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Trabajo de Parto y

Parto Normal,
Manejo

Dr. Nelson B. Montes R.


Las salas de maternidad a nivel
mundial estn divididas en 3 reas:
Admisin: Es el rea mas importante porque
es aqu donde se decide si se admite o no una
paciente. Se debe determinar:
la edad gestacional
si el embarazo es normal o no
detectar si hay complicaciones
detectar enfermedades que acompaen
a la gestacin.
rea de Labor, Vigilancia del trabajo
de parto (o cubculos): En esta rea se
revisa si la evolucin del trabajo de
parto es o no, normal; es decir si hay
complicaciones del mismo y que
podran ser dos:
Sufrimiento fetal
No progreso del trabajo de
parto.
Sala de expulsivo: En esta rea se
atiende el parto en si. La paciente es
llevada aqu cuando tiene 10cm de
dilatacin. El periodo expulsivo dura
mas o menos una hora, es el tiempo
que se tarda desde la dilatacin
completa hasta que sale la cabeza.
Cuando nace el nio se mantiene a la
altura del tero, si se pone hacia
arriba la sangre fetal pasa al lecho
placentario, si se pone hacia abajo la
sangre del lecho placentario pasa al
feto.
Admisin
1. Determinar Edad Gestacional. Se puede
determinar de dos formas:
Regla de Naegele o con disco: Se especifican las semanas y
das por amenorrea.
Regla de Naegele=Primer da de la FUR+7 das-3 meses+1
ao
Ultrasonido: Si el ultrasonido se hizo hace un tiempo, a la
edad gestacional del ultrasonido se le suma las semanas y
das que han transcurrido hasta la fecha, a esto se le llama
ultrasonido extrapolado.
2. Estimacin del peso fetal. Se estima de dos formas:
Por ultrasonido: Se dice cuanto pesa a determinada fecha
Peso estimado por Johnson o Regla de Johnson:
Si esta encajado: Peso = altura de fondo uterino - 11
155
Si no esta encajado: Peso = altura de fondo uterino - 12
155
3. Bienestar Materno. Implica detectar
complicaciones del embarazo, otras patologas
asociadas al embarazo o enfermedades
concomitantes lo mismo q exmenes
requeridos.

4. Bienestar Fetal.

Detectar si las membranas estn rotas: y


si lo estn, si el lquido es claro, tiene
meconio o es verde, esto nos puede indicar
si hay alteracin del bienestar fetal.
Encontrar la frecuencia cardiaca fetal.
Nos sirve para determinar si el feto esta
vivo o muerto. Es importante encontrar el
foco y especificar si se escucha o no porque
a veces el embarazo puede confundirse
con un tumor gigante o podra ser que la
paciente ingrese con el feto muerto y si no
se especifica que no se escucha el foco fetal
puede parecer que el feto muri dentro del
hospital y responsabilizar a la institucin
o al mdico tratante.
Relacin de frecuencia cardiaca fetal con
las contracciones. En cada contraccin
normal, en una embarazada normal, con
un embarazo normal, con feto normal y
con un trabajo de parto normal, la
contraccin produce una estenosis de las
arterias espiraladas debido a que las fibras
del tero son en todas direcciones , y cesa o
disminuye significativamente el flujo de
sangre que llevan las arterias al espacio
intervelloso.
En conclusin con cada contraccin se
estenosan las arterias espiraladas y se
disminuye el flujo de sangre al espacio
intervelloso lo que produce una disminucin
de la presin de oxigeno, pero no significa
que hay hipoxia sino que disminuye la PO2.
El feto tiene para eso una reserva fetal de O2
que compensa esa baja. Despus viene la
relajacin donde se restablece la PO2 normal. Si
las contracciones son muy seguidas, una tras
otra (mas de 3/10 min), entonces si puede
producirse hipoxia.

La PO2 fetal normal es de 24 mm pero puede


llegar hasta una PO2 de 18 mm sin alterar su
bienestar. Esos 6 mm de diferencia es lo que se
llama la reserva fetal de oxigeno que tiene
para el trabajo de parto.
Aproximadamente en cada contraccin la PO2
baja 3mm. Si el feto tiene una PO2 de 24mm no
le ocasiona problema, pero si antes de la
contraccin tenia una PO2 baja (de 19mm por
ejemplo), durante la contraccin la PO2 cae por
debajo de 18mm y estimula el nervio vago, esto
hace que baje la frecuencia cardiaca fetal y cae
en hipoxia.

Siempre que el nervio vago es estimulado, la


frecuencia cardiaca fetal cae porque dentro de
la bveda craneana del feto hay receptores del
vago. Las contracciones empujan la cabeza
fetal contra la pelvis sea materna (entre mas
encajado esta o cuando las membranas estn
rotas hay mas presin sobre la cabeza fetal).
Los receptores del vago se estimulan por
aumento de la presin endocraneana del feto
durante la contraccin

Hay tres tipos de descenso de la frecuencia


cardiaca fetal que nos puede hacer sospechar si
hay alteracin del bienestar fetal:

DIP tipo I o desaceleracin temprana

DIP tipo II o desaceleracin tarda

DIP tipo III o desaceleracin variable


Durante la contraccin
hay descenso de la
frecuencia cardiaca
fetal. Ese descenso puede
coincidir exactamente
con la contraccin y se
llama DIP tipo I. El
mximo descenso de la
frecuencia cardiaca
corresponde al mximo
de la contraccin. No es
patolgico y no es igual
a sufrimiento fetal. Se ve
en dilatacin avanzada.
Si el mximo descenso de
la frecuencia cardiaca
fetal ocurre cuando la
contraccin ya esta
pasando y no coincide
con el mximo de la
contraccin sino que se
da un poco despus, ste
se llama DIP tipo II. Este
significa sufrimiento
fetal. El mnimo de la
frecuencia cardiaca
ocurre ms de 20
segundos despus del
mximo de la
contraccin.
Por qu ocurre?
La PO2 al momento de la contraccin est
normal y la frecuencia cardiaca no sufre
alteraciones porque la sangre que tenia el feto
no es la que estaba pasando en el espacio
intervelloso en ese momento si no la que haba
pasado antes: la hipoxia se hace un poco
despus hasta que llega la sangre que pas por
el espacio intervelloso durante la contraccin.
Pruebas de cardiotocografa: En estas
pruebas se miden dos variables: La
frecuencia cardiaca fetal y las contracciones
uterinas. Existen dos:
NST (non stress test o prueba sin esfuerzo)
Se hace en pacientes que no estn sometidas
a un trabajo de parto, o sea sin
contracciones. Mide los movimientos fetales.
Siempre que hay movimientos fetales hay un
aumento transitorio de frecuencia cardiaca
fetal en respuesta a los movimientos. Si el
feto agota su reserva fetal de O2 o tiene un
poco de hipoxia, entonces no se mueve para
no gastar el poco de O2 que tiene; ahorra O2
para su consumo porque se le agoto su
reserva fetal.
La hipo motilidad fetal es el nico signo que la
paciente embarazada puede referir en relacin
al bienestar fetal. Los movimientos fetales
produce un aumento de frecuencia cardiaca
fetal de al menos 15 latidos / 15 segundos.
Los resultados del test son:
NST reactivo si la frecuencia cardiaca
aumenta ms de 15 latidos o por ms de 15
segundos.
NST no reactivo significa que el feto no se
mueve o que el ascenso de frecuencia cardiaca
fue muy poco y debe de hacerse un OCT.
OCT (oxitocyn challenge test) Consiste en
canalizar a la paciente, ponerle oxitocina y
producirle contracciones hasta que sean 3 en 10
minutos, +++ de intensidad y 45-60 segundos de
duracin
LA PRUEBA ES POSITIVA SI HAY DIP II
LA PRUEBA ES NEGATIVA SI NO HAY DIP
II

En resumen:
Un NST reactivo u OCT negativo indica
bienestar fetal.
Un NST no reactivo no determina la
condicin del feto entonces se hace OCT.
Un OCT positivo significa cesrea por
sufrimiento fetal.
Determinar si la paciente est en
trabajo de parto. En la admisin se
ingresan pacientes que estn en la fase
activa del trabajo de parto no en la fase
latente. La dilatacin debe de ser de 4
cms. o ms. La fase activa dura 6 horas
y se divide en: fase de aceleracin, fase
de mxima pendiente y fase de
desaceleracin.
en: 1) una divisin preparatoria, que incluye la fase latente
y de aceleracin, 2) una divisin de dilatacin, que ocupa la
fase pendiente mxima de dilatacin, y 3) una divisin
plvica, que incluye la fase de desaceleracin y el segundo
periodo concomitante con la fase de mxima pendiente del
descenso. B. Composicin de la curva de dilatacin promedio
del trabajo de parto en una multpara. El primer periodo se
divide en fase latente, relativamente plana, y una fase
activa, rpidamente progresiva. En la fase activa, hay tres
componentes identificables que incluyen una fase de
aceleracin, una fase lineal de mxima pendiente y una
fase de desaceleracin.
Contracciones del verdadero trabajo de parto:
Las contracciones ocurren con intervalos
regulares.
Los intervalos se acortan gradualmente.
La intensidad aumenta de manera gradual.
Malestar en el dorso y el abdomen.
El cuello uterino se dilata
El malestar no es interrumpido por la sedacin.
Contracciones del falso trabajo de parto:
Las contracciones ocurren con intervalos
irregulares.
Los intervalos siguen siendo largos.
La intensidad no se modifica.
El malestar es principalmente en el abdomen
inferior.
El cuello uterino no se dilata.
En general el malestar se alivia por medio de la
sedacin.
Valoracin de la pelvis
El dimetro ms importante es el
conjugado obsttrico que va del punto
medio de la snfisis del pubis al
promontorio. Si se palpa el promontorio
se prepara para cesrea. No hay ningn
mtodo que permita dar el diagnstico de
desproporcin cefaloplvica. El menos
peor es la pelvimetra y dentro de ste el
conjugado obsttrico es el dimetro ms
importante. SI se palpa el promontorio
significa que est reducido el dimetro
ms importante de la valoracin plvica.
Estado de las membranas.
a. Ruptura prematura de membranas: si se d
antes de iniciar el trabajo e parto.
b. Ruptura precoz de membranas: Si ya haba
iniciado el trabajo de parto pero estaba con
una dilatacin menor de 5 cms.
c. Ruptura tarda: Si se da despus de 5 cms. de
dilatacin.

Idealmente las membranas se rompen cuando la


presentacin ya esta perineando. El 95% de las
pacientes con rotura prematura de membranas
se diagnostican con solo ver, pero se comprueba
con especuloscopa que consiste en poner el
espculo y ver si sale lquido del orificio cervical
externo.
Si no sale, se hace la Maniobra de
Tarnier que consiste en rechazar la
presentacin hacia arriba y se empuja
con la otra mano el fondo uterino.

Muchas veces se rompe la membrana


pero la cabeza esta encajada entonces no
permite la salida de lquido, aunque se
haga especuloscopia, no se ve. Para
aclarar si est ocluido el orificio cervical
o si en realidad no est rota la
membrana, se hace la maniobra.
Maniobra de Tarnier
Si es positiva: sale liquido

Si es negativa, se hace
Prueba de la Nitrazina que consiste en hacer
la medicin del pH del moco del cervix . El pH
de la vagina es cido y el pH del lquido
amnitico es alcalino entonces se neutraliza.
Si el pH es neutro la prueba es positiva o sea
que hay rotura prematura de membrana.
Con Tarnier y pH se diagnostica ms del 99% de
pacientes con rotura. El 1% restante se
diagnostica con pruebas reservadas utilizando 3
colorantes:
Azul de metileno
ndigo carmn
Azul de Evans
Vigilancia de trabajo de parto

Esta etapa tiene dos objetivos:


Descubrir si hay sufrimiento fetal
Descubrir si el trabajo de parto
evoluciona bien o si hay un trabajo de
parto anormal.
Contractilidad uterina
Las contracciones duran 200 segundos
pero lo que uno puede palpar es por
arriba de 20 segundos, en otras palabras,
la duracin real es de 200 s pero la
duracin clnica es de 40-60 s.
No son un fenmeno exclusivo del
trabajo de parto, se dan antes, durante e
incluso despus del trabajo de parto.
Tambin hay contracciones fuera del
embarazo como por ejemplo en la
menstruacin para expulsar el flujo
menstrual o cuando hay relaciones
sexuales.
Las contracciones del trabajo de parto
debes de ser 3 en 10 minutos y se debe de
ver la relacin con la frecuencia
cardiaca fetal.
Se llama Hiposistolia si hay menos de 3
contracciones en 10 minutos
Se llama Taquisistolia si hay ms de 5
contracciones en 10 minutos.

Frecuencia cardiaca fetal

Detectar DIP II
Dilatacin en descenso
Las multparas dilatan y borran al
mismo tiempo mientras que las
nulparas primero borran y despus
dilatan. Hay que tomar en cuenta
que todas las primigestas son
nulparas pero no todas las
nulparas son primigestas.

Variedad de posicin Determinar


en que variedad de posicin viene
el feto.
Hacer partograma Es un sistema donde
se dibuja una curva (llamada curva de
alerta) de cmo debera de progresar el
trabajo de parto de acuerdo a las
variables que son:
Si es multpara o nulpara
Si las membranas estn ntegras o
rotas
Si la paciente esta acostada, sentada o
caminando
Se compara con la curva real. Si
atraviesa la curva de alerta y pasa a la
zona de alerta significa que hay que
vigilar ms.
APELLIDO Y NOMBRE N* HISTORIA CLINICA
Posicin Vertical Horizontal
Paridad Todas Multparas Nulparas PARTOGRAMA - CLAP - OPS/OMS
Parto
Membr. IntegrasIntegrasRotasIntegrasRotas

0,15 0,15 0,05 0,30 0,20 10

0,25 0,25 0,10 0,35 0,35 9

0,35 0,40 0,25 0,40 0,50 8

1,00 0,55 0,35 1,00 1,05 7

1,15 1,25 1,00 1,30 1,25 6

2,10 2,20 2,30 2,15 2,30 5


LINEA DE BASEDESDE LA QUE
SE INICIA LA CURVA DE ALERTA
4
Planos de Hodge y V

Variedad de posicin
3
Dilatacin cervical
Rotura espontnea memb REM.
Rotura artificial membranas RAM
2
DOLOR
DIA MES AO
INTENSIDAD
Fuerte +++ 1
Normal ++
Dbil + HORAS DE
LOCALIZACION
Suprapbico SP
TRABAJO DE PARTO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Sacro S
OBSERVACIONES HORA REAL
.Meconio M
Dip I I
P0SICION MATERNA
Dip II II
Dips variables V
TENSION ARTERIAL
PULSO
POSICION MATERNA
Lateral derecha LD FREC. CARDIACA FETAL
Lateral izquierda LI DUR. CONTRACCIONES
Dorsal D FREC. CONTRACCIONES
Semisentada SS
Sentada S DOLOR / LOCALIZACION
a b c d e f g h i j
Parada o caminando PC OBSERVACIONES k l m n o
La paciente del partograma anterior es una
paciente que se encuentra acostada, es
nulpara y llega con las membranas rotas y
con una dilatacin de 6 cms
Atencin del Parto
Se lleva a cabo en la llamada Sala de
Expulsivo. Las pacientes se llevan a esta
sala cuando tienen 10 cms. de dilatacin.
Hay que hacerse un lavado quirrgico
de manos,
colocarse los guantes y usar el equipo
de parto estril,
si es posible usar bata estril,
Colocar campos y tapar a la paciente,
solo dejar libre el espacio a utilizar.
Una vez que est en la mesa de expulsivo, pedir
a la paciente su colaboracin para pujar
aumentando as la presin intra abdominal que
junto con las otras fuerzas que intervienen en
el parto, hacen que el feto sea expulsado al
exterior del tero pasando por el canal del
parto

Maniobra de Ritzgen
Cuando el feto ha puesto el occipucio por debajo
del pubis y ya ha empezado a hacer la
extensin, se favorece la extensin presionando
la snfisis.
Los objetivos son:
Proteger el perin y evitar que se rompa
Ayudar a la extensin de la cabeza
Controlar la velocidad a la que sale la cabeza
Movimientos Cardinales del Parto

Encajamiento
Descenso
Flexin
Rotacin Interna
Extensin (Maniobra de Ritzgen)
Rotacin Externa o Restitucin
(se llama as porque restituye la
variedad de posicin que traa
antes. Se puede ayudar pero se debe
conocer la variedad de posicin
que traa porque si lo rotan para
otro lado pueden torcerle el cue-
llo al feto.
Expulsin

El parto involucra 3 dimetros:


Dimetro biparietal
Dimetro biacromial
Dimetro bitrocantereo

En los fetos macrosmicos el dimetro biacromial es


mayor que el dimetro biparietal y eso representa
problemas. El dimetro biacromial se ayuda hasta
llevar el hombro anterior debajo del pubis, cuando
est as se hace para arriba para desprender el
hombro posterior.
Maniobra de Cristeller
Consiste en presionar sobre el tero. No se
realiza porque presenta el riesgo de rotura
uterina.
Episiotoma Puede ser de tres tipos:
Medio
Medio lateral
Lateral
El momento para hacerla es cuando la cabeza
fetal con la contraccin dilata el introito 2 3
cms.

Anestesia Hay dos maneras de poner anestesia:


local
En la lnea media en forma de v invertida, o
sea de forma mediolateral partiendo del
centro del introito

Regional
Que puede ser Pudenda, Peridural y
Raquidea
La pudenda Se hace cuando hay parto
asistido o con frceps. Para hacer el bloqueo
de pudendos se toca la espina citica y abajo
se inyecta la anestesia
All va el nervio pudendo que inerva toda la
regin.

El bloqueo peridural continuo es el nico


permitido en el trabajo de parto y es el mas
usado en obstetricia. La anestesia entra entre
las membranas y atraviesa una pero no la ms
interna, el lquido se pone en medio de las
membranas. Tiene menos complicaciones.
El bloqueo raqudeo llega al canal
cefalorraqudeo con la aguja y sale lquido
cefalorraqudeo.
Hay que efectuar aspiracin
nasofarngea con una perilla,
introducindola primeramente en
la nariz y posteriormente en la
faringe. En esta ltima debe
hacerse en los carrillos para evitar
la estimulacin vagal en faringe
posterior ya que esto lleva al recin
nacido a una bradicardia severa.
Se debe pinzar el cordn umbilical despus de
que este deje de latir (aproximadamente al
minuto)
La ligadura o pinzamiento debe ser a 2 o 3 cm
de su insercin umbilical , colocando una
segunda pinza a una distancia similar de la
primera en direccin de la placenta,
seccionando entre ambas con una tijera
Manejo del tercer periodo de parto
(15 a 30 Min.)
No se hace nada, solo se hace manejo
expectante. No se debe de hacer traccin
sobre el cordn umbilical
Para extraer la placenta, hay que
esperar
Los signos de separacin que son:
tero se torna globoso y mas firme
Derrame sbito de sangre
tero se eleva en el abdomen
El cordn umbilical se alarga.
Si pasa ms de 30 minutos y no ha salido
entonces se saca manualmente, se mete la mano
y se desprende toda la placenta (extraccin).

Hay que aplicar entonces 10 unidades de


oxitocina. Los oxitcicos son para lograr
contracciones posparto sostenidas.
Se utiliza tambin Methergin y sus derivados.

Despus del alumbramiento de la placenta se


debe de identificar la cara fetal y la cara
materna y ver que todo est ntegro. El tipo de
alumbramiento mas frecuente es el de Schultze.
El otro tipo es el tipo Duncan donde la placenta
sale con la cara materna hacia crvix.
Se denomina manejo activo del tercer perodo
cuando se lleva a cabo lo siguiente:
Frmacos tero tnicos ya que este estimula
las contracciones uterinas.
Pinzamiento del cordn umbilical
aproximadamente un minuto despus del
nacimiento del bebe
Traccin Controlada del Cordn, es decir se
debe traccionar solamente cuando la paciente
tenga dolor y dejar en reposo cuando el dolor
desaparezca, efectuando por supuesto la
contra traccin correspondiente
Masaje del Fondo uterino ya que esto reduce
la cantidad de sangre a perderse
Trabajo de Parto y
Parto Normal,
Manejo

Dr. Nelson B. Montes R.