PERSIAPAN

AKREDITASI PELAYANAN ICU

DI RUMAH SAKIT

Oleh:
Dr. Koesno Martoatmodjo Sp.A., MM.
Pembimbing KARS
I. PENDAHULUAN

AKREDITASI RS : PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

MEMBANGUN

SISTEM BUDAYA MUTU

+
INPUT PROSES OUTPUT/OUTCOME
STANDAR INPUT : FASILITAS

- SDM

STANDAR PROSES : - KEBIJAKAN

- PEDOMAN/SPO

- BUKTI PELAKSANAANNYA KEGIATAN,

TERDOKUMENTASI.

STANDAR OUTPUT : KINERJA R.S, DIUKUR DENGAN

INDIKATOR MUTU,TERDOKU-

MENTASI,TERUS-MENERUS
 AUDIT INTERNAL
EVALUASI
MANAJEMEN REVIEW
INPUT PROSES OUTPUT

DILAKUKAN TERATUR DAN TERUS MENERUS

SIKLUS P.D.C.A DAPAT BERJALAN /DILAKSANAKAN

BUDAYA MUTU R.S

 Prisip-prinsip penyusunan dokumen akreditasi
1. Dokumen Akreditasi: Semua dokumen yang
harus disiapkan R.S untuk memenuhi
intstrumen akreditasi R.S.
2. Mengacu pada standar dan para meter yang
ada.
D.O ( DIFINISI OPERASIONAL )
SCOR 0 5
C.P DAN D ( DOKUMEN )
 Menulis yang dikerjakan dan mengerjakan yang
ditulis
- Semua kegiatan harus ditulis (Terdokumentasi)
- Kebijakan dan prosedur (SPO) yang telah ditulis
harus dilaksanakan.
- Dalam evaluasi dapat dibuktikan bahwa kegiatan
yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan.
Memperhatikan siklus PDCA ( SKOR 5 )
Bila pada instrumen akreditasi ada kata
ditetapkan agar dilengkapi dengan SK.DIR.RS
Dokumen harus sesuai dengan format.
SPO/PROGRAM
JENIS DAN MACAM DOKUMEN

KEBIJAKAN DIR/R.S. : - KEPUTUSAN DIR

- MENGIKAT PEGAWAI R.S.
- BERSIFAT STRATEGIS
- BERSIFAT GARIS
BESAR
PEDOMAN
PEDOMAN : - Acuan untuk melaksanakan
kegiatan/ secara garis besar
- Dilengkapi SK.DIR.
- Ada masa berlakunya
- Dievaluasi
- Mengacu pada pedoman organisasi
S.P.O diatasnya bila ada.
SPO : - Perangkat intruksi/langkah-langkah yang di bakukan
untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu.
- P.I / Langkah-langkah yang benar/terbaik berdasarkan
konsensus bersama untuk melaksanakan kegiatan dan
fungsi pelayanan.
- P.I / L.L yang sudah diuji dan disetujui dalam
melaksanakan kegiatan sehingga membantu
mengurangi kesalahan dan pelayanan SUBSTANDAR.
SPO : - FORMAT KHUSUS
- PENGERTIAN
- TUJUAN
- KEBIJAKAN
- PROSEDUR
- UNIT TERKAIT
PROGRAM : Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
digunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
PROGRAM DIDALAM STANDAR AKREDITASI R.S. :
Tidak boleh hanya berbentuk rencana kegiatan ( POA )
Harus dilengkapi dengan TOR.

Ditandatangani kepala Unit Kerja/DIR R.S.

TOR
TUJUAN :
Tujuan umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan program sehingga tujuan program dapat
tercapai.

Tujuan Khusus :
1.Ada kejelasan langkah-langkah
2.Ada kejelasan siapa yang melaksanakan program dan bagaimana melaksanakan
program sehingga tujuan program tercapai.
3.Ada kejelasan sasaran.
Tujuan dan waktu pelaksanaan program.
TOR :
1.Pendahuluan
2.Latarbelakang
3.Tujuan
4.Sasaran
5.Langkah-langkah
6.Biaya
7.Monitoring/Evaluasi
8.Pelaporan
 SISTEMATIKA / FORMAT PROGRAM
JUDUL
PENDAHULUAN :
Bersifat umum
Terkait dengan judul program
LATAR BELAKANG :
Justifikasi / alasan mengapa program dibuat
Dilengkapi dengan data data sehingga alasan dibuat program
lebih kuat
TUJUAN :
Umum
Khusus
SASARAN :
Target yang spesifik ( S )
Terukur ( M )
Menantang dan layak ( A )
Menspesifikan hasil yang akan dicapai (
R)
Waktu yang terukur ( T )
LANGKAH LANGKAH :
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Cara melakukan kegiatan.
BIAYA

MONITORING/EVALUASI

PELAPORAN
 PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
PEDOMAN KHUSUS
PELAYANAN INSTENSIF
1.STD 1 2P
2.STD 2 3P
3.STD 3 5P
4.STD 4 3P
5.STD 5 1P
6.STD 6 2P
7.STD 7 1P
7. STD 17 P

SISTEM
OUTPUT
INPUT PROSES OUTCOME
Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN
Pelayanan intensif di sediakan dan diberikan kepada pasien yang dalam keadaan sakit
berat dan perlu dirawat khusus, memerlukan pantauan ketat dan terus menerus serta
tindakan segera.
Pelayanan intensif ini bertujuan untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan.

S1.P1 Pelayanan intensif bertujuan menurunkan angka kematian dan kesakitan.

Skor :
0 = Tidak ada pelayana intensif
1 = Hanya ada pelayanan High Care Unit
2 = Ada pelayanan ICU primer
3 = Ada pelayana ICU sekunder
4 = Ada pelayanan ICU tersier
5 = Ada pelayanan ICU tersier dan satu unit pelayanan ICU lain (NICU, dll)
D.O : I. - Unit Pelayan Intensif adalah ruang perawatan terpisah yang berada
dalam Rumah Sakit.
- Dikelola khusus untuk pasien dengan kegawatan yang mengancan
nyawa akibat penyakit.
- Pembedahan atau trauma dan diharapkan dapat disembuhkan
(reversible) dan menjalani kehidupan sosial dengan terapi intensif
yang menunjang (support fungsi vital tubuh)pasien tersebut selama
masa kegawatan.
- Terapi suportif dengan obat dan alat meliputi fungsi pernapasan,
sirkulasi system syaraf pusat, system pencernaan, ginjal, dll.
- Yang bertujuan agar ancaman kematian dapat dikurangi dan
harapan sembuh kembali normal dapat ditingkatkan.
II. - Unit Pelayanan Tingkat Tinggi UPPT ( High Care Unit ) ialah
suatu unit yang tidak memerlukan peralatan canggih
seperti di ICU.
- Disini yang diperlukan utamanya adalah kewaspadaan yang
lebih tinggi.
- Pelayanan ini diperlukan bagi pasien gawat yang indikasi
pelayanannya belum perlu diberikan di ICU.
- High Care Unit dapat merupakan pelayanan lanjutan pada
pasca ICU (pasien transit) sebelum pasien dipindahkan ke
unit pelayanan dasar dirawat inap.
III. - Pelayanan ICU Primer adalah pelayanan yang harus
mampu memberikan pengelolaan resusitatif segera
untuk pasien gawat, dukungan kardio respiresi jangka
pendek dan mempunyai peran penting dalam
pemantauan dan pencegahan penyulit pada pasien yang
beresiko.
- ICU Primer harus mampu memberikan ventilasi mekanik
dan pemantauan kardiovaskuler sederhana selama
beberapa jam.
IV. - Pelayanan ICU Sekunder pelayanan yang
harus mampu memberikan standar ICU
umum yang tinggi, mampu memberikan
tunjangan ventilasi mekanis lebih lama,
mampu melakukan tunjangan hidup yang
lain , tetapi tidak terlalu kompleks
sifatnya.
V. - ICU Tersier adalah pelayanan intensif tertinggi dan
mampu memberikan pelayanan tertinggi termasuk
tunjangan hidup multisystem yang kompleks dalam
jangka waktu yang tidak terbatas.
- ICU Tersier harus mampu melakukan ventilasi
mekanis tunjangan renal ekstrakorporal dan
pemantauan kordiovaskuler dalam jangka waktu
yang tidak terbatas.
- ICU Tersier hendaknya mempunyai dukungan
laboratorium dan fasilitas pelayanan klinis lainnya.
- Semua pasien yang masuk kedalam ICU Tersier harus
dirujuk untuk dikelola oleh spesialis Intensif Care.
VI. Pelayanan Intensif dapat berbentuk berkelompok dalam satu
unit kerja atau dapat pula terletak terpisah, seperti ICU
Anak, ICCU.
VII. Rujukan yang digunakan adalah Standar pelayan ICU ,
diterbitkan oleh Departemen Kesehatan. Direktorat Jendral
Pelayanan Medis kode 362. 18. Ind.S. tahun 2003.

C.P : - D : SK dari pimpinan RS

- O : Macam kegiatan intensif yang ada
- W: - Pimpinan pelayanan intensif
- Kepala Perawat Ruang Intensif
S1.P2 Pelayanan Intensif diselenggarakan berdasarkan
kebutuhan.
Skor :
0= BOR kurang dari 30%
1= BOR antara 30 % dan 40 %
2= BOR antara 40 % dan 50 %
3= BOR antara 50 % dan 60 %
4= BOR antara 60 % dan 80 % lebih dari 60 %
5= BOR diatas 80 %
D.O : - Kebutuhan pelayanan intensif ditentukan dalam bentuk
jumlah tempat tidur yang tersedia.

- Kebutuhan pelayanan ini harus ditentukan sendiri di masing masing

Rumah Sakit sesuai dengan kondisi dan kemampuannya.

- Yang dimaksud dengan BOR adalah Bed Occupancy Rate

tiap tiap unit pelayanan yang terpisah (pada beberapa
Kegiatan Pelayanan Intensif) atau BOR dalam satu unit.

C.P : - D :Laporan kegiatan pelayanan termasuk data

BOR (Data Kinerja)
-O : Kegiatan Pelayanan Intensif data kinerja di RS.
- W: Semua staf dan perawat pelayanan intensif.
Std. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Pengorganisasian Pelayanan Intensif sesuai dengan kebutuhan

pasien dan di integrasikan dengan pelayanan medis lainnya.

S2.P1 Kedudukan unit Pelayanan Intensif harus ditetapkan dengan

jelas dalam struktur organisasi Rumah Sakit disertai
ditetapkannya hubungan kerjanya dengan unit lain atau
dengan Rumah Sakit lainnya.
Skor :
0 = Tidak ada ketentuan tentang kedudukan unit
pelayanan intensif.
1 =-
2 =-
3 =-
4 = Ada ketentuan tertulus, sudah dilaksanakan disertai
ketentuan tentang hubungan kerjanya dengan unit
pelayanan lain dalam Rumah Sakit.
5 = Ada ketentuaan tertulis, sudah dilaksanakan
disertai ketentuan tentang hubungan
kerjanya dengan unit pelayanan
rujukan ke ICU Rumah Sakit lain yang lebih
tinggi tingkat kemampuannya atau menerima rujukan
dari yang lebih rendah tingkat kemampuannya.
 D.O : Yang dimaksud dengan ketentuan adalah kebijakan, juklak, prosedr
tertulis yang ditetapkan oleh pimpinan RS atau oleh atasan dari
pimpinan RS.
C.P : - D : SK, Juklak, Prosedur, Strutur Organisasi. Di
Unit/Unit2 Pelayanan Intensif, dokumen tentang
kerjasama.
-O :-
- w : Kepala Unit Pelayanan Intensif.

D.K.S
SPO SPO
PM
K. ICU R.S >

R.S >
R.J.M

Struktur Organisasi R.S

Struktur Organisasi ICU
S2.P2 Unit Pelayanan Intensif dilengkapi dengan Bagan Organisasi disertai uraian tugas.

Skor :
0 = Tidak ada bagan organisasi
1 =-
2 =-
3 =-
4 =Ada bagan organisasi, ada uraian tugas ditetapkan oleh Pimpinan R.S; dan
sudah disosialisasikan
5 =Ada bagan organisasi ada uraian tugas dan sudah
ditetapkan oleh Pimpinan R.S, sudah disosialisasikan disertai
adanya evaluasi terhadap bagan organisasi dan uraian tugas.

D.O : Cukup jelas

C.P : - D : Bagan organisasi, buku uraian tugas, di Unit/Unit2
Pelayanan Intensif
-O :-
-w : Staf Unit Pelayanan Intensif.
Ka. ICU
PM Nama R.S >

R.J.M NAMA NAMA NAMA R.S >

S.2.P.3 Unit Pelayanan Intensif dikelola secara efisien

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan
1 =-
2 =-
3 =-
4 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan Pimpinan RS;
ketentuan sudah dilaksanakan
5 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan Pimpinan R.S;
ketentuan sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi
terhadap ketentuan dan ditindak lanjuti.
D.O : Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah peraturan, juklak atau SOP
yang mengatur paling kurang tentang :
Kriteria masuk dan keluar ICU (pasien pasien prioritas 1, 2 dan 3) juga
diunit-unit pelayanan Intensif lainnya. Pem.harian/berkala
Penggunaan dan pemeliharaan peralatan Perbaikan
Kalibrasi

Perencanaan peralatan / peremajaan

Prosedur penyediaan Alat Kesehatan dan Obat
Pengisian dan penyimpanan Rekam Medis
Pencacatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
Evaluasi hasil perawatan pasien
Tata cara pemeriksaan laboratorium dan radiolog
Pelaksanaan program keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan
bencana ( K3 )
C.P. :

- D : SK Pimpinan RS, jadwal jaga

- O : Pelaksanaan di Unit/Unit2
Pelayanan Intensif
- W : Pimpinan dan Staf Pelayanan
Intensif
Std.3. STAF DAN PMPINAN

S3.P.1 Unit Pelayanan Intensif dikepalai dokter spesialis yang memenuhi syarat

Skor :
0 = Dikepalai dokter umum yang belum memperoleh pelatihan
1 =-
2 = Dikepalai oleh dokter umum yang sudah memperoleh pelatihan
bekerja purna waktu.
3 = Dikepalai oleh dokter spesialis, bekerja purna waktu
4 = Dikepalai oleh dokter spesialis anestesi, bekerja purna waktu
5 = Dikepalai oleh dokter spesialis konsultan Intensiv Care, bekerja
purna waktu

D.O : -

C.P - D : - SK Pengangkatan
- Sertifikat konsultan
KIC untuk ICU
KIC anak/neonatus untuk ICU anak/NICU
-O :
-W : Kepala Unit Pelayanan Intensif
S3.P2 Kualifikasi Kepala Keperawatan unit pelayanan intensif harus memenuhi
kualifikasi.

Skor :
0 = Tidak ada kepala pelayanan perawatan
1 =-
2 = Ada kepala keperawatan, sudah memenuhi kualifikasi
3 = Ada kepala keperawatan, sudah memenuhi kualifikasi; mempunyai
masa kerja lebih dari 3 tahun
4 = Ada kepala keperawatan, sudah memenuhi kualifikasi; mempunyai
masa kerja lebih dari 5 tahun
5 = Ada kepala keperawatan, sudah memenuhi kualifikasi dan
mempunyai masa kerja lebih dari 5 tahun
- Lulus S1 Keperawatan
- Mempunyai sertifikat pelatihan manajemen kesehatan
D.O : Kepala perawatan yang memenuhi kualifikasi adalah :
1. Perawat lulusan D-3 Keperawatan
2. Mempunyai Sertifikat Pelatihan Perawat ICU
3. Masa kerja di ICU 3 tahun
C.P : -D : SK penempatan Kepala Keperawatan, daftar tenaga,
sertifikat pelatihan
-O :-
-W : Kepala unit Pelayanan Intensif, staf Pelayanan Intensif.
S3.P3 Ada ketentuan untuk menilai kinerja tenaga.

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan.
1 =-
2 =-
3 =-
4 =-
5 = Ada ketentuan tertulis; ada penilaian, dilakukan teratur
disertai analisis hasil penilaian, dibuat rekomendasi dan
tindak lanjut.
D.O : Yang dimaksud dengan ketentuan adalah
kebijakan, tata cara dan prosedur penilaian
terhadap pegawai.
Yang dimaksud dengan teratur adalah
jika penilaian dilakukan secara tetap paling
sedikit setiap tahun sekali.
Penilaian kinerja spesifik di ICU : Dr,
perawat
C.P: - D : SK tentang Tata Cara Penilaian
Pegawai, hasil penilaian, laporan dan
rekomendasi.
-O :-
- W : Staf Pelayanan Intensif.
S3.P4 Semua tenaga peraawatan yang ditugaskan bekerja di
Pelayanan Intensif harus lulus pendidikan / pelatihan yang di
syaratkan.
Skor :
0 = Tidak ada pendidikan/pelatihan
1 = Sampai 20 % tenaga sudah terdidik/terlatih
2 = Sampai 40 % tenaga sudah terdidik/terlatih
3 = Sampai 60 % tenaga sudah terdidik/terlatih
4 = Sampai 80 % tenaga sudah terdidik/terlatih
5 = Lebih dari 80 % tenaga sudah terdidik/terlatih
D.O : Pendidikan/latihan harus memuat paling kurang :
Mengenal dan mencatat tanda dan gejala penyakit
gawat/kegawatan yang mengancam nyawa
Melakukan perawatan gawat darurat pendahuluan
termasuk RJP dasar
Memasang infus intra vena
Melakukan pelayanan perawatan intensif sesuai
kebutuhan pasien
Mencegah kontaminasi kuman dan infeksi silang
Pelatihan pencegahan kecelakaan akibat pemakaian alat
alat listrik/kecelakaan kerja lain.
Menggunakan peralatan secara benar, efektif dan aman.
Bersikap tanggap dan perhatian terhadap keluhan dan kebutuhan
pasien serta keluarga termasuk segi psikologi dan sosial.
C.P : - D : Sertifkat pelatihan/pendidikan.
-O : Kemampuan Perawatan.
-W : Semua Perawat.
S3.P5 Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat intensif harus
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

Skor :
0 = Ratio Perawat : Pasien = 1:4; Jumlah perawat bukan
perawat intensif kurang dari 20 %
1 = Ratio Perawat : Pasien = 1:3; Jumlah perawat bukan
perawat intensif kurang dari 20 %
2 = Ratio Perawat : Pasien = 1:3; Perawat intensif berjumlah 20
% - 40 %
3 = Ratio Perawat : Pasien = 1:2; Perawat intensif berjumlah 40
% - 60 %
4 = Ratio Perawat : Pasien = 1:1; Perawat intensif berjumlah 60
% - 80 %
5 = Ratio Perawat : Pasien lebih dari 1:1; perawat intensif
berjumlah lebih dari 80 %
D.O : Perbandingan (ratio) perawat : pasien di unit pelayanan
intensif adalah berdasarkan ratio pershift tugas atau rasio riil
jumlah perawat yang sedang bertugas dengan jumlah pasien;
Tenaga paramedis bukan perawat khusus pelayanan intensif,
dapat bertugas untuk membantu pelayanan keperawatan di
unit pelayanan intensif.
Yang dimaksud dengan perawat disini adalah perawat D-3
periksa D.O di S.3 (P.4)
C.P : - D : Sertifikat perawat, jumlah perawat, jumlah
tempat tidur.
-O : Dilapangan
-W : Kepala Perawatan Intensif.
Std.4. FASILITAS DAN PERALATAN
Rancangan bangun dan peralatan di Pelayanan Intensif harus dapat mendukung
pelayanan secara efektif dan aman.

S.4.P1 Pemilihan peralatan mengutamakan fungsi untuk

memenuhi kebutuhan pasien.

Skor :
0 = Peralatan kurang dari minimal
1 = Tersedia peralatan minimal (a s/d o), oksigen tidak sentral
2 = Tersedia peralatan (a s/d o), suction tidak sentral
3 = Tersedia peralatan (a s/d o), oksigen dan suction sentral
4 = Tersedia semua peralatan (a s/d o) dan berfungsi baik
5 = Tersedia semua peralatan dan berfungsi baik disertai program kalibrasi
dan pemeliharaannya.
D.O : Peralatan di Unit Pelayanan Intensif meliputi :
Peralatan drain toraks
Emergency trolley yang berisi alat dan
Tempat tidur khusus obat untuk keadaan emergency :
Alat pengukur tekanan darah airway, laringoskop,ambu bag, O2,
Pulse oxymetri adrenalin, dll
E K G Pompa infus pompa syringe
Alat pengukur tekanan vena Monitor tekanan darah invasife
sentral Monitor tekanan darah sentral
Alat pengukur suhu Monitor tekanan arteri pulmonalis
Alat penghisap (suction) sentral Kapnograf
Alat ventilasi manual dan alat Bronkospkopi
penunjangnya Echokardiografi
Peralatan akses vaskuler EEG
Ventilator
Oksigen sentral Hemodialisis atau CRRT
Lampu untuk melakukan tindakan
Defebrilator dan alat pacu jantung

C.P : -D : Daftar inventaris peralatan.

- O : Peralatan yang ada
-W : Perawatan
S4.P2 Semua peralatan harus berfungsi baik, siap
dipakai dan terawat terus menerus.
Skor :
0 = Peralatan tidak berfungsi dengan baik
1 = Memenuhi persyaratan a
2 = Memenuhi persyaratan a + b
3 = Memenuhi persyaratan a + b + c
4 = Memenuhi persyaratan a + b + c disertai evaluasi
program
5 = Memenuhi semua persyaratan disertai adanya
evaluasi program dan tindak lanjutnya.
D.O: Yang dimaksud evaluasi program adalah evaluasi dari program a s/d
d yang tercantum dibawah ini.
Agar peralatan dapat berfungsi baik dan selalu siap pakai
sewaktu waktu dibutuhkan, maka Pelayanan Unit Intensif
harus mempunyai :
Program pemeliharan peralatan
Program dan prosedur perbaikan peralatan jika tidak berfungsi
Program pencegahan kontaminasi yang mengacu pada program
pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit
Program kalibrasi peralatan tertentu
Setiap program ini harus tersedia dengan kerangka acuan
program (TOR)
C.P :- D : Program, Juklak dan
prosedur daftar peralatan,
SOP sterilisasi, di unit/unit-
unit pelayanan intensif.
-O :-
- W : Kepala Perawatan unit
intensif.
S4.P3 Disekitar tempat tidur perlu cukup ruang untuk
melakukan kegiatan pelayanan keperawatan,
tindakan rutin, tindakan gawat darurat dan
juga memungkinkan alat-alat yang diperlukan.

Skor :
0 = Tidak memenuhi persyaratan
1 = Memenuhi persyaratan a, b, c, d, e
2 = Memenuhi persyaratan a, b, c, d, e, f, g
3 = Memenuhi persyaratan a, b, c, d, e, f, g, h, i
4 = Memenuhi persyaratan a, b, c, d, e, f. g, h, I, j, k
5 = Memenuhi semua persyaratan a s/d 1.
D.O : Persyaratan ruang perawatan Intensif
Unit terbuka 12 16 M2 / pertempat tidur, Unit tertutup 16 20 M2/pertempat
tidur.
Jarak antara dua tempat tidur 2 meter
Tempat tidur medis mudah dirubah posisinya
Peralatan medis mudah dicapai
Cukup tersedia obat obatan
Ruang perawat ditempatkan sedemikian rupa sehingga memudahkan perawat
mengawasi dan menolong pasien.
Ruangan ber-AC
Berdekatan dengan ruang operasi, ruang pulih sadar,
Cukup ruangan untuk peralatan dan sterilisasi
Ada cadangan sumber tenaga listrik darurat
Ada system alarm
Ada ruangan konsultasi keluarga pasien.

C.P : -D : Denah ruangan, petujuk, fasilitas ruangan perawatan intensif

-O :-
- W : Semua perawat yang bertugas
Std. 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Perlu dibuat kebijakan dan prosedur tertulis

dan kebijakan dan prosedur rumah sakit.

S5.P1 Kebijakan dan prosedur pelayanan

intensif ditetapkan sebagai pedoman
kerja bagi staf di unit pelayanan intensif.
Skor :
0 = Tidak ada kebijakan dan prosedur sebagai pedoman
kerja.
1 =-
2 =-
3 =-
4 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan
pimpinan RS; sudah dilaksanakan.
5 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan
pimpinan RS; kebijakan dan prosedur sudah dilaksanakan
dan disosialisasikan dengan unit lain diluar unit
pelayanan intensif disertai adanya evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur yang ada.
D.O : Kebijakan dan prosedur harus memuat paling kurang hal-hal :
Fungsi dan kewenangan Kepala Unit / peran Intensivist sebagai
koordinator pengelolaan pasien.
Tata cara dan indikator masuk/keluar ICU dari dalam Rumah Sakit
dan dari luar Rumah Sakit.
Penggunaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan.
Prosedur pelayanan medis dan standar terapinya.
Prosedur pencegahan infeksi nosokomial.
Tata cara indikasi pemeriksaan Laboratorium dan Radiology.
Pelaksanaan program K-3 diunit pelayanan intensif
Prosedur penanganan kecelakaan dan bencana.
Prosedur konsul antar dokter spesialis/konsulen.
C.P : - D : Dokumen Kebijakan dan
Prosedur, juga untuk unit
unit kerja pelayanan
intensif lainnya.
- O : Keadaan ruang intensif
- W : Staf ruang intensif
Std. 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
Partisipasi staf di Unit Peiayanan Intensif dalam pengembangan dan pendidikan
merupakan kegiatan esensial.
S6.P1 Ada program orientasi bagi pegawai baru.
Skor :
0 = TIdak ada program
1 =-
2 =-
3 =-
4 = Ada program tertulis ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit dan
dilaksanakan teratur.
5 = Ada program tertulis ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit, dilaksanakan

teratur disertai evaluasi program, laporan, rekomendasi, dan tidak lanjut.

D.O : Program harus disertai kerangka acuan dan memuat
orientasi tentang organisasi rumah sakit, tugas pokok,
uraian tugas, falsafah dan tujuan rumah sakit.
Ketentuan pelaksanaan adalah jika program dilaksanakan
menurut jadwal tertentu, materi baru dan terstruktur.
C.P :
D : Kerangka acuan program, jadwal dan laporan.
S6.P2 Program pelatihan harus diselenggarakan bagi semua staf
agar dapat meningkatkan dan menambah pengetahuan,
keterampilan dan kemampuan dalam menerapkan prosedur
serta pengetahuan dan teknologi baru.

Skor :
0 =-
1 =-
2 = Belum ada pelatihan
3 = Sudah ada
4 = Ada data sudah diolah dan dianalisis; sudh ada program
pelatihan; sebagian pelatihan program sudah dilaksanakan.
5 = Ada data sudah diolah dan dianalisis; sudah ada program
pelatihan; semua program pelatihan sudah dilaksanakan.
D.O : a. Data kebutuhan pelatihan ialah : Data personil
(kemampuan, pendidikan, dsb)
b. Data kebutuhan pelayanan adalah jenis pelayanan yang
dibutuhkan akibat perkembangan ilmu pengetahuan dan
tekhnologi baru
c. Program pelatihan harus dilengkapi dengan kerangka
acuan dan jadwal pelaksanaan program / pelatihan.
C.P : - D : Data, program, evaluasi
-O :-
- W : Staf Unit Pelayanan Intensif
Std. 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Harus ada prosedur dan evaluasi yang mampu mengukur peningkatan mutu pelayanan.

S7.P1 Ada program peningkatan mutu yang dievaluasi dan diperbaharui secara teratur dan sesuai
dengan perkembangan ilmu.
Skor :
0 =-
1 =-
2 =-
3 = Ada program ditetapkan pimpinan RS; program belum dilaksanakan
4 = Ada program ditetapkan pimpinan RS; program sudah dilaksanakan
5 = Ada program ditetapkan pimpinan RS; program sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi
program dan tindaklanjutnya.
D.O : Program harus didukung dengan kerangka acuan yang mencakup :
Rekam medis harus diisi dengan lengkap dan data-data klinik serta laboratorium
yang dapat menggambarkan proses pelayanan, pola pengobatan, mobilitas,
mortalitas dan lama rawat.
Ada metoda evaluasi kinerja yang spesifik berlaku di ICU dilakukan secara teratur
Metoda evaluasi perlu disempurnakan secara berkala agar sesuai dengan
pengembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi.
Penilaian klinik oleh staf medis perlu didorong dan ditingkatkan dilingkungan staf
medis untuk menilai pelayanan intensif.
C.P : - D : Program kerja, evaluasi pemanfaatan pelayanan intensif.
-O:-
- W: Staf Unit Pelayanan Intensif