TETANUS

Sub Bag Infeksi & Penyakit Tropis

Bag Anak RS Dr Kariadi/FK UNDIP
Semarang
 Pendahuluan
Tetanus
Penyakit infeksi bakteri akut, tanda utama :
Kekakuan otot (spasme) tanpa gangguan
kesadaran
Dampak eksotoksin (tetanospasmin) pada :
- sinaps ganglion sambungan sumsum tulang
belakang
- neuro muscular junction
- saraf otonom
 Etiologi
Clostridium Tetani
- Basil bentuk batang dg spora ujungnya
- Obligat anaerob
- Bergerak gunakan flagel
- Hasilkan eksotoksin kuat
- Membentuk spora (terminal spore)
tahan suhu tinggi, kekeringan & desinfektan
- Hidup di tanah & dalam usus binatang
- Spora cemari lingkungan, bertahan bertahun2
- Lingk. Anaerob : vegetatif eksotoksin
 Epidemiologi
Tersebar di seluruh dunia
Angka kejadian tergantung :
- Jumlah populasi masyarakat yg tidak kebal
- Tingkat pencemaran biologik lingk. Pertanian &
peternakan
- Adanya luka pada kulit / mukosa
- Cakupan imunisasi DPT yg rendah
Angka kejadian anak laki2 >>> perempuan
Reservoir utama : tanah kandung kotoran ternak
C. Tetani : debu jalan, lampu operasi, alat
suntik, alat operasi dsb
 Port dentre

Luka tusuk, patah tulang (luka terbuka), gigitan

binatang, luka bakar luas
Luka operasi, luka yg tidak di debri demant dg
baik
Otitis media, karies gigi, luka kronik
Pemotongan tali pusat tdk steril, pembubuhan
puntung tali pusat dg serbuk2
 Patogenesis
Spora tubuh anaerob bentuk vegetatif
( berbiak cepat, hasilkan toksin)
Nanah, nekrosis jaringan, benda asing Jaringan
Anaerob : potensial redoks & tek. oksigen
Toksin pd luka motor end plate & axis silinder
saraf tepi kornu anterior sumsum tl belakang
sebar seluruh SSP
Pengangkutan toksin lewat sraf motorik (serabut
motor)
 Fragmen C toksin Reseptor khusus pd
ganglion perlekatan & internalisasi scr
ekstra aksional sel potensial membran
berubah & ggn enzim kolin esterase tdk aktif
& asetil kolin
Toksin blokade simpul (impuls) ke otot
tonus & kekakuan >>> kejang otot
besar
 Dampak Toksin
1. Dampak pd ganglion pra sumsum tulang
belakang eksotoksin blokade sinaps jalur
antagonis tonus otot & otot kaku
2. Dampak pd otak toksin tempel pd cerebral
gangliosides kaku & kejang khas
3. Dampak pd saraf otonom (saraf simpatis &
gejala keringat >>, hipertermi, hipotensi,
hipertensi, aritmia, heart block, takikardia
 Rhisus Sardonikus: -
spasme otot wajah & spasme otot
pipi t henti

Opistotonus :

paralisis meluas keotot

perut,punggung pinggang dan
paha yg menyeluruh
kontraksi otot tonik berat
perut papan

Badai otonomik :
Kejang : Hipertensi
mendadak Takikardi/aritmia
tinju menggenggam Keringat >>
lengan fleksi dan aduksi Vasokonstriksi
kaki hiperekstensi kulit
Anamnesis

Teliti + terarah diagnostik & prognostik penting !!

Port dentree,), masa inkubasi ( 2-30hr), waktu onset (1-7 hr)

Hub : < pendek masa inkubasi dan onset >berat sakitnya, prog

Riwayat imunisasi DPT, DT dan kapan imunisasi yang terakhir.

Spora C tetani anaerob vegetatif tetanolisin & tetanospasmin

Kejang umum kjg rangsang spontan status konvulsivus

Secara praktis tingkat derajat penyakit :

1. Tetanus berat, bila anak kaku dan sering kejang spontan
2. Tetanus sedang, bila anak kaku, kjg spontan(-), kjg rangsang (+)
3. Tetanus ringan, bila kekakuan hanya trismus, kejang rangsang(-)
Menurut protap Bagian IKA RSDK / FK Undip & SPM IDAI :
1. Derajat I (tetanus ringan)
Trismus ringan sampai sedang
Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan
Tidak dijumpai disfagia ringan
Tidak dijumpai kejang
Tidak dijumpai gangguan respirasi
2. Derajat II (tetanus sedang)
Trismus sedang
Kekakuan jelas
Dijumpai kejang rangsang, tidak ada kejang spontan
Takipnea
Disfagia ringan
3. Derajat III (tetanus berat)
Trismus berat
Otot spastis, kejang spontan
Takipnea, takikardia
Apneic spell
Disfagia berat
Aktifitas sistem autonom meningkat
4. Derajat IV (tetanus stadium terminal), derajat III ditambah dengan :
Gangguan autonom berat
Hipertensi berat dan takikardi, atau
Hipotensi dan bradikardi
Hipertensi berat atau hipotensi berat
 Gangguan inhibisi/ disfungsi autonomik aktivitas simpatis
1. Ggn sirkulasi : - Irama jantung ( block, takikardi, bradikardi )
- Pembuluh darah ( hipertensi/ hipotensi )
Jika terjadi ketidakstabilan kardiovaskular badai autonomik
HT Berat + Takikardia, dapat bergantian dg
Hipotensi berat, bradikardia dan henti jantung yang rekuren
Kadar katekolamin plasma 10 kali

2. Pireksia/ hiperpireksia & hiperhidrosis

3. Retensio alvi & retensio urine
4. Hipersalivasi & Hipersekresi bronkus

Status konvulsivus
Patah tulang & kompresi tulang belakang
SIRS + bukti infeksi Sepsis ( tidak selalu kultur positif )
Pe katekolamin, dehidrasi & sepsis
aliran darah ke ginjal, LFG , ggn fs tubulus renal
Diagnosis Banding :
DD/ hanya pd kasus samar !!!
Infeksi intrakranial trismus (-), risus sardonikus(+),
kesadaran
Tetani hipokalsemia spasme karpopedal dan sadar
Keracunan striknin kejang tonik & umum, paralisis (+),
trismus(+)
Proses lokal : abses gigi, abses tonsilar, parafaring dan
retrofaring, mastoiditis serta OMSK.

Spasme laring + dada inspirasi Obstruksi

napas akut
Hipoksia
Mengancam jiwa !!
PENGELOLAAN

Tujuan atau prinsip :

(1). Memberikan terapi suportif
(2). Menetralisasi tetanospasmin bebas
(3). Mengeradikasi / memberantas sumber infeksi
(4). Mengatasi efek tetanospasmin yang terikat sel-sel
saraf pusat
(5). Mengatasi komplikasi
 1. Terapi Suportif

Sangat penting toksin + sel saraf tidak bisa dinetralisasi antitoksin.

Fungsi sel saraf kembali normal stl terbentuk saraf terminal baru &
formasi sinaps baru.
Pada prinsipnya :
Dirawat mudah diawasi, tenang dan pencahayaan << ( R Isolasi )
Indikasi (+) PICU intubasi, VM, pelumpuh otot
Menjaga jalan napas suportif utama oksigenasi
Dire DJ (2005) intubasi dini ( tetanus derajat sedang & berat )
Stimulasi minimal Isap lendir hati2 sedatif & antikonvulsan !
Evaluasi kjg, komplikasi, balans cairan, cegah ulcus GI & dekubitus
Cairan & Nutrisi : Oral/ mulut dihindari ( aspirasi ! )
Selama (+) kejang : parenteral stlh memungkinkan : enteral
Antipiretik ( parasetamol 10 mg/kg/x) (3-6 x/hari)
2 . Menetralisasi Tetanospasmin Bebas
Prinsip: Antitoksin sesegera mgk toksin terikat saraf dinetralisir !!!

1. Human tetanus immune globulin ( TIG )

- Sesegera mungkin pilihan utama (terapi standar)
- Langsung menetralisasi tetanospamin bebas
- Dos: 3.000 - 6.000 U (IM), T: 25-30 haridos tunggal, ulangan
- Aman, reaksi alergi (-)
- Jika TIG (-) Human IVIG, mgd 4 - 90 U TIG/ml

2. Pemberian Tetanus Antitoksin ( TAT )

- AS tidak tersedia hny merekomendasikan TIG
- Protap/ SPM IDAI TAT : jika tersedia dapat diberikan TIG
- TAT : serum kuda ( 15% Alergi ) tes alergi ( desentisisasi )
Dosis 50.000-100.000 IU ( IM, IV )
Kadar antibodi puncak : 48-72 jam berikutnya kdr cukup s/d 7 hr

Tetanus, karena toksinya yang sangat poten kekebalan (-)

Imunisasi aktif segera setelah kondisi stabil.
3. Mengeradikasi/ Memberantas Sumber Infeksi

1. Menghilangkan kondisi anaerob

Insisi luas (2 cm jar sekitar)+debridement jar.
nekrotik & benda asing
Ditunda sampai beberapa jam setelah antitoksin.

2. Memberikan AB hentikan produksi toksin

AB : me jml & cegah multiplikasi kuman
(vegetatif) toksin
Penisilin tx standar tetanus secara luas di dunia.
PP : 50.000-100.000 IU/kgbb/kali i.m (tiap 12 jam)
7-10(14) hr
Alergi Alternatif : Eritromisisn, Tetrasiklin,
Clorampenikol, Clindamycin
Mulai ditinggalkan :
- Hewan percobaan : penisilin langsung ke kortek
kejang mioklonik
- Menginduksi kejang pada percobaan epilepsi fokal
- Struktur mirip struktur GABA antagonis kompetitif.
- Penisilin sawar otak komulatif yg >> masuk &
hipereksitabilitas SSP
- Secara sinergi dg tetanospasmin : memblokir
pelepasan/ kerja GABA
Metronidazole
Dipertimbangkan/ direkomendasikan sebagai
drug of choice
Penelitian kelompok tx metronidazole :
mortalitasnya <<
Oral/IV:15-30 mg/kgBB/hr; 2-3 dosis bagi;
mak 2g/hr10-14 hr
4. Mengatasi Efek Tetanospasmin
a. Manajemen kejang dan spasme otot
Agresif & adekuat peran sangat penting , dg 2 pendekatan
terapetik :
1. Mendepresi SSP : merelaksasi otot
2. Memakai neuromuscular blocking agents : melumpuhkan otot
>> digunakan, murah, mudah didapat
Golongan benzodiazepin (GABA agonis)
Menghambat inhibisi reseptor GABA
Me spasme, kejang & kecemasan, juga + efek relaksasi otot
- Diazepam
- Midazolam hidroklorida
Piridoksin
Phenobarbital
Chlorpromazine
Baclofen
Magnesium sulfat
 Pelumpuh otot jika spasme & kejang tak teratasi
Menghambat transmisi impuls saraf : neuromuscular junction otot
rangka &/ ganglia autonom paralisis otot VM

1. Pancuronium :
jangka lama
Kelemahan : hambat re-uptake katekolamin instabilitas autonom
2. Vecuronium (Norcuron) :
tidak mempunyai efek samping terhadap kardiovaskuler
Masa kerjanya singkat : sec. kontinyu, dosis awal 0,05-0,50 mg/kgBB
 Lanjt.
- antikonvulsan : diazepam 0,3-0,5
mg/kgBB/x diberikan dari 3-4 x/hr
dosis /hari 180-200 mg
- sedatif :- phenobarbital 3-5 mg/kg/hr
- klorpromazin 3-4mg/kgBB/hr
 b. Manajemen disfungsi autonomik
Sedatif sbgi terapi awal
Benzodiazepin cara: pe akt simpatis & release histamin.
Klorpromazin sedatif & antikonvulsan
Sbg: antikolinergik antagonis -adrenergik stabilitas
kardiovaskuler
Morphin stabilitas kardiovaskular+analgesik
Propanolol/ penghambat -adrenergik 1 mg/kgBB/hr
(dlm 4 dos)
Mengatasi hipertensi & takikardi
Sering trj : hipotensi dlm, edem paru berat & mati
mendadak !!
Clonidin/ Agonis -adrenergik me akt simpatik
Magnesium sulfat Cegah release katekolamin saraf &
kel adrenal
 4. Mengatasi Komplikasi

Gagal nafas komplikasi umum VM

Komplikasi lain yang sering :
Fraktur, dislokasi sendi, hipoksia, aspirasi pnemonia, disfungsi
autonomik, ilius paralitik, retensio urin, stress ulcers, koma,
neuropati, infeksi sekunder/ nosokomial dan dehidrasi.
 PROGNOSIS

* Angka kematian 45 -55 %(tetanus neonato

rum :99,5%)
* Tetanus lokal tanpa komplikasi baik
* Tetanus neonatorum
* Tetanus sefalik buruk.
 PENCEGAHAN

* Imunisasi aktif baik dasar maupun ulangan

/ booster. (tiap 10 th jk tcedera)
* Ulang toxoid pada post trauma (imunisasi
terakhir > 1 tahun, ATS jk luka < 6jam
* Imunisasi Ibu hamil