Anda di halaman 1dari 35

PRESENTASI KASUS

STROKE INFARK
Disusun Oleh:
dr. Fatia Ayu Ramadhana

Pembimbing:
dr. Julintari Indriyani, SpS
PENDAHULUAN
Stroke (WHO): kumpulan gejala klinis yang ditandai dengan hilangnya
fungsi otak baik fokal maupun global secara tiba-tiba disertai gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain
gangguan vaskular.
WHO 2016 15 juta orang di dunia 5 juta kematian, 10 juta
disabilitas.
Riset Kesehatan Dasar 2013 12.1 per 1000 populasi Sulawesi
Utara (10.8), DI Yogyakarta (10.3), Bangka Belitung (9.7), DKI
Jakarta (9.7).
Faktor risiko: umur 75 tahun, riwayat merokok, kolesterol tinggi,
penyakit jantung koroner, DM, hipertensi, dan gagal jantung.
Indonesia stroke iskemik (67.1%), stroke hemoragik (32.9%).
identitas
Nama : Ny. M
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jalan Pulo Asem Timur VI No 3,
Pulogadung
MRS : Tanggal 11 April 2017 pukul 10.00
Bangsal : Aster Barat 901
Nomor RM : 01087098
anamnesis

Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kiri sejak 9
jam SMRS (tanggal 11 April 2017
pukul 05.00).
RPS
15 jam SMRS (tanggal 10 April 2017 pukul 19.00),
pasien mengeluh adanya mulut mencong ke kanan
dan bicara pelo. Pasien kurang jelas dalam menjawab
pertanyaan lawan bicara, namun mengerti apa yang
dikatakan lawan bicaranya. Pasien juga mengeluh
adanya kesemutan pada anggota gerak kiri.
5 jam SMRS (tanggal 11 April pukul 05.00), pasien
mengeluh adanya kelemahan pada anggota gerak kiri.
Kelemahan dirasakan mendadak ketika bangun dari
tempat tidur.
Keluhan penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-),
mual (-), muntah (-), demam (-), kejang (-). BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Riwayat trauma (-).
RPD RPK

Keluhan serupa: (-) Stroke : (-)


Stroke : (-) Hipertensi: (-)
Hipertensi: (+) rutin DM: (-)
minum amlodipin 1 x Penyakit jantung: (-)
10 mg
DM: (+) rutin minum
metformin 3 x 500 mg
Kolesterol tinggi: (-)
Penyakit jantung: (-)
Penyakit paru: (-)
Penyakit ginjal:
operasi pengangkatan
ginjal kanan tahun
1999 karena batu
ginjal
Alergi obat: (-)
R. Sosial
Sehari-hari pasien di rumah hanya mengerjakan
pekerjaan rumah tangga. Pasien tidak rutin
berolahraga. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol
disangkal.

R. Pengobatan
Pasien belum mengobati keluhan-keluhan yang
dialaminya ini.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, E4V5M6
Orientasi: baik

Tanda Vital
TD: 140/70 mmHg
N: 85 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
RR: 20 x/menit, reguler
S: 36.0 oC
SaO2: 99%

Status Gizi
BB: 60 kg
TB: 150 cm
IMT: 26.6 (overweight)
Kepala: normocephal, distribusi rambut merata, lihat status neurologis
Mata: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, refleks kornea +/+
Hidung: deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-)
Telinga: normotia, sekret (-)
Mulut: mukosa bibir lembab, sianosis (-), lihat status neurologis
Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang

Leher: pembesaran KGB (-)

Thoraks: normochest
Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi: kesan batas jantung tidak melebar
Auskultasi: S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi: pergerakan simetris kanan=kiri saat statis dan dinamis
Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: VBS +/+, rhonkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi: datar
Auskultasi: BU (+) normal
Palpasi: supel, nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen

Pinggang: nyeri ketok CVA -/-


Urogenital: tidak diperiksa

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), lihat status neurologis

Status Neurologis
Sikap tubuh: lurus dan simetris
Gerakan abnormal: tidak ada

Rangsang meningeal
Kaku kuduk: (-)
Brudzinski I: (-)
Brudzinski II: (-)
Kernig: (-)
Laseque: (-)
Nervus Pemeriksaan
Kanan Kiri
N. I Olfaktorius Daya penghidu
N N
N. II Optikus Daya penglihatan
N N
Penglihatan warna
N N
Lapang pandang
N N
N. III Okulomotorius Ptosis
- -
Gerakan mata ke medial
N N
Gerakan mata ke atas
N N
Gerakan mata ke bawah
N N
Ukuran pupil
3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung
N N
Refleks cahaya konsensuil
N N
Strabismus divergen
- -
Nervus Pemeriksaan
Kanan Kiri
N. IV Trokhlearis Gerakan mata ke lateral bawah
N N
Strabismus konvergen
- -
Menggigit
N
Membuka mulut
N
N. V Trigeminus Sensibilitas muka
N N
Refleks kornea
N N
Trismus
- -
N. VI Abdusens Gerakan mata ke lateral
N N
Strabismus konvergen
- -
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. VII Fasialis Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N Mendatar
Sudut mulut N Lebih rendah
Mengerutkan dahi N N
Menutup mata N N
Meringis Deviasi ke kanan
Menggembungkan pipi Deviasi ke kanan
Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak dilakukan
N. VIII Vestibulokokhlearis Mendengar suara berbisik N N
Mendengar detik arloji N N
Tes Rinne
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Tes Weber
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. IX Arkus faring Simetris
Glossofaringeus Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Refleks muntah N
Sengau -
Tersedak -
N. X Vagus Denyut nadi 85 x/menit, reguler, kuat angkat
Arkus faring Simetris
Bersuara N
Menelan N
N. XI Aksessorius Memalingkan kepala N N
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. XII Hipoglossus
Sikap lidah Deviasi ke kanan

Artikulasi Disartria

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Deviasi ke kanan

Trofi otot lidah Eutrofi

Fasikulasi lidah -
Gerakan Kekuatan Sensibilitas

D S D S D S

Superior Bebas Terbatas Superior 5555 4444 Superior N N

Inferior Bebas Terbatas Inferior 5555 4444 Inferior N N

Tonus Klonus Trof

D S D S D S

Superior N N Superior - - Superior Eutrofi Eutrofi

Inferior N N Inferior - - Inferior Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis : +/+


Refleks patologis : -/-
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13.3 11.7 15.5 g/dL
Hematokrit 41 35 47 %
Eritrosit 4.4 3.8 5.2 juta/L
Leukosit 10.2 3.6 11 ribu/L
Trombosit 305 150 440 ribu/L
MCV 92.6 80 100 fL
MCH 30.3 26 34 pg
MCHC 32.7 32 36 g/dL
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 162 < 110 mg/dL
Ureum 19 17 49 mg/dL
Kreatinin 1.0 < 1.1 mg/dL
Natrium 137 135 155 mmol/L
Kalium 3.9 3.6 5.5 mmol/L
Klorida 105 98 109 mmol/L
EKG

Kesan:
Sinus ritme. T inverted di V3-V6.
Foto thoraks

Kesan:
Cor dan pulmo normal. Hilus baik. Tulang-tulang intak.
CT Scan
Otak tanpa
Kontras
Kesan:
Infark cerebri. Pons dan
cerebellum baik.
diagnosis
Diagnosis Klinis
Hemiparese sinistra, parese N. VII sentral sinistra, parese N. XII
sentral sinistra
Diagnosis Topis
Infark hemisfer cerebri dextra
Diagnosis Etiologis
Stroke infark
Diagnosis Tambahan
Hipertensi grade I
DM tipe II
penatalaksanaan
IVFD Ringer Asetat 500 cc + Tarontal 300 mg / 12 jam
Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
Metformin 1 x 500 mg PO

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
12 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke infark - IVFD Ringer Asetat 500 cc +
anggota gerak kiri TD: 140/70 N: 84 - Hipertensi Tarontal 300 mg / 12 jam
(+) RR: 20 S: 36.6 grade I - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
- Mulut mencong (+) Mata: pupil bulat isokor - DM tipe II - Mecobalamin 2 x 500 mg PO
- Bicara pelo (+) 3 mm/3 mm, RCL +/+, - Dislipidemia - Fenofibrat 1 x 200 mg PO
- Kesemutan (+) RCTL +/+ - Metformin 1 x 500 mg PO
NK: parese N. VII & N. - Amlodipin 1 x 5 mg PO
XII sentral sinistra - Konsul Sp.JP
M: 5555/4444
5555/4444 Target TD 130/90 mmHg
RF: +/+ Bila TD > 130/90 mmHg:
RP: -/- - Diastol > 100: Amlodipin
1 x 10 mg PO
Kolesterol total: 205 - Diastol 100: Amlodipin
Trigliserida: 229 1 x 5 mg PO
HDL: 37
LDL: 122
Asam urat: 5.4
13 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke infark - IVFD Ringer Asetat 500 cc +
anggota gerak kiri TD: 140/70 N: 84 - Hipertensi Tarontal 300 mg / 12 jam
(+) RR: 20 S: 36.6 grade I - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
- Mulut mencong (+) Mata: pupil bulat isokor - DM tipe II - Mecobalamin 2 x 500 mg PO
- Bicara pelo (+) 3 mm/3 mm, RCL +/+, - Dislipidemia - Fenofibrat 1 x 200 mg PO
- Kesemutan (+) RCTL +/+ - Ischemia - Metformin 1 x 500 mg PO
- Pusing (+) NK: parese N. VII & N. cordis - Amlodipin 1 x 5 mg PO
XII sentral sinistra anterolateral - Flunarizin 1 x 5 mg PO
M: 5555/4444
5555/4444 Jawaban Konsul Sp.JP:
RF: +/+ - Diagnosis: ischemia cordis
RP: -/- anterolateral
- Rencana echocardiography
Echocardiography: - Atorvastatin 1 x 20 mg PO
- LVH concentric - Fenofibrat 1 x 200 mg PO
- Diastolik disfungsi - Simarc-2 1 x 2 mg PO
grade 1
- TR mild
- Fungsi sistolik LV baik,
EF 70%
- Global normokinetik
- Fungsi sistolik RV baik
14 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke infark - IVFD Ringer Asetat 500 cc +
anggota gerak kiri TD: 140/60 N: 81 - Hipertensi Tarontal 300 mg / 12 jam
(+) RR: 20 S: 36 grade I - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
- Mulut mencong (+) Mata: pupil bulat isokor - DM tipe II - Mecobalamin 2 x 500 mg PO
- Bicara pelo (+) 3 mm/3 mm, RCL +/+, - Dislipidemia - Fenofibrat 1 x 200 mg PO
- Kesemutan (+) RCTL +/+ - Ischemia - Metformin 1 x 500 mg PO
- Pusing (+) NK: parese N. VII & N. cordis - Amlodipin 1 x 5 mg PO
XII sentral sinistra anterolateral - Flunarizin 1 x 5 mg PO
M: 5555/4444 - Atorvastatin 1 x 20 mg PO
5555/4444 - Simarc-2 1 x 2 mg PO
RF: +/+
RP: -/-
15 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke infark - IVFD Ringer Asetat 500 cc +
anggota gerak kiri TD: 130/70 N: 81 - Hipertensi Tarontal 300 mg / 12 jam
berkurang (+) RR: 20 S: 36 grade I - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
- Mulut mencong (+) Mata: pupil bulat isokor - DM tipe II - Mecobalamin 2 x 500 mg PO
- Bicara pelo (+) 3 mm/3 mm, RCL +/+, - Dislipidemia - Fenofibrat 1 x 200 mg PO
- Kesemutan (+) RCTL +/+ - Ischemia - Metformin 3 x 500 mg PO
- Pusing berkurang NK: parese N. VII & N. cordis - Amlodipin 1 x 5 mg PO
(+) XII sentral sinistra anterolateral - Flunarizin 1 x 5 mg PO
M: 5555/4444 - Atorvastatin 1 x 20 mg PO
5555/4444 - Simarc-2 1 x 2 mg PO
RF: +/+
RP: -/-
16 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke infark - IVFD Ringer Asetat 500 cc +
anggota gerak kiri TD: 140/70 N: 84 - Hipertensi Tarontal 300 mg / 12 jam
berkurang (+) RR: 20 S: 36.6 grade I - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
- Mulut mencong (+) Mata: pupil bulat isokor - DM tipe II - Mecobalamin 2 x 500 mg PO
- Bicara pelo (+) 3 mm/3 mm, RCL +/+, - Dislipidemia - Fenofibrat 1 x 200 mg PO
- Kesemutan (+) RCTL +/+ - Ischemia - Metformin 3 x 500 mg PO
- Pusing berkurang NK: parese N. VII & N. cordis - Amlodipin 1 x 5 mg PO
(+) XII sentral sinistra anterolateral - Flunarizin 1 x 5 mg PO
M: 5555/4444 - Atorvastatin 1 x 20 mg PO
5555/4444 - Simarc-2 1 x 2 mg PO
RF: +/+
RP: -/-
17 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke infark - IVFD Ringer Asetat 500 cc
anggota gerak kiri TD: 140/70 N: 76 - Hipertensi - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
berkurang (+) RR: 20 S: 36.6 grade I - Mecobalamin 2 x 500 mg PO
- Mulut mencong (+) Mata: pupil bulat isokor - DM tipe II - Fenofibrat 1 x 200 mg PO
- Bicara pelo (+) 3 mm/3 mm, RCL +/+, - Dislipidemia - Metformin 3 x 500 mg PO
- Kesemutan (+) RCTL +/+ - Ischemia - Amlodipin 1 x 5 mg PO
- Pusing berkurang NK: parese N. VII & N. cordis - Flunarizin 1 x 5 mg PO
(+) XII sentral sinistra anterolateral - Atorvastatin 1 x 20 mg PO
M: 5555/4444 - Cilostazol 2 x 50 mg PO
5555/4444 - BLPL
RF: +/+
RP: -/- Obat pulang:
- Mecobalamin 2 x 500 mg
- Flunarizin 1x 5 mg
- Cilostazol 2 x 50 mg
- Fenofibrat 1 x 200 mg
- Metformin 3 x 500 mg
ANALISA KASUS
Diagnosis stroke infark ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien.
Defisit neurologis pada pasien + onset akut + tidak ada
riwayat trauma atau infeksi + faktor risiko (usia tua, hipertensi,
dan DM) lesi vaskular stroke.
Stroke (kumpulan gejala klinis yang ditandai dengan hilangnya
fungsi otak baik fokal atau global secara tiba-tiba, disertai
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan
dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain
selain gangguan vaskuler) stroke iskemik dan stroke
hemoragik.
Penilaian awal skor stroke Siriraj dan skor stroke Gajah
Mada.
SKOR STROKE SIRIRAJ
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Hasil pada Pasien

0 = compos mentis
1 Kesadaran 1 = mengantuk x 2.5 0
2 = soporcoma, coma

0 = tidak
2 Muntah x2 0
1 = ya

0 = tidak
3 Nyeri kepala x2 0
1 = ya
4 Tekanan darah Diastolik x 10% 7
Ateroma (DM, angina pektoris, 0 = tidak
5 x (-3) -3
klaudikasio intermiten) 1 = ya
6 Konstanta -12
Jumlah -8

Kesimpulan
>1 = stroke hemoragik Stroke non
-1 1 = perlu pemeriksaan penunjang (CT-scan) hemoragik
< -1 = stroke non hemoragik
SKOR STROKE GAJAH MADA
Stroke
Refleks Babinski
perdarahan
(+)
intraserebral
Nyeri kepala (+)
Stroke
Refleks Babinski
perdarahan
(-)
Penurunan intraserebral
kesadaran (+) Stroke
Refleks Babinski
perdarahan
(+)
intraserebral
Nyeri kepala (-)
Stroke
Refleks Babinski
perdarahan
(-)
intraserebral
Stroke akut
Stroke
Refleks Babinski
perdarahan
(+)
intraserebral
Nyeri kepala (+)
Stroke
Refleks Babinski
perdarahan
(-)
Penurunan intraserebral
kesadaran (-)
Refleks Babinski Stroke
(+) iskemik/infark
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinski Stroke
(-) iskemik/infark
CBF 20% nilai normal
(50 ml/100 gr jaringan
otak/menit) INFARK
ANALISA KASUS
Baku emas diagnosis CT scan kesan infark cerebri diagnosis : stroke
infark.
Pentoxifylline (tarontal): derivat xantin dan memiliki mekanisme
farmakologi memperbaiki aliran darah dengan menurunkan viskositas
darah dan meningkatkan fleksibilitas sel darah merah.
Citicoline: neuroprotektan yang diharapkan dapat membantu dalam
perbaikan membran sel saraf yang rusak.
Mecobalamin: homolog vitamin B12 yang meningkatkan sintesis protein
dan asam nukleat untuk memfasilitasi perbaikan kerusakan jaringan saraf.
Fenofibrat: agen dislipidemia yang bekerja meningkatkan katabolisme
VLDL, oksidasi asam lemak, dan eliminasi trigliserida, serta meningkatkan
kadar HDL.
Amlodipin: agen antihipertensi golongan calcium channel blockers (CCB)
yang mekanisme kerjanya adalah relaksasi otot polos pembuluh darah.
ANALISA KASUS
5 aspek prognosis lain aspek death dan disease adalah dubia ad bonam
aspek disability, discomfort, dan dissatisfication adalah dubia ad malam.
Hal yang tak kalah penting di kemudian hari adalah pencegahan agar tidak
terjadi stroke berulang sehingga diperlukan modifikasi gaya hidup dan
faktor risiko stroke, dimana pada pasien ini yang perlu dilakukan secara
rutin adalah olahraga, diet rendah lemak, serta mengkonsumsi obat
antihipertensi, antihiperglikemia, dan antidislipidemia.
TERIMA KASIH