Anda di halaman 1dari 40

Oleh

Rakhmad Triharsadi
201520401011168

LAPORAN KASUS NEONATUS Pembimbing

BBLSR dr. M.Effendi R, Sp.A


IDENTITAS

Nama : By. Ny. AD


Tanggal Lahir : 15 mei 2017
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 0 hari
BB : 1410 gram
PB : 38 cm
Alamat : Mojoagung- Jombang
MRS : 15 mei 2017 jam 23.30
Ayah Ibu
Nama : Tn. HS Nama : Ny. AD
Usia : 32 tahun Usia : 26 tahun
Pekerjaan : satpam Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Sma Pendidikan : SMA
ANAMNESIS

Summary of Data Base


Keluhan Utama
Bayi lahir tidak langsung menangis dan berat 1410 gr

RPS
Pasien kiriman dari PONEK, lahir dari ibu yang mempunyai riwayat
hipertensi dalam kehamilan. Bayi tidak langsung menangis, ketuban
jernih.BBL 1460.
Riwayat Kehamilan Ibu
o GI P0000 31/32 minggu + GHIU + letkep + HDK
o Aktivitas : ibu rumah tangga, malam hari
berhubungan badan
o Kontrol kehamilan : normal
o Penyulit kehamilan : tidak ada

Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan di RSUD Jombang
Usia kehamilan 31/32 minggu
Bayi lahir Spt B, bayi lahir tidak langsung menangis rangsang
taktil menangis.
Ketuban jernih.
Sudah diberikan Inj. Vitamin K 1 mg i.m dan gentamycin eye
drop 1 tetes OD/OS
PEMERIKSAAN
FISIK

Kesan Umum : bayi sesak ya, retraksi ya, grunting tidak


Tanda-tanda Vital : 158/50/36,3/< 2 detik
Antropometri:
BBL : 1410 gram
Panjang Badan : 38 cm
Lingkar kepala : 28cm
Lingkar Dada : 26 cm
Lingkar abdomen : 24 cm
Sistem Neurologis
KU : Tangis lemah, gerak aktif, sesak
Menangis : Spontan, Cukup
Aktivitas : Bangun/sadar
Pergerakan : Spontan
Tonus : Normal
Kejang : (-)
Kepala dan Leher
Tidak ada cephal hematoma, tidak ada Caput
succadenum
Anemis (-), ikterus (-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mukosa mulut dan bibir basah, sianosis (-)
Sistem Pernafasan
Warna Kulit : normal (kemerahan)
Kecepatan nafas : 46x/menit, reguler
Pernafasan : grunting (-), pergerakan simetris, retraksi(+)
SuaraNafas : vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing
Down score
Frekuensi nafas : 50x
Sianosis : tidak sianosis
Retraksi /PCH : retraksi ringan
Air entry : udara masuk bilateral baik
Merintih : tidak merintih
Total :1
Sistem cardiovaskular:
Suara jantung : reguler, HR 150 x/menit
Auskultasi : dengar dengan mudah, S1 S2
tunggal
Murmur : tidak
Denyut nadi perifer : normal
CRT : <2 detik
Sistem gastrointestinal:
Inspeksi : flat
Bising usus : (+) normal
Palpasi abdomen : soefl, turgor kulit baik
Umbilicus : tidak ada tanda-tanda infeksi, pus
tidak ada
Anus : ada
CLUE & CUE

Bayi perempuan usia 0 hari


Bayi lahir Spt B GI P0000 31/32 minggu + GHIU +
letkep + HDK
BBL : 1410 gram
AS 6-7
Ballard score 32/34 minggu
Down score : 1
PROBLEM LIST

BBLSR
Resiko hipotermi dan hipertermi
Resiko neonatal infeksi
Resiko distress napas
Reflek menetek buruk
Gastro intestinal belum sempurna
Resiko hipoglikemi
Prematur
Asfiksia
INITIAL
DIAGNOSIS

BKB
BBLSR
Suspect RDS
Asfiksia sedang
HDK
Spt B
PLANNING

Diagnosis :
DL
CRP

Therapy :
MRS
Thermoregulasi 36,537,5C
Total 100 x 1,5 = 150
F1 (D10) 100 cc
Perawatan bayi dan tali pusat
Monitoring
Tanda-tanda vital (suhu)
Tanda-tanda distress napas
Tanda bahaya dan infeksi
Saturasi oksigen dan gerak napas
Monitoring tali pusat

Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan pasien
Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
Menjelaskan tentang tatalaksana yang akan diberikan kepada pasien
Menjelaskan tentang komplikasi dan prognosis yang mungkin akan terjadi
Menjelaskan kepada orang tua dan keluarga pasien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi.
SOAP
Tgl 15 mei 2017(H1) 16 mei 2017(H2) 17 mei 2017(H3)
S Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup
Sesak (+) sesak (+) sesak (-)
retraksi retraksi minimal retraksi (-)
BAK sudah Instab suhu 1x 36,3 Instab (-)
BAB belum Retensi 1 cc lendir
Retensi 0,5 lendir BAB sudah
O TTV : 158/50/36,5 TTV : 148/49/37,8 TTV 132/44/38,5
Kepala : a/i/c/d -/-/-/+ Kepala : a/i/c/d -/-/-/+ Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak : Thorak : Thorak :
P : retraksi, sonor, Vesikular (+/+) Rh P : retraksi, sonor, Vesikular (+/+) Rh P : retraksi(-), sonor, Vesikular (+/+)
(-/-), Wh (-/-) (-/-), Wh (-/-) Rh (-/-), Wh (-/-)
C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat (+/+), CRT Ekstrimitas : akral hangat (+/+), CRT Ekstrimitas : akral hangat (+/+), CRT
2 2 2
BB : 1410 BB : 1410 BB : 1380
DL :
19.8/26.60/58,3/5.460.000/147.000
/CRP 5/IT 0,03
CRP : 5
A - BKB - BKB - BKB
- BBLSR - BBLSR - BBLSR
- Suspect RDS - Suspect RDS - Suspect RDS
- Asfiksia sedang - Asfiksia sedang - Asfiksia sedang
- HDK - HDK - HDK
- Spt B - Spt B - Spt B
P MRS Thermoregulasi 36,5 37,5 C Thermoregulasi 36,537,5 C
Thermoregulasi 36,537,5C Total 100 x 1,5 = 150 Total 100 x 1,5 = 150
Total 100 x 1,5 = 150 F1 (D10) 100 cc F1 (D10) 100 cc
F1 (D10) 100 cc Aminopilin bolus 4 cc 3x0,7 Aminopilin 3x0,7 cc
Perawatan bayi dan tali pusat Viccilin 2x 125 mg Viccilin 2x 125 mg
Viccilin 2x 125 mg ASI fresh 8 x 10 ml ASI fresh 4 x 15 cc
Tgl
18 mei 2017(H4) 19 mei 2017(H5) 20 mei 2017 (H6)
S Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup
Sesak (-) Sesak (-) Sesak (-)
BAK /BAB sudah BAK /BAB sudah Instab (-)
Retensi 2,08% Retensi 11,7% BAB/BAK (+)
Retensi 13,75%
O TTV : 145/44/37,9 TTV : 145/44/37,9 TTV 150/44/37,3
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak : Thorak : Thorak :
P : retraksi(-), sonor, Vesikular (+/+) P : retraksi(-), sonor, Vesikular (+/+) P : retraksi (-), sonor, Vesikular (+/+)
Rh (-/-), Wh (-/-) Rh (-/-), Wh (-/-) Rh (-/-), Wh (-/-)
C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat (+/+), CRT Ekstrimitas : akral hangat (+/+), CRT Ekstrimitas : akral hangat (+/+), CRT
2 2 2
BB : 1340 BB : 1310 BB : 1370
A - BKB - BKB - BKB
- BBLSR - BBLSR - BBLSR
- Suspect RDS - Suspect RDS - Suspect RDS
- Asfiksia sedang - Asfiksia sedang - Asfiksia sedang
- HDK - HDK - HDK
- Spt B - Spt B - Spt B
P Thermoregulasi 36,537,5 C Thermoregulasi 36,5 37,5 C Thermoregulasi 36,537,5 C
F1 (D10) 130 cc Infus aff ASI 8 x 30 ml
AA 50 cc Caffein 1 x 10 mg Bayi KRS
Viccilin sulbactam 2 x 75 mg Perawatan bayi dan tali pusat
Perawatan bayi dan tali pusat ASI 8 x 20 cc
ASI 8 x 5 ml
DEFINISI

BBLR dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa


memandang masa gestasi.
BBLSR adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500
gram.
EPIDEMIOLOGI

BBLSR 4-7% angka kematian 240 per 1000


BBLSR di RSUD 2014 52 pasien BBLSR
Secara global, lebih dari 20 juta bayi dilahirkan dengan
berat lahir rendah.
Jumlah berat lahir rendah bayi terkonsentrasi di dua
wilayah diantara perkembangan dunia, yaitu Asia dan
Afrika
(RIKERDAS, 2013)
KLASIFIKASI

Menurut harapan hidupnya : Menurut masa gestasinya


BBLR berat lahir 1750-2500 Prematuritas murni masa
gram. gestasinya <37 minggu dan berat
BBLSR berat lahir 1000-1750 badannya sesuai dengan berat badan
gram. untuk masa gestasi atau biasa disebut
BBLER berat lahir kurang dari neonatus kurang bulan sesuai untuk
1000 gram. masa kehamilan (NKB-SMK).
Dismaturitas bayi lahir dengan
berat badan kurang dari berat badan
seharusnya untuk masa gestasi itu.
Bayi mengalami retardasi
pertumbuhan intrauterin dan
merupakan bayi kecil untuk masa
kehamilannya (KMK).
ETIOLOGI

Faktor Ibu Faktor Janin


Penyakit Prematur
Komplikasi pada kehamilan Hidramion
Usia Ibu dan paritas Kehamilan kembar/ganda (gemeli)
Faktor kebiasaan ibu Kelainan kromosom.

Faktor Lingkungan
Tempat tinggal di daratan tinggi,
Radiasi
Sosio-ekonomi
Paparan zat-zat racun.
KEBUTUHAN
NUTRISI
DIAGNOSIS

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
- Berat badan.
- Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan).
- Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk
masa kehamilan).
Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan skor ballard.
- Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan.
- Darah rutin, glukosa darah
Faktor Ibu Faktor uterus dan Faktor janin Faktor sosial ekonomi
plasenta - Sosial ekonomi yang
- Gizi saat hamil yang kurang - Kelainan rendah
- Gangguan
- Umur ibu kurang dari 20 tahun atau di pembuluh darah kromosom
atas 35 tahun - Gangguan insersi - Hamil ganda
tali pusat
- Penyakit menahun ibu seperti
- Kelainan bentuk
- Infeksi dalam
hipertensi, jantung, dan lain-lain
plasenta (plasenta rahim
Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat
- Cacat bawaan
- previa, solusio
plasenta)
- Komplikasi hamil : preeklampsi,
eklampsi, perdarahan antepartum. - Perkapuran plasenta

- Tumor (mioma uteri)

- Kebiasaan ibu : perokok, peminum,


faktor pekerja yang terlalu berat. Gangguan Pertumbuhan dalam Uterus

Imaturitas anatomi dan fisiologi dari janin

BBLR Tanda tanda bayi prematur

Imaturitas paru Imaturitas Imaturitas Imaturitas Imaturitas


reflek sistem sistem pengaturan
Paru paru pencernaan integumen temperatur
tidak Reflek Motilitas usus Kulit tipis suhu
berkembang menghisap ber <<< & Kurangnya jar.
sempurna lemah spinkter kardio Resiko tinggi Lemak di bawah
Pernafasan esofagus belum kerusakan kulit
belum teratur sempurna integritas kulit
Resiko hipoglikemia, Pasang Resiko
Resiko distress OGT, Retensi lambung Resiko infeksi hipotermi
nafas
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
Pemberian vitamin K:
- Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau
- Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali
pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-
6 minggu).
Diatetik
ASI merupakan pilihan utama:
Bayi mendapat ASI jumlah yang cukup dengan cara apapun, perhatikan :
1. Cara pemberian ASI
2. Nilai kemampuan bayi menghisap
bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3
hari berturut-turut timbang bayi 2 kali seminggu.
Pemberian minum BBLR menurut berat badan lahir dan keadaan bayi adalah
sebagai berikut :
1. Berat lahir 1750 2500 gram
2. Berat lahir 1500-1749 gram
Berat lahir 1750 2500 gram

Bayi Sehat Bayi Sakit


Biarkan bayi menyusu pada ibu Dapat minum per oral minum seperti
semau bayi. pada bayi sehat.
Apabila bayi memerlukan cairan intravena:
Pantau pemberian minum dan
kenaikan berat badan untuk Berikan cairan intravena hanya selama
24 jam I
menilai efektifitas menyusui. Daya
hisap kurang ASI peras Minum per oral hari ke-2 atau segera
setelah bayi stabil.
Apabila masalah sakitnya menghalangi
proses menyusui berikan ASI peras
melalui pipa lambung
Berikan cairan IV dan ASI menurut umur
Minum 8X/24 jam
Bayi telah mendapat minum 160 ml/kgBB
per hari tetapi masih tampak lapar
tambahan ASI setiap kali minum.
Biarkan bayi menyusu keadaan bayi
sudah stabil
Berat lahir 1500-1749 gram

Bayi Sehat Bayi Sakit


Berikan ASI peras dengan Cairan IV hanya selama 24 jam
cangkir/sendok. pertama
Minum 8X/24 jam.
ASI peras dengan pipa lambung
bayi telah mendapatkan minum mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah
160/kgBB per hari tetapi masih
cairan IV secara perlahan.
tampak lapar tambahan ASI
Minum baik menggunakan cangkir/ Minum 8X/24 jam
sendok coba untuk menyusui Apabila bayi telah minum 160/kgBB
langsung. per hari tetapi masih tampak lapar
Suportif tambahan ASI
Jaga dan pantau patensi jalan nafas. Minum menggunakan cangkir/ sendok
Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan apabila kondisi bayi sudah stabil
elektrolit. Bayi mendapatkan minum baik
Bila terjadi penyulit, harus dikoreksi menggunakan cangkir/ sendok,coba
dengan segera
untuk menyusui langsung.
Berikan dukungan emosional pada ibu
dan anggota keluarga lainnya
KOMPLIKASI DAN
PROGNOSIS

KOMPLIKASI PROGNOSIS
Hypotermia Prognosis akan lebih buruk bila :
Hypoglikemia BB makin rendah
Gangguan cairan dan elektrolit komplikasi neonatal
Hyperbilirubinemia (ikterus)
Sindrom gawat nafas
Infeksi
Perdarahan intravaskuler
Apnea of prematury
Anemia
NEC
PENCEGAHAN

Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala


minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan dimulai sejak
umur kehamilan muda.
Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam rahim, tanda tanda bahaya selama
kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan
Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun
umur reproduksi sehat (20-34 tahun).
Perlu dukungan sektor lain yang terkait
Pemantauan setelah pulang
PEMULANGAN Masalah jangka panjang yang
mungkin timbul:
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Tidak ada tanda bahaya dan infeksi
Retinopati karena prematuritas
BB bertambah hanya dengan ASI Gangguan pendengaran
Suhu tubuh stabil dengan pakaian Penyakit paru kronik
terbuka Kenaikan angka kesakitan dan sering
masuk Rumah Sakit
Ibu dapat merawat
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
Sehingga, perlu dilakukan
KONSELING pemantauan sebagai berikut:
ASI eksklusif Kunjungan ke dokter hari ke-
Kehangatan bayi 2,10,20,30 setalah pulang,
dilanjutkan setiap bulan
Tanda bahaya Hitung umur koreksi
Timbang BB, nilai minum dan Pertumbuhan: berat badan, panjang
kesehatan kontrol badan dan lingkar kepala (lihat
grafik pertumbuhan)
Tes perkembangan: Denver
Development Screening Test (DDST)