LAPORAN JAGA

NOTULENSI RTD SEBELUMNYA

IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki Laki
Umur : 73 thn
Alamat : Gubug, Grobogan
Agama : Islam
RM : 01315960
 Keluhan Utama : Tidak Bisa BAB
Onset : 8 hari SMRS
Kronologi : Pasien datang ke IGD pada tanggal 4
Mei 2017 pukul 12.00 di antar oleh keluarganya
karena mengeluh tidak bisa BAB dan kentut sejak
8 hari SMRS, 2 hari SMRS bisa BAB cair sedikit
sedikit 2x dan kentut +, muntah air +, perut
semakin membesar dan kembung, pasien rujukan
dari PKU Gubug dengan Ileus Obstuktivus
PRIMARY
SURVEY
 AIRWAY
Look : Sianosis (-), nafas cuping hidung (-)
Listen : Gurgling (-), snoring (-), hoarsness (-),
stridor (-)
Feel : hembusan nafas (+), deviasi trakea (-)

AIRWAY CLEAR
BREATHING :
Ventilasi dan Oksigenasi

Look : jejas di kedua dada (-), pengembangan dada

simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Listen : SDV +/+, wheezing -/-, rhonki -/-.
Feel : nafas (+), nyeri tekan pada dada (-/-), deviasi
trakea (-).
RR 36x/menit
BREATHING CLEAR
CIRCULATION
Perdarahan (-), petechi (-),
Akral dingin - -
- - -
Capilary refill < 2detik -
+ +
Sianosis - -
- -
Vital sign :
TD : 100/65 mmHg
Nadi : 120 x/menit, teraba lemah

Infus RL loading 500 cc 20 tpm

DISABILITY
GCS : E4 V5 M6
Pupil Isokor, diameter 2 mm/2 mm, Reflek cahaya +/+
EXPOSURE
Tak tampak jejas ataupun luka pada bagian tubuh
pasien
SECONDARY SURVEY
RPS
Keluhan Utama : Tidak Bisa BAB
Onset : 8 hari yang lalu
Kronologi : Pasien datang ke IGD pada tanggal 4 Mei
2017 pukul 12.00 di antar oleh keluarganya karena
mengeluh tidak bisa BAB dan kentut sejak 8 hari yll, 2
hari yll bisa BAB cair sedikit sedikit 2x dan kentut +,
muntah air +, perut semakin membesar dan kembung,
pasien rujukan dari PKU Gubug dengan Ileus
Obstuktivus
RPD :
Asma : (-)
Riw. DM II : (+)
Penyakit Jantung : (-)
Alergi :(-)
Kejang : (-)
RPK
Hipertensi : (-)
Diabetes : (-)
Asma : (-)
Penyakit Jantung : (-)
Alergi :(-)
Keadaan umum : lemas tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/65 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36,8C
Frek. Napas : 26 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, tidak ada massa
Mata : sklera anikterik (-/-), pupil isokor, tidak
ada sekret (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata
tampak cekung (-/-)
Hidung : deformitas (-), epistaksis (-/-),
terdapat luka (-)
Telinga: simetris, serumen (-/-), sekret (-/-),
perdarahan (-/-)
Leher: deviasi trakea (-), benjolan (-)
 Thorak
Inspeksi : Simetrishemithorax kanan dan kiri, jejas (-), masa
(-)
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+), rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus tak teraba
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi
Perut cembung membesar, tak terlihat masa,
peradangan (-), warna kulit sama dengan
sekitarnya, petechiae (-)
Auskultasi
Bising usus (+) lemah, metallic sound (+)
Perkusi hipertimpani, hepar tak membesar
Palpasi nyeri tekan seluruh lapang abdomen,
tegang
Ekstremitas - -
- -
Oedem (-) , sianosis (-),
- petechiae
-
Capillary < 2 detik - -
- -
Akral Dingin -
-
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Hasil X-FOTO BNO AP LLD
di RS Muhammadiyah Gubug
Peritoneal fat line kanan kiri mulai kabur
Psoas line kabur
Kontur kedua gijal sebagian tertutup udara dalam
bowel dan fecal material
Banyak fecal material di hemiabdomen kanan
Udara dalam bowel terlihat berada di sentral
Tak tampak opasitas patologis pada cavum abdomen
dan cavum pelvis
Pada posissi LLD tampak free air di lateral struktur
hepar
Osteofit pada corpus VL 2-5 dengan skoliosis minimal

KESAN
CENDERUNG GAMBARAN PNEUMOPERITONEUM
SUSPEK GAMBARAN ASCITES
SPONDILOSIS LUMBAL DENGAN SKOLIOSIS
MINIMAL
Darah rutin 4/5/2017 jam 14.24
Darah rutin CITO Post-Op
5/5/2017 jam 00.14
 Diagnosis

Pneumoperitoneum
Susp. Ileus Paralitikus
PENATALAKSANAAN DI IGD
RL loading 500 cc dilanjut 20 tpm
Inj ranitidin 50 mg IV
Pasien transfer ke ICU
Monitoring di Ruangan
Jam TD HR RR/SPO2 Suhu Ket
4/5/17 105/70 126 25x/100% 36.8 S : Pasien mengeluh tidak bisa BAB sejak 8 hari
J 12.00 SMRS
O:
KU : lemah tampak sakit sedang ,

Monitoring hemodinamik
GCS : E4M5V6
Kesadaran : CM
GDS : 156
Abdomen : cembung, BU + lemah, hipertimpani,
tegang
A:
Pneumoperitoneum
Susp. Ileus Paralitik
P:
RL loading 500 cc dilanjut 20 tpm
Inj ranitidin 50 mg IV
4/5/17
J. 12.40 Lapor dr. eric P., Sp.B-KBD tentang kondisi pasien
Advice dr. eric P., Sp.B-KBD :
- Ciprofloxacin 2 x 1 tab p.o.
- Inj cefotaxime diganti dengan Inj. Metronidazole
500 mg / 8 jam
- Rawat bersama dr. Lusito, Sp.PD.
- CITO Laparatomy dengan Colostomy jam
20.00 WIB.
- Rawat ICU post op kembali ke ICU
4/5/17 121/66 125 24x/ 36,5 S : Pasien dari IGD dengan Ileus Paralitik
J 13:00 100% masuk ke ICU oleh karena observasi
hemodinamika pasien.
O : KU : Tampak sakit sedang
kesadaran : apatis
E4M6V4
pupil isokor +/+
nafas spontan dengan oksigen 6 liter NRM
nafas cuping hidung
siaonis
retraksi dinding dada
perabaan nadi sedang
isi nadi cukup
akral hangat
perfusi cukup
abdomen supel +
ngt +
infus lancar, tetesan lancar, terpasang
DC dan urin +
A:
P : Lapor dr.Lusito Sp.PD melaporkan raber
dengan dr.eric, Sp.B-KBD
4/5/17 122/84 124 26x/ 36,5 Lapor dr.Lusito Sp.PD melaporkan raber
J 13:00 100% dengan dr.eric, Sp.B-KBD

S: -

B:
Pneumoperitoneum
Susp. Ileus Paralitik

A:
KU Cukup
Kesadaran Composmentis
Pro Laparascopy Colostomy jam 20.00
4/5/17 Advice dr. Lusito:
S: riwayat DM (+)
O : gds 201
A : DM
Pneumoperitoneiim
P:
Acc program
Cek GDS/ 4 jam
Sleeding Scale:
GDS Insulin
<200 -
200-250 4 IU
250-300 8 IU
301-350 12 IU
351-400 16 IU
>400 20 IU
4/5/17 103/67 110 20x S: pasien mengatakan perutnya sakit
J 17;00 O : TS 103/67
HR :110
RR 20
Terpasang infus RL 20tpm
terpasang DC +
terpasang NGT + Residu kluar
kehijauan
px Hb : 8,5
A : Pneumoperitoneum
susp. Ileus paralitik

P:
Telp. dr.Ayu, Sp.An
Advice : transfusi PRC II kolf
Persiapan post Op
Loading cairan 500 ml
4/5/17 Laporan Operasi dr. Erik, Sp.B-KD
21:30
4/5/17 Rl 30 tpm
23:00 ada produksi NGT
cek darah rutin
injeksi meropenem 1gr/8jam
injeksi metronidazole 500 mg/ 8jam
head up 30 derajat

5/5/17 S:-
O : TD : 117/63
A : DM
P : Levemir 20 IU jam 21:00
5/5/17 Lapor dr.erik hasil lab.
23:00 S: pasien mengatakan nyeri bekas operasi
O : HB : 9.3, HT , leukosit : 10.99
Trombosit : 311
A : gangguan nyeri
P : advice tranfusi prc 1 kolf
Melapor dr. lusito tentang kondisi pasien
6/5/17 102/87 93x 24x S : pasien mengatakan nyeeeri berkurang
J 6.25 O:
TD 102/87
HR 93x/menit
RR : 24x /menit
Gds : 236
A: gangguan nyeri
P : advice sleding scale tetap berjalan
insulin tetap masuk sesuai sleding scale,
walaupun masih TM
6/5/17 S:-
O : GDS : 236
A : DM
P : sleding tetap
6/5/17
22.15 S : batuk +, dahak + sesak nafas
TD 133/82
RR : 22
SpO2 94% (nrm 10 Lpm)
Thorx : SDV +/+
Cor : Bj I dan II reguleer
Abdo : luka post OP +, darah -,
membesar
A : post laparotomy explorasi et causa
perforasi deudenum
Codiprone I td (ext rc) po
7/5/2017 127/80 88x 12x S :-
O : TD : 127/ 80
HR : 88 x/ menit
RR : 12 x/menit
spO2 : 95%
Thorax SVD +/+
Cor : BJ I dan II reguler
Abdo : BU -, NT +
Luka bekas operasi basah + pus + darah +
A : post laparotomy explorasi ec duodenum
P : konsul dr. Eric Sp.B KBD tlfn (3x tidak kali
di angkat
Via WA menunggu
Advised dr. Erik Sp. B-KBD via WA 10.51
- Diet susu via NGT 50 CC per dua jam
dulu., coba klem NGT .
- Jika TS. ICU sudah tidak ada indikasi
pengelolaan di ICU Boleh pindah
ruangan.
- Konsul mikrobiologi klinis untuk evaluasi
kultur
Infiltrat luka op menunggu hasil lab