Anda di halaman 1dari 33

Efficacy of Salbutamol Ipratripium

Bromide Nebulization Compared to


Salbutamol Alone in Children with
Mild to Moderate Asthma Attack

Matahari Harumdini
Bambang Supriyatno
Rini Sekartini
Paediatrica Indonesiana Vol.52
Efikasi Nebulisasi Salbutamol-
Ipratropium Bromide Dibandingkan
Dengan Salbutamol Saja Pada Anak
Dengan Serangan Asma Ringan Sedang

Journal Reading
Pediatric J25
Abstrak
Latar belakang
Efikasi nebulisasi dengan salbutamol-ipratropium bromide
pada anak dengan serangan asma sedang masih
dipertanyakan.dan beberapa penelitian pada pasien dengan
serangan ringan sudah biasa dilakukan, terutama di
Indonesia. Namun, pemberian obat kombinasi ini biasa
diberikan pada pasien dengan serangan asma ringan-sedang
Objektif:
Untuk membandingkan efikasi dari nebulisasi dengan
salbutamol-ipratropium bromide dengan salbutamol saja
pada anak dengan serangan asma ringan sedang
Abstrak
Metode: metode klinis acak tunggal dilakukan di departemen
kesehatan anak di RS ciptomangunkusumo, pusat kesehatan
masyarakat tebet, dan RS MH tamrin salemba pada anak usia
5-18tahun dengan serangan asma ringan sedang. Kami
mengelompokkan subjek untuk menerima 2,5mg salbutamol
plus 0,5mg ipratropium bromide (kelompok eksperimen) atau
2,5 mg salbutamol saja (kelompok kontrol). Nebulisasi
diberikan 2 kali dengan interval 20 menit antara perawatan.
Yang dinilai skor klinis, tanda vital, saturasi oksigen dan laju air
puncak (PFR) pada awal dan setiap 20 menit sampai 120 menit
pasca nebulisasi
Abstrak
Hasil: sebanyak 46 pasien diacak baik untuk kelompok
eksperimen maupun kelompok kontrol. Subjek memiliki
pengukuran baseline yang sama. Pada 20 menit pasca
nebulisasi, persentase peningkatan PFR 19% lebih tinggi pada
kelompok eksperimen (P0,01, 95% CI 1,8 proporsi
reversibilitas PFR 27% lebih tinggi pada penelitian
eksperimental, walaupun hasil ini secara statistic tidak signifikan
(P 0,06, 95% CI 0,03 sampai 0,52). Tidak ada perbedaan
signifikan dalam saturasi O2 klinis, Respiratory rate, atau
tingkat rawat inap diantara kedua kelompok. Efek samping juga
tidak berebda secara signifikan.
Abstrak
Kesimpulan: nebulisasi dengan Salbutamol-
ipratriopium bromide memperbaiki
pnegukuran PER lebih baik dari pada
salbutamol saja.
Asma adalah maslaah kesehatan global pada
anak-anak, dan prevalensinya meningkat
meskipun pathogenesis, patofisiologi dan
penanganan asma dipahami dengan baik.
Di Indonesia, rahajoe et al. melaporkan
prevalensi asma menjadi 6,7%. Kontroversi
dalam menejemen asma dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas pasien.
Ipratropium Bromide untuk Asma?

Beta 2 agonis adalah bronkodilaor yang kuat,


tetapi jika digunakan dalam dosis yang besar
dan sering dapat menimbulkan efek samping
adrenegik.
ipratropium bromide adalah bronkodilator
antikolinergik dengan onset yang lebih lambat,
durasi tindakan yang lebih lama, dan efek
samping adrenergic yang lebih sedikit
dibandingkan dengan beta 2 agonis
Salbutamol + Ipratropium Bromide

Severe Attack Moderate Attack Mild Attack

Perbaikan Bekerja efektif Bekerja efektif


Fungsi Paru dan dan
Perbaikan Klinis memberikan memberikan
Memperpendek perbaikan perbaikan
waktuk admisi
ke IGD
Metode Penlitian

Metode Penelitian: Sigle-blind, randomized

Waktu penelitian: Dilaksanakan pada


September 2010 Maret 2011

Tempat Penelitian: Puskesmas daerah Tebet,


IGD RSCM, IGD RS MH Thamrin Salemba
Metode Penelitian

Pasien dengan usia Gagal Nafas

Kriteria eksklusi
Kriteria inklusi

5-8th yang datang ke Perlu perawatan


IGD dengan intensif
serangan Asma Kelainan jantung
ringan sedang dan
Kelainan Paru
sudah
diklasifikasikan Ocular disorder
sesuai score schuh Alergi IB
Sudah mendapat
terapi IB <36 jam
Skor Schuh
Alur Penelitian
SUBJEK

GRUP GRUP
EKSPERIMEN CONTROL

SALBUTAMOL SALBUTAMOL
+ 3-5ML NS + + 3-5ML NS
ALONE
IPRATROPIUM
BROMIDE
ALAT NEBUL
+
FACE MASK

3X NEBULISASI
DG INTERVAL
20 MENIT
BASELINE DATA
SUBJEK BASELINE DATA KLINIS

Data demografi (usia, Schuhs clinical score


jenis kelamin, status Vital sign
nutrisi) PFR
Riw. Asma Saturasi O2
Riw. Pengobatan
Faktor resiko
Durasi munculnya
gejala
Keparahan
Respon klinis ditentukan setelah 20 menit
sampai 2 jam post terapi.
Pasien dg serangan sedang sek BGA
2x (pre dan post)
Pasien dengan respon klinis jelek setelah
2 jam post terapi indikasi MRS
Hasil

Sebanyak 46 pasie didaftarkan setelah 6 pasien menerima


ipratropium bromide dalam jam-jam sebelunya (2pasien)
atau memiliki kelainan jantung (1 pasien). Dari 46 subjek, 32
memiliki serangan asma ringan (16 pasien dialokasikan
untuk mashing-masing kelompok). Semua parameter dasar
serupadiantar dua kelompok (Tabel 2).
Hasil

Pada 40, 60, dan 120 menit setelah nebulasi, skor klinis menurun lebih
banyak pada kelompok eksperimen, namun secara statistic atau klinis
berbeda dari kelompok control dengan Uji Mann Whitney (table 3). Pada
subjek dengan seranagan (n=14) kami menemukan perbedaan yang jelas
dalam penurunan skor klinis diantara kedua kelompok. Perbedaan 1,58 poin
antar kedua kelompok tampak substan rial, namun signifikasi statistic tidak
dapat diettapkan karena ukuran sampel yang tidak memadai (table 3).
Hasil

Data PFR dianalisi pada 40 pasien, karena 6 pasien gagal


menyelesaikan pengukuran PFR karena kondisi klinisnya. Pada 20-20
menit, kami menemukan presentase PFR yang lebih tinggi meningkat
dari awal pada kelompok ekperimen daripada kelompok control.
Perbedaan median pada 20 menit adalah 19% (95% CI 1,80 sampai
47,18; P 0,0012) dan perbedaan median pada 40, 60 dan 120 menit
semuanya 25% (dataterdistribusi normal) (table 4).
Hasil

Kami mengamati proporsi subjek yang lebih tinggi denga reversibelitas PFR pada
kelompok eksperimen (17/19 subjek) pada 20 menit. Perbedaan antara kelompok
adalah 0,27 (95% CIO 026 sampai 0,524; P 0,069). Pada 40 sampai 120 menit, ada
juga perbedaan proporsi proporsional yang tidak signifikan dengan reversibilitas PFR
(Tabel 5). Pada subjek dengan serangan ringan saja (n-30), tidak ada perbedaan antar
kelompok (Tabel 5), sedang pada subjek dengan serangan moderate saja (n-10),
reversibilitas cenderung lebih tinggi pada kelompok eksperimen, namun ukuran
sampel terallu kecil untuk dianalisis (table 5).
Hasil

Tidak ada perebdaan dalam saturasi oksigen antara kedua


kelompok. Kami juga tidak menemukan perbedaan yang signifikan
dalam penurunan laju pernafasan antara 2 kelompok. (tabel6).
Pada subjek seranagn moderate saja (n-14), terjadi penurunan
tingkat pernafasan yang lebih tinggi pada kelompok eksperimen.
Perbedaan ini adalah 4x/menit pada 20 dan 40 menit pertama dan
6x/menit pada 60 dan 120 menit, yang secara kklinis cukup jelas
(table 6).
Hasil

Jumlah angka masuk rumah sakit pada kelompok


control lebih tinggi (2/23 subjek) daripada
kelompok eksperimen 90/23 subjek), tetapi
perebdaan ini tidak signifikan secara statistic (P
0,489) (table 7).
Diskusi

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Dalam


single-blinded ini, peneliti tahu tetapi , subjeknya tidak
tahu. Idealnya, penelitian ini harus double blind
Bagaimanapun, effikasi berdasarkan parameter PFR ,
RR dan proporsi penerimaan rumah sakit diukur
secara objektif.
Sebagai tambahan , kami merencanakan untuk
megukur BGA pada semua subjek yang mengalami
serangan asma sedang tetapi kebanyakan subjek
menolak untuk diambil darahnya
caruters e all menunjukkan bahwa gagal nafas tidak
mungkin terjadi pada pasien dengan dengan saturasi >
92 % sehingga BGA tidak dibutuhkan kecuali indikasi
klinis.
Dalam penelitian kami, reliabilitas interrater hanya bisa diukur
antara PI dan penelitian 6 pasien disebabkan karena
keterbatasan waktu dan besarnya sampel.
Besarnya ampel yang dibutuhkan minimal 32 subjek, tetapi di
akhir penelitian ini kita memiliki sampel yang lebih banyak
untuk dianalisis
kami menganalisis subjek dengan serangan asma ringan dan
serangan asma sedang secara keseluruhan sambil mencoba
menunjukkan perbedaan klinis pada masing-masing kelompok.
Rendahnya jumlah penderita serangan asma di fasilitas umum
kita mungkin disebabkan oleh meningkatnya jumlah puskesmas
dengan fasilitas nebulization serta perawatan yang lebih baik
untuk pasien asma
Dalam analisis kami, dengan menggunakan subjek asma dengan
serangan sedang saja Kami menemukan penurunan skor klinis
yang lebih besar pada kelompok eksperimen daripada
kelompok control tetapi untuk analisis statistic lebih jauh tidak
bisa diakukan dikarenakan ketidakcukupan subjek.
GINA merekomendasikan tes fungsi paru untuk menegakkan
diagnose dan untuk menilai tingkat keparahan asma. Secara
umum Tes fungsi paru terdiri dari tes spirometri dan tes peak
flow meter.
Kita memilih menggunakan tes peak flow meter disebabkan
ketersediannya yang lebih besar
Kami menemukan 19 % perbedaan PFR antar grup dalam
waktu 20 menit. Jika lebih dari 20 menit, kita juga menemukan
perbedaan sekitar 25 % tetapi tidak signifikan
Penelitian rotrigo dkk tentang asma dengan serangan
sedang berat juga menemukan perbedaan FEV
sebesar 12.4 %. Sharma juga menemukan bahwa
persentase kenaaikan PFR lebih tinggi dalam grup
eksperimen yaitu pada waktu 30 -4 jm setelah nebulasi
pada subjek dengan serangan asma sedang.
Pada subjek dengan serangan asma yang sedang saja,kita menemukan
perbedaan yang lebih besar dalaam perbaikan PFR yaitu > 50 % dalam 20 -
120 menit tetapi analisis stastistik tidak dapat dilakukan
Shuh melaporkan bahwa perbedaan FEV 1 meningkat seiring dengan
peningkatan keparahan serangan asma
Kartiningsih dan Qureshi menemukan perbedaan saturasi oksigen yang
signifikan dalam penelitian mereka pada subjek dengan serangan asma
sedang sampai berat. Berbeda dengan ini, sebagian besar subjek serangan
asma ringan pada penelitian kita mempunyai saturasi oksigen antara 96-99%
di awal sehingga perbaikan klinis tidak dapat ditunjukkan
Beberapa penelitian sebelumnya dengan subjek yang menderita
serangan asma sedang sampai berat yang menggunakan
ipratropium bromide dilaporkan tingkat masuk rumah sakit nya
rendah.
Sebagian dari subjek kita adalah subjek dengan serangaan asma
ringan sedang, sehingga kemungkinan kecil untuk dirawat
dirumah sakit. Tetapi sampel kita terlalu sedikit untuk
mendeteksi beberapa perbedaan dalam hal tingkat rawat inap.
Seorang penderita asma pada awalnya mungkin
mengalami hiperventilasi untuk meningkatan
pengambilan oksigen sehingga dapat menuurunkan
kadar CO2
Jika sumbatan berlangsung terus menerus, maka
ketidakstabilan ventilasi perfusi tidak bisa lagi diatasi
dengan hiperventilasi sehingga hasil akan
menyebabkan hipoksemia dan hiperkapnia.
Carruter melaporkan bahwa tingkat gagal nafas hanya 4.2 %
diantara pasien dengan Spo2 > 92 %. Sebaliknya, pasien dengan
Spo2 < 92 %, maka 29.4 % diantaranya mengalami gagal nafas.
Tes BGA : Nilai HCO3 yang relative rendah mengindikasikan
kecenderungan menuju asidosis metabolic yang bisa disebabkan
oleh peningkatan asam laktat dalam plasma untuk
meningkatkan aktivitas otot pernafasan sedangkan kondisi
dalam keadaan hipoksia
Stimulasi pada reseptor B2 agonis mungkin menyebabkan
terjadinya gluconeogenesis , glikolisis dan lipolysis yang
menyebabkan pembentukan asam laktat
Kuresi juga melaporkan bahwa tidak ada perbedaan
yang significant dalam hal efek samping akibat
penggunaan ipratropium bromide. Meskipun
penelitian ini terbatas, bahwa salbutamol yang
dikombinasikan dengan ipratropium bromide
menunjukkan efikasi yang lebih baik disbanding
penggunaan salbutamol saja pada pasien yang
menderita serangan asma ringan sedang.