TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

Y
TROMBOEMBOLISMO DE
LIQUIDO AMNIOTICO

Asesor: Dr. Mendoza Garcia

Ponente: David Salvador Medina

Ms de la mitad de las muertes provocadas por una
embolia pulmonar durante el embarazo son de
origen trombtico, estimndose que ms de 90% de
todos los mbolos pulmonares se originan en una
trombosis venosa profunda

La enfermedad tromboemblica venosa constituye
una de las principales causas de morbimortalidad
materna.

Formacin de un cogulo sanguneo (trombo) en el

interior de una vena que ocluye parcial o totalmente
su luz, que puede emigrar hacia la circulacin
arterial pulmonar.

Modificaciones de la coagulacin:
Aumento de los factores de la coagulacin (factores II,
VII, VIII, X).

Reduccin de los anticoagulantes naturales

(antitrombina III, factores XI y XII, protena S).

Disminucin de la fibrinolisis por disminucin de los

niveles del activador del plasmingeno.

Modificaciones hemodinmicas:
Durante el embarazo se produce una stasis sangunea
provocada por un aumento de la distensibilidad de las
venas (accin hormonal
estrognica) y por la compresin del tronco venoso
iliaco izquierdo y de la vena cava inferior por el tero
gravdico.

Modificaciones de la pared endotelial:
Los estrgenos y la progesterona tienen un efecto
deletreo sobre la pared venosa; adems durante el
parto vaginal instrumental y la cesrea se produce
lesin endotelial directa sobre el vaso.
 Tromboembolismo
pulmonar

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un proceso
patolgico en el que un trombo se aloja en el rbol
vascular pulmonar y provoca una obstruccin parcial o
total del flujo arterial.
 Tromboembolismo
pulmonar

Maternos
1. Edad > 35 aos
2. Obesidad (IMC > 20 kg/m2)
3. Antecedentes de ETEV
4. Trombofilia (dficit de AT y protena C, mutacin
5. del gen de la pro trombina y factor V de Leiden)
6. Hiperhomocisteinemia
7. Anticuerpos circulantes (lupus)
8. Insuficiencia venosa crnica
9. Prtesis valvular cardiaca
10. Infeccin o proceso inflamatorio
11. Inmovilizacin
12. Paraplejia
13. Uso de drogas intravenosas
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pulmonar

Maternos Obsttricos
1. Aumento de la presin intraabdominal (embarazo mltiple,
polihidramnios)
2. Sepsis (aborto sptico, septicemia puerperal)
3. Parto prolongado
4. Cesreas (urgente)
5. Partos instrumentales
6. Hemorragias obsttricas severas
7. Esterilizacin tubrica en el postparto inmediato
8. Preeclampsia
9. Sndrome de hiperestimulacin ovrica
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pulmonar

Clnica
Disnea 84 86%
Taquipnea 85%
Dolor pleurtico 74 88%
Ansiedad 60 70%
Tos 50 55%
Taquicardia 43%
Flebitis 35 41%
Hemoptisis 30 35%
Aumento temperatura (>37C) 34%
Sncope 4 17%
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pulmonar

Auscultacin torcica. Estertores atelectsicos,
crepitaciones, crujido pleural
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pulmonar

Diagnstico
Radiografa de trax: Elevacin del diafragma,
infiltrados alveolares, condensacin pulmonar, derrame
pleural, aumento de la silueta cardiaca o aumento de
uno de los segmentos de la arteria pulmonar.
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pulmonar

Leucocitosis

LDH y bilirrubina.

En los ltimos aos se ha incorporado en los

algoritmos diagnsticos la determinacin del
dmero-D; Un valor normal (< 500 g/ml) puede
ayudar a excluir el TEP
 Tromboembolismo
pulmonar

Electrocardiograma.
El electrocardiograma es anormal hasta en el 90%
1. Taquicardia sinusal.
2. Inversin inespecfica de la onda T
3. Depresin del segmento ST
4. Bloqueo de rama derecha del Haz de His
5. Cor pulmonale
6. Onda S en I y Onda Q y T negativa en III.
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pulmonar

1. Ecografa transesofgica. Sugerente de TEP si
demuestra dilatacin o hipoquinesia del ventrculo
derecho.
2. Gasometra arterial. Habitualmente hay hipoxemia
(PO2 < 80 mm Hg) e hipercapnia (PCO2 > 30 mm
Hg). Tiene una S prxima al 98%.
 Tromboembolismo
pulmonar

Angiografa digital y arteriografa pulmonar. Es una
tcnica invasiva que ofrece el diagnstico de certeza.
Debemos recurrir a ella cuando el resto de las pruebas
no son concluyentes y tenemos una alta sospecha de
TEP.
 Tromboembolismo
pulmonar

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en las pacientes con TEP
son:
1. Prevenir la muerte causada por la embolizacin
pulmonar.
2. Reducir la morbilidad desde la situacin aguda.
3. Prevenir la hipertensin pulmonar.
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pulmonar

ESCASO O NULO COMPROMISO
HEMODINMICO (OCUPACIN
VASCULAR < 40%).
HNF es el tratamiento estndar

5.000 o 80 U/kg en bolo intravenoso, seguidade 32.000 U/24 h o 18

U/kg/h de 5 a 7 das.

El ajuste posterior de la dosis de HNF debe hacerse

manteniendo TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el tiempo
control.
 Tromboembolismo
pulmonar

HBPM
son tan eficaces y seguras como la HNF en el
tratamiento del TEP cuando no existe compromiso
hemodinmico.
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pulmonar

Puede administrarse por va subcutnea durante un
perodo de 5 2 das.
Dalteparina 100 U/kg/12h

Enoxaparina 1 mg/kg/12h

Nadroparina 85,5 U/kg/12h

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pulmonar

La administracin de anticoagulantes orales debe
comenzar entre los das 1 y 3 despus del inicio del
tratamiento con HNF y simultanear ambos tratamientos
durante 2 a 3 das.
La administracin de anticoagulantes orales se
mantendr durante tres o seis meses a las dosis
adecuadas para mantener el INR entre 2 y 3.
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pulmonar

COMPROMISO
HEMODINMICO (OCUPACIN
VASCULAR > 40%).
El tratamiento de eleccin son los
fibrinolticos.
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pulmonar

Estreptoquinasa. Se administra una dosis inicial de
250.000U en 30 minutos seguida de una perfusin de
100.000 U/h durante 24 horas. Es necesario realizar
controles de fibringeno cada 6 horas (< 0,5g/l).
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pulmonar

Uroquinasa. Se utiliza en casos de alergia o uso reciente
de la estreptoquinasa. La dosis inicial es de 4.400 U/kg
en 10 minutos continuando con una perfusin continua
de 4.400U/Kg/h durante 12-24 horas.
Al finalizar el tratamiento fibrinoltico, se iniciar
heparinizacin a dosis anticoagulantes durante 5-6 das.
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pulmonar

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINOLTICO.
Absolutas
Antecedente de accidente cerebrovascular hemorrgico
Otro tipo de accidente cerebrovascular durante el ltimo ao.
Enfermedad intracraneal o intraespinal
Neoplasia cerebral o ciruga cerebral en los ltimos 6 meses
Traumatismo cerebral en las ltimas 6 semanas
Pericarditis
Hemorragia interna en las ltimas 6 semanas
ditesis hemorrgica conocida
Ciruga o traumatismo mayor en las ltimas 6 semanas
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pulmonar

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINOLTICO.
Relativas
Anticoagulacin oral
Pancreatitis aguda
Embarazo o primera semana postparto
lcera peptdica activa
Accidente isqumico transitorio en las ltimas 6 semanas
Endocarditis infecciosa
TBC pulmonar activa cavitada
Enfermedad heptica avanzada
Evidencia de trombo intracardaco
HTA (sistlica > 180 mm Hg o diastlica > 110 mm Hg) no controlable
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pulmonar

Otras medidas.
1. Interrupcin de la vena cava inferior con filtro.

2. Embolectoma quirrgica
EMBOLISMO DE
LQUIDO
AMNITICO

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ETIOLOGA
La causa inicial es la entrada de lquido amnitico en la
circulacin materna con afectacin especial del
territorio vascular pulmonar.
FACTORES PREDISPONENTES EN LA GNESIS DE
ESTE CUADRO CLNICO:
1)edad materna avanzada
2) Multiparidad
3) peso fetal elevado,
4) edad gestacional avanzada
5) partos con dinmica excesiva
6) lquido amnitico teido
7) Prostaglandinas E2
8) amniocentesis
9) Cesrea
11) maniobras de amnioinfusin
12) traumatismos abdominales.
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FISIOPATOLOGA
Es un proceso aparentemente ligado al paso de lquido
amnitico y material fetal (sobre todo celular, proteico y
mucinoso) a la circulacin
materna.
 EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

PROCESOS FISIOPATOLGICOS:
1. hipertensin pulmonar (HTP) y cor pulmonare agudo
2. insuficiencia del ventrculo izquierdo
3. trombosis intravascular
4. reaccin anafilctica
5. coagulacin intravascular diseminada
EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

Las manifestaciones clnicas iniciales son
Sistema cardiorrespiratorio (50%)
shock puede ser inicial (27%)
Sntomas hemorrgicos 40-50%
Sntomas neurolgicos aparecen en un 10%
Nivel fetal muerte de la cuarta parte de casos 61% en
el trabajo de Clark y cols.
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DIAGNSTICO
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. tromboembolismo pulmonar
2. desprendimiento prematuro de placenta
3. infarto agudo de miocardio
4. shock sptico
5. sndrome de aspiracin 6. neumotrax bilateral
7. eclampsia
8. accidente vascular cerebral
10. reaccin anafilctica medicamentosa
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Complicaciones
1. CID
2. Hemorragia
3. Shock
4. Cesrea
5. Distress fetal
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TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especfico
1. En caso de parada cardio-respiratoria, reanimacin
cardio-pulmonar
2. Administrar lquidos y frmacos vasoactivos.
3. Extraccin fetal en cuanto se consiga una mnima
estabilidad materna.
4. Controles analticos y hematolgicos
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Unidad de Cuidados Intensivos
1. Monitorizacin hemodinmica, y una lnea arterial
que permita controles continuos.
2. Ventilacin mecnica con alta frecuencia y
volmenes corrientes pequeos.
3. Relajacin y sedacin.
4. Frmacos inotrpicos (dobutamina).
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5. Identificar y tratar un posible edema pulmonar, manteniendo la ventilacin
y utilizando frmacos diurticos.

6. Realizar controles de hemostasia completos y de forma

seriada.

7. Administracin de componentes sanguneos deficitarios y plasma fresco

para controlar el cuadro hemorrgico.

La heparina es controvertida en el tratamiento de

esta patologa.

Los frmacos antifibrinolticos estn contraindicados.

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

8. Se han descrito procedimientos quirrgicos de
urgencia realizando embolectomas a nivel vascular
pulmonar con resultados muy satisfactorios segn
algunos autores.

Esta posibilidad en nuestro medio es muy discutible.