Anda di halaman 1dari 22

PRESENTASI KASUS

Disusun oleh :
Dhanista HSP, S. Ked
Junia Astri Damayanti, S.Ked
Retno Wulandari, S.Ked
Fadilatul Halimah, S. Ked
Arinil Husna Kamila S. Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
RSJD DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
2016
NAMA : TN.D
USIA : 42 TH
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : GEDONGAN
PENDIDIKAN : SMA (KELAS 2)
PEKERJAAN : PENGANGGURAN
AGAMA : KRISTEN
STATUS : BELUM MENIKAH
TGL MASUK : 03 JULI 2016
TGL PERIKSA : 03 JULI 2016
AUTOANAMNESISPASIEN ( 03 JULI 2016)

ALLOANAMNESIS NY. TS (68 TH) IBU


KANDUNG PASIEN (03 JULI 2016)
KELUHAN UTAMA
Mengamuk dan bicara
sendiri

RIWAYAT PENYAKIT
ALLOANAMNESIS
SEKARANG
RIWAYAT RIWAYAT
GANGGUAN JIWA GANGGUAN MEDIS
( 11x) ( dbn)

RIWAYAT
PENYALAHGUNAAN OBAT
( MEROKOK DAN ALKOHOL )
Masa
dewasa
Masa anak
akhir
Masa anak
pertengah
an
Masa anak
awal

Prenatal
dan
perinatal
A. DESKRIPSI UMUM

Pasien seorang laki-laki bernama Tn D, berusia 43 tahun,


Penampilan tampak sesuai usia, menggunakan baju seragam RSJD,
perawatan dan kebersihan diri cukup, rambut pendek rapi

Aktivitas Psikomotor Normoaktif

Pembicaraan spontan, volume keras, artikulasi


Pembicaraan kurang jelas, intonasi : sedang

Sikap terhadap
Kooperatif
Pemeriksa
B. Kesadaran

Kuantitatif:
Kualitatif:
Compos Mentis
(E4V5M6) Berubah
C. ALAM PERASAAN

Mood euthym

Afek tumpul

Tidak
Keserasian Serasi
Tidak Dapat
Empati Diraba
Rasakan
Halusinasi
auditorik
dan visual
(+)

Depersonali Gangguan Ilusi (-)


Persepsi
sasi (-)

Derealisa
si (+)
E. Proses Pikir:

Bentuk pikir Isi pikir Arus pikir

Koheren, Flight of
non-realistik though of echo
idea

Waham
kebesaran,
delution of control
F. Sensorium dan Kognisi:

3.Daya konsentrasi
1. Orientasi 2. Daya ingat dan perhatian

Jangka segera : Daya konsentrasi


Waktu : baik baik : baik

Jangka pendek Daya perhatian


Tempat: baik : baik : baik

Jangka panjang
Orang : baik : baik
Penilaian realita
Pikiran abstrak(baik)
(terganggu)

Kemampuan menolong
diri
(Baik)

Daya nilai
. Pengendalian impuls
Daya nilai sosial: (terganggu)
(baik)
Uji daya nilai : (terganggu)
G. Tilikan H. Taraf
Pasien Kepercayaan

Dapat
Derajat 1
dipercaya
Status Interna

Kedaan umum Vital Sign Organ


Pasien tampak
BP: 120/70 mmHg
Compos Mentis
Cor, Pulmo,
abdomen,
Kesan gizi cukup N: 80x/menit ekstremitas,
urogenital,
gastrointestinal
RR: 22x/menit (dbn)

T: 36,4C
FORMULASI DIAGNOSTIK

Gangguan
mental organik
(F00-F09)
disingkirkan

Gangguan
Gejala mental dan
lebih dari 1 Diagnosis perilaku akibat
bulan Aksis I zat psikoaktif
Skizofrenia tak (F10-F19)
terinci atau disingkirkan.
F20.3
Waham
kebesaran, Halusinasi
delution of visual,
control dan halusinasi
though of echo auditorik,
Axis I F 20.3 Skizofrenia tak terinci

Axis II Belum Ada Diagnosis

Axis III Belum Ada Diagnosis

Axis IV Masalah psikososial dan lingkungan

Axis V GAF 40-31


tidak ada
A.
Organobiologik

Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik dan visual)


Gangguan Isi Pikir (waham kebesaran, delution of control
dan though of echo)
B. Psikologik
Daya Nilai Realita dan Tilikan diri

RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka

1. Halloperidol 5mg 3x1


2. Chorpromazine 100mg 1x1
2. Trihexipenidil 2mg 2x1

B. Psikoterapi

Terhadap Pasien

Terhadap Keluarga
PROGNOSIS

Qua ad Qua ad Qua ad


vitam sanam fungsionam

dubia ad dubia ad
bonam
bonam bonam