Case 2

Irvandi
406138063
 Nn. W/ 16 tahun
22.5.2014
S:
Sakit perut seperti ditusuk di supra pubik sejak 1
SMRS
Haid terakhir 2 hari yang lalu
Demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-)
nyeri supra simfisis ringan di seluruh kuadran
BAB, BAK tidak ada kelainan
Makan tidak teratur, minum kurang
Riwayat appendektomi
 O:
os tampak sakit sedang
BU (+) n
Hari ini belum BAK
HCG (-)
A : (-)
P:
pantoprazole, magazida, petidine, ceftriaxone
 22.5.2014 / 07.30
S:
pasien merasa lemas
Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (+), nyeri abdomen (+)
Demam (-)
O:
KU : lemas
TD : 100/80
S 36
RR 18x/menit
Nadi 80x/menit
 Palpasi abdomen nyeri tekan di LUQ, SS
Timpani di seluruh abdomen, redup di VU
Nyeri ketuk (+) di LUQ, SS
Auskultasi : BU (+)
A : susp. urolithiasis/DD : UTI
P : urinalisis, USG, H2TL
 23.5.2014
S:
Nyeri kepala, mual, nyeri SS, nyeri BAK
O:
USG (n), TD 110/80, s 36,4
RR 20, n 80
Nyeri tekan di SS
A : ISK dan dispepsia
P:
petidine stop
Ketopain + RL
Magazida, pantoprazole, ceftriaxone
 24.5.2014/09.00 A
S ISK DD/ pyelonephritis
Mual (-) O
Nyeri kepala (-) Magazida
Nyeri abdomen, SS (+) Pantoprazole
Hematuri (+) kemarin
Ceftriaxone
O Batugin
CVA (+) kanan, nyeri SS
RL + ketopain
(+), nyeri RUQ (+)
TD 100/70, s 36, n 18, RR UL
20
KU : tampak sakit sedang