Anda di halaman 1dari 7

S-O-A-P

Subject
Ruangan : Marwa 6.1
Nama : Tn. Sumaji
Umur : 60th
BB/TB :
Alamat : -
Keluhan : Muntah darah berwarna hitam sejak 2hari yang lalu sampai 75x
dalam sehari, BAB kehitaman sejak 2hari yang lalu, lemas, mual
Merokok/Alkohol : -
Riwayat Alergi (-) ; Asma (-)
Kepatuhan : -
Riwayat Penyakit : Hipetensi, Diabetes mellitus
Riwayat Obat : obat di apotek setiap tidak enak badan dan pegel-pegel tetapi
tidak tahu namanya
Diagnosa
DM type II, Haematemesis Mellena,
Hyperglikemia
Objetive
Tanggal
Data Klinik
7 8 9 10 11 12 13
TD (120/80 mmHg) 136/93 124/76 99/60 91/63 117/75
RR (20x/menit) 42 20 24 20 20
Nadi (60-100x/menit) 103 99 81 72 67
Suhu (37C 0.3C) 36.8 36 36 36.8 36
KU/GCS (4-5-6) 456 456 Lemah Lemah Lemah
Tanggal
Data Laboratorium Nilai Normal Data
Nilai Normal
7 8 9 10 11 12 Laboratorium 7 8
DL : RBC 4-6.10/l BGA : Ph 7.35-7.45
Hb 13.5-16.5 g/dl 13.7 pO 80-107
Hct 41-50 % 41.8 pCO 35-45
WBC 3.7-10.1 x 10/l HCO 21-25
Plt (Trombosit) 150-450 x 10/l 295 PPT/Kon PPT 2 detik
RFT ; SCr 0.5-1.4 mg/dl 2.4 APPT/Kon APTT 7 detik
BUN 10-20 mg/dl Urinalisis; Blood - -
SE : Na 135-145 126 Colour
KU/GCS (4-5-6) 3.8-5.0 4.7 Clarity
Cl 97-103 89 Eritrosit - -
Ca 8.3-10.4 Leukosit - -
LFT : SGOT <38 U/L 10 Epitel + +
SGPT <65 U/L 17 Kristal + +
Albumin 3-5 mg?dl Silinder - +
GDA 200 mg/dl 637 82 207 Ph 5.0 5.0
LDH 240-480 Protein + +
Uro - -
Leu - -
Profil pengobatan
No Nama Obat Dosis regimen Lama Tanggal pemberian obat
terapi
7 8 9 10 11 12

1 Santagesik Prn
2 Asering 1500cc/24jam
3 Acran Prn
4 O2
4 Pumpicel 1x1
5 Transamin 3x1
6 Ceteron Prn 2x1
7 Tomit 3x1
8 Diphenhidramin 3x1
9 Insulin pump 3 iu 1 iu 2 iu
10 Flamacyl 3x1
11 Codein 3x1
12 Acytromicyn 1x2
13 Versilon 3x1
14 Silum 2x1
15 Phytomenadion 3x1
16 Na. Asetil Sistein 3x1
17
Assesment
Plann