describiendo un
cmulos redondos patrn alveolar

Entre epitelio y Las C. tumorales presentan


tejido hiperplasia seudoepiteliomatosa
conjuntivo
2. MELANOMA
LENTIGO 5% de melanomas, poco
MALINO comun

Evolucin C Mejillas y sienes de


lenta. L ancianos
En lesiones
preexistent

es. peca N
melanotica I Lesion macular abugarrada,
de grande e irregular
Hutchinson
C
A
En ancianos

Color pardo-negro
HISTOPATOLOGA

Extensin Acompaada de
Capa basal con mas
Epitelio atrfico intraepitelial de C. respuesta fibroblastica
melanocitos atpicos
tumorales y linfohistiocitica

Los melanocitos
Con grnulos de neoplsicos son
melanina gruesa fusiforme con
desmoplasia
MELANOMA
LENTIGINOSO ACRAL
En todas las razas
8% e melanomas
C
Lesin macular, L No se relacionan
marrn e irregular
En la piel: palmas N con la luz solar
de manos y pies. I
Homologo al M. C
mucoso lentiginoso A Macula marron
iregular

+ tamao = ulcerada
o papuloso
Proliferacin de Organizacin de
Infiltrado de
melanocitos atpicos melanocitos en Papuloso o Nodular
melanocitos
individuales empalizada

Ingresan M.N al
Aspecto vacuolado
epitelio conjuntivo
H Tejido conjuntivo invadido por clulas
I tumorales
S Celulas con diversidad de forma y
MELANOMA tamao
NODULAR T
O Partes del tumor con diferentes celulas
P
A Deposito de melanoma: Esporadico

Lesin en la piel, T El epitelio del margen libres de C


a veces en O malignas
tejidos orales.
Fase de C.R L
corta. O
Fase de C.V G
destacada
A veces
asintomtico A
TRATAMIENTO
OTROS
DIAGNOSTICO FACTORES
PRECOZ EXTIRPACIN

Crecimiento Radial Taza de actividad


mitotica
76 mm Melanomas
delganos
Sexo del paciente

Localizacion del
melanoma
METSTASIS EN LOS MAXILARES
SNTOMAS
CARACTERSTICAS
Poco grado de
Proceden de los molestia
tumores de otra Movilidad de los
parte del cuerpo dientes

El avance del tumor es Parestesias


atribuidos al plexo unilaterales
venos paravertebral
(basto) Anestesia de los labios

Extensin de la
mandbula