Anda di halaman 1dari 25

ANESTESI PADA OPERASS THT

AGUS JAYA NUGRAHA


.
Konsep-konsep utama :

Tujuan anestesi untuk endoskopi antara lain adalah

A.Tercapainya suatu keadaan relaksasi otot yang dalam demi tercapainya


relaksasi otot maseter untuk masuknya laringoskop suspensi dan lapangan
operasi yang imobil,

B. Oksigenasi dan ventilasi yang adekuat saat manipulasi bedah di daerah jalan
napas, dan

C.Stabilitas kardiovaskular pada saat bermacam-macam stimulasi pembedahan.

Adalah suatu hal yang sangat penting untuk mengawasi pergerakan dinding dada
dengan secara konstan dan perlunya waktu yang cukup untuk ekshalasi untuk
menghindari terperangkapnya udara dan barotrauma.
Hal yang paling ditakutkan pada saat pembedahan daerah
jalan napas menggunakan laser adalah terbakarnya pipa
endotrakeal.

Hal ini dapat dihindari dengan menggunakan teknik ventilasi


yang tidak menggunakan pipa atau kateter yang bisa terbakar
. Teknik-teknik untuk mengurangi perdarahan intraoperatif adalah
menggunakan anestetik lokal tambahan yang mengandung kokain atau
epinefrin,
mempertahankan posisi kepala agak di atas, dan
melakukan teknik hipotensi derajat ringan.

Jika ada keraguan mengenai masalah jalan napas, maka :

induksi intravena harus dihindari


memilih laringoskopi direk atau fiberoptic dalam keadaan bangun (pada
pasien kooperatif) atau induksi inhalasi,
mempertahankan ventilasi spontan (pada pasien tidak kooperatif).
Pada kasus apapun, peralatan dan tenaga yang diperlukan untuk
trakeostomi darurat harus tersedia.
Pembedah dapat meminta agar obat pelumpuh otot tidak diberikan pada pembedahan
. diseksi leher atau parotidektomi untuk mengidentikasi saraf-saraf (misalnya accesori
spinal, nervus fasialis) dengan cara stimulasi langsung dan untuk mempertahankan saraf
tersebut.

Manipulasi sinus carotid dan ganglion stelata saat diseksi leher radikal (lebih sering di sisi
kanan daripada sisi kiri) berhubungan dengan perubahan tekanan darah yang signifikan,
bradikardia, disritmia, sinus arrest, dan pemanjangan interval QT. Infiltrasi pada
selubung karotid dengan menggunakan anestetik lokal biasanya akan mengurangi hal-hal
yang di atas tadi.

Diseksi leher bilateral dapat menyebabkan hipertensi post-operatif dan hilangnya


rangsangan hipoksia oleh karena denervasi sinus karotid dan badan karotid.

Jika ada kemungkinan terjadinya edema post-operatif yang melibatkan bagian-bagian


yang dapat menyebabkan obstruksi (misalnya lidah) maka penderita harus diawasi dengan
seksama dan sebaiknya tetap dalam keadaan terintubasi.

Nitrous oxide tidak digunakan pada prosedur timpanoplasti atau dihentikan


penggunaannya sebelum pemasangan graft.
.
ENDOSKOPI
Endoskopi mencakup laringoskopi (diagnostik dan operatif),
mikrolaringoskopi (laringkoskopi yang dibantu mikroskop
operasi), esofagoskopi dan bronkoskopi .
Prosedur endoskopi dapat disertai dengan pembedahan
menggunakan laser.
Pertimbangan preoperatif :
Pasien yang akan mengalami pembedahan endoskopi sering
dievaluasi untuk adanya suara parau, stridor atau hemoptysis.
Kemungkinan penyebabnya adalah aspirasi benda asing, trauma di
traktus aerodigestif, papillomatosis, stenosis trakea, tumor
obstruktif ataupun disfungsi pita suara.

Pada sebagian penderita, studi radiografik khusus (misalnya


tomogram, CT scan atau MRI) dapat digunakan sebagai tinjauan.
.
Pertanyaaan yang paling penting untuk dijawab adalah apakah penderita dapat
diventilasi dengan mudah dan apakah mudah diintubasi dengan laringoskopi
direk.

Jika ragu, jalan napas pasien harus diamankan terlebih dahulu sebelum induksi
dengan menggunakan teknik alternatif

Harus ditekankan bahwa walaupun jalan napas telah diamankan dengan


trakeotomi namun hal tersebut tidak selamanya mencegah obstruksi jalan napas
intraoperatif yang disebabkan oleh manipulasi dan teknik pembedahan.

Premedikasi sedatif merupakan kontra indikasi pada penderita dengan


obstruksi jalan napas dengan derajat signifikan. Glycopyrrolate (0,2 0,3 mg
IM) 1 jam sebelum pembedahan terbukti dapat mengurangi sekresi, sehingga
memfasilitasi visualisasi jalan napas.
Manajemen Intraoperatif

.
Tujuan anestesi untuk endoskopi antara lain adalah tercapainya suatu keadaan relaksasi otot
yang dalam demi tercapainya relaksasi otot maseter untuk masuknya laringoskop suspensi dan
lapangan operasi yang imobil, oksigenasi dan ventilasi yang adekuat saat manipulasi bedah di daerah
jalan napas, dan stabilitas kardiovaskular pada saat bermacam-macam stimulasi pembedahan.

Relaksasi Otot
Relaksasi otot intraoperatif dapat dicapai dengan cara infus suksinilkolin atau bolus
intermiten pelumpuh otot non-depolarisasi durasi intermediat (misalnya rocuronium, vecuronium,
cisatracurium).

Kekurangan suksinilkolin drip adalah potensi terjadinya blok fase II pada prosedur lama yang tidak
diharapkan . Pada sisi yang lain, blok pelumpuh otot non-depolarisasi durasi intermediat dapat sulit
untuk dibalikkan dan dapat memperlambat kembalinya refleks proteksi jalan napas dan ekstubasi.

Masalah-masalah tersebut dapat dihindari dengan cara memberikan bolus intermiten atau infus
mivacurium atau cisatracurium, obat pelumpuh otot non-depolarisasi durasi pendek.

Haruslah diperhatikan walaupun keadaan relaks yang dalam harus tercapai sampai saat akhir
pembedahan, pemulihan yang cepat adalah hal yang penting mengingat bahwa endoskopi sering
merupakan prosedur di mana tidak perlu rawat inap (outpatient).
Oksigenasi dan Ventilasi
. Beberapa metode telah berhasil digunakan untuk oksigenasi dan
ventilasi pada saat endoskopi. Biasanya penderita diintubasi
menggunakan pipa endotrakeal diameter kecil (4,0 6,0 mm) yang
mana dialiri tekanan positif pada lazimnya.

Ukuran pipa standar tersebut dirancang untuk pasien pediatrik. Jadi,


cenderung terlalu pendek untuk trakea orang dewasa, dengan cuff
bervolume rendah yang mana akan membutuhkan tekanan yang tinggi.

Suatu pipa trakea mikrolaringeal (microlaryngeal tracheal tube-MLT)


[Mallinckrodt Critical Care] dengan diameter 4.0 6.0 mm panjangnya
sama dengan pipa dewasa, memiliki cuff bervolume tinggi bertekanan
rendah yang tidak sesuai dengan diameter pipa, dan lebih kaku dan lebih
tahan terhadap kompresi dibandingkan dengan pipa trakea biasa.
Keuntungan intubasi antara lain yaitu proteksi terhadap aspirasi dan
anestetik inhalasi dapat diberikan serta mengawasi ETCO2.
. periode ventilasi oksigen menggunakan sungkup muka atau pipa
Kemungkinan yang lain adalah teknik intermiten apnu, di mana

trakeal saling bergantian dengan periode apnu, di mana


pembedahan dilakukan.

Durasi apnu, biasanya 2 3 menit, ditentukan oleh kemampuan


pasien untuk mempertahankan saturasi oksigen yang diukur oleh
pulse oximeter.

Hipoventilasi disertai hiperkarbi dan pneumonia aspirasi adalah


resiko yang dapat terjadi dengan teknik ini.

Hal yang penting adalah mengawasi pergerakan dinding dada


terus-menerus dan adanya waktu yang cukup untuk ekshalasi demi
menghindari terperangkapnya udara dan terjadinya barotrauma.
.
Stabilitas Kardiovaskular

Tekanan darah dan frekuensi nadi sering berubah-ubah pada saat prosedur endoskopi
karena dua alasan.

Pertama, kebanyakan penderita ini mempunyai riwayat merokok berat dan minum alkohol lama
sehingga merupakan predisposisi terhadap penyakit kardiovaskular.

Kedua, prosedur ini merupakan tindakan laringoskopi dan intubasi yang membuat stress, yang mana
dipisahkan oleh variasi periode stimulasi pembedahan minimal.

Usaha untuk mempertahankan pasien dalam keadaan teranestesi pada suatu level yang konstan akan
menghasilkan interval yang saling bergantian antara hipertensi dan hipotensi. Pada keadaan
teranestesi sedang, dapat digunakan tambahan berupa anestetik kerja cepat (misalnya propofol,
remifentanil) atau antagonis simpatetik (misalnya esmolol) saat terjadi peningkatan stimulasi. Pilihan
lain yaitu blok saraf regional pada nervus glossopharyngeus dan nervus laryngeal superior dapat
meminimalisasi perubahan pada tekanan darah

Monitoring tekanan darah arteri secara invasif sebaiknya dilakukan pada pasien dengan riwayat
hipertensi atau penyakit jantung koroner, walaupun pembedahan hanya singkat.
Bedah Nasal dan Sinus
.
Bedah nasal dan sinus biasanya adalah polypektomi, bedah endoskopi sinis, Sinusotomy maksilaris
(Caldwell-Luc procedure), rhinoplasty, dan septoplasti.

Pertimbangan Pre-operative

Pasien yang akan menjalani bedah nasal ataupun sinus mungkin mempunyai derajat obstruksi nasal
yang disebabkan oleh polip, deviasi septum, atau kongesti dari jaringan mukosa oleh infeksi.

Ini akan menyebabkan kesulitasn untuk ventilasi dengan sungkup muka, yang sebagian akan
dikombinasikan dengan kesulitan ventilasi akibat yang lain seperti obesitas ataupun deformitas dari
maksilofasial.

Polip nasal sangat sering diasosiasikan dengan kelainan alergi seperti asma.

Pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap aspirin sebaiknya tidak diberikan NSAID lain seperti
ketorolac. Polip nasal adalah salah satu jenis dari kistik fibrosis.

Karena selaput mukosa nasal merupakan jaringan yang kaya akan pembuluh darah, wawancara
preoperative harus lebih diarahkan kepada penggunaan obat seperti penggunaan aspirin ataupun
kelainan pembekuan darah yang lain.
Penatalaksanaan Intraoperative
.
Banyak prosedur nasal yang memberikan hasil memuaskan bila dilakukan dengan
anesthesia local dan pemberian sedasi. Nervus etmoid anterior dan Nervus
sphenopalatinum merupakan sarah sensorik untuk septum nasal dan dinding lateral.

Keduanya dapat dihambat dengan meletakkan pak di hidung dengan aplikator yang telah
direndam dengan obat anestesi local. Obat anestesi topical harus tetap diletakkan di
tempat sampai paling cepat 10 menit sebelum dilakukan bedah.

Penambahan dengan injeksi submuksa oleh obat anestesi local seringkali diperlukan
terlebih Apabila terdapat jaringan parut dari operasi sebelumnya.

Gunakan larutan yang mengandung epinephrine ataupun kokain (biasanya 4 atau 10%
cairan) yang akan membuat mukosa nasal mengecil dan berpotensi untuk mengurangi
kehilangan darah intraoperatif. Kokain intra nasal (dosis maksimal 3mg/kg) basanya
akan cepat diserap ( level maksimal tercapai dalam 30 menit) dan dapat menyebabkan
depresi system kardiovaskular.
Anesthesi umum biasanya dilakukan untuk operasi rongga hidung karena
. ketidak nyamanan dari topical anestesi dan juga seringnya terjadi
hambatan yang tidak sempurna.

Pertimbangan yang khusus pada induksi anesthesia umum adalah


menggunaan jalan nafas secara oral selama dilakukan ventilasi dengan
sungkup muka, untuk menghindari efek obstruksi dari rongga hidung,
lalu penggunaan pipa RAE (right angle endotracheal ) dan menggunakan
tempat lengan ke samping pasien.

Karena kedekatan lapangan bedah dengan mata, maka sangat dianjurkan


untuk menutup mata pasien untuk menghindari abrasi kornea.

Pengecualian dilakukan bila melakukan bedah sinus endoskopis, yaitu


apabila operator menginginkan untuk memeriksa pergerakan bola mata
secara periodic selama melakukan diseksi karena kedekatan dari rongga
sinus dan tulang orbita.
. Terdapat beberapa teknik untuk meminimalisir kehilangan darah intra operatif seperti
penggunaan kokain dan juga obat local anestesi yang mengandung epinephrine,

lalu mempertahankan posisi kepala yang sedikit lebih tinggi,

lalu juga menggunakan teknik hipotensi yang ringan.

Selain itu penggunaan pack pada posterior faring juga digunakan untuk meminimalisir
resiko aspirasi obat. Selain resiko-resiko itu, seorang ahli anestesi juga harus siap untuk
kemungkinan kehilangan darah yang besar, biasanya terjadi pada reseksi pada tumor
vascular seperti juvenile nasofaringeal angiofibroma.

Secara ideal extubasi harus dilakukan seacara halus, dengan minimalnya terjadi batuk
ataupun spasme jalan nafas.

Hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan intravena dan akan menyebabkan
perdarahan pasca operasi. Sayangnya strategi untuk mencapai tujuan itu akan
meningkatkan resiko terjadinya aspirasi.
.
Bedah Keganasan Leher dan kepala

Bedah dari keganasan pada leher dan kepala mencakup


laryngektomim, glossektomi, pharyngektomi, parotidectomy,
hemimandibulectomy, diseksi radikal pada leher.

Pemeriksaan endoskopi biasanya akan mengurangi prosedur di


atas, selain juga ketepatan waktu trakeostomi juga bergantung dari
toleransi jalan nafas dari pasien.

Beberapa prosedur juga termasuk bedah rekontruksi, seperti


transplant dari flap otot mikrovaskuler.
.
Pemeliharaan Anesthesi

Operator terkadang akan meminta untuk tidak memakai obat pelumpuh otot untuk pada diseksi darerah
leher atau parotidektomy untuk mengidentifikasi nervus dengan stimulasi langsung dan mempertahankan mereka.

Teknik hipotensi ringan juga sangan menolong untuk mengurangi kehilangan darah. Tekanan perfusi dari otak akan
sangat ditoleransi, bila tumor melibatkan arteri karotis ( yang mengurangi tekanan arteri serebral) atau vena
jugularis ( menngkatkan tekanan vena serebral).

Kemudian posisi head-up juga akan meningkatkan kemungkinan terjadinya emboli udara pada vena.

Sebagai akibat reanastomosis dari flap mikrofaskular, tekanan darah juga harus dipelihara pada baseline tekanan
darah pasien.

Obat vasokonstrikisi seperti phenylephrine juga harus dihindari karena walaupun tekanan darah sistemik
meningkat, perfusi dari flap akan berkurang dikarenakan oleh vasokonstriksi dari graft pembuluh darah.

Selain itu, vasodilator seperti sodium nitroprusside atau hydralazine juga harus dihindari untuk mencegah
terjadinya penurunan tekanan perfusi.
.
Transfusi

Kehilangan darah dapat terjadi cepat dan substansial.


Keputusan untuk melakukan transfusi harus diseimbangkan
dengan problem medis pasien dengan kemungkinan
terjadinya keganasan pasca transfusi sebagai akibat dari
supresi imun.

Obat diuresis sebaiknya dihindari selama bedah free-flap


microvasculer untuk menyediakan perfusi yang adekuat pasca
operasi.
. Ketidakstabilan Kardiovaskuler
Manipulasi dari sinus karotikus dan ganglion stelata selama bedah
diseksi radikal leher (sebelah kanan lebih daripada kiri) telah
diasosiasikan dengan variasi tekanan darah yang lebar, bradikardia,
aritmia, sinus arrest, dan pemanjangan qt interval.

Infiltrasi dari selaput pelindung karotis dengan obat anestesi local


biasanya akan memperbaiki problem tersebut.

Diseksi bilateral pada leher akan menghasilkan terjadinya


hipertensi postoperasi dan juga kehilangan dari pengaturan
hipoksik karena kehilangan persarafan dari sinus karotis dan tubuh.
. Operasi Telinga

Operasi telinga yang sering dilakukan adalah stapedektomi (anestesia lokal),


timpanoplasti, dan mastoidektomi. Miringotomi dengan insersi pipa timpanostomi
merupakan prosedur operasi pediatrik yang umum

Manajemen Intraoperatif

Nitrogen Oksida

Karena nitrogen oksida lebih solubel dibanding nitrogen di dalam darah, gas ini
berdifusi ke dalam kavitas yang berisi udara lebih cepat dibandingkan nitrogen
(komponen utama udara) dapat diabsorpsi oleh aliran darah

. Secara normal, perubahan pada tekanan telinga tengah yang disebabkan oleh NO2 dapat
ditoleransi dengan baik dengan adanya keberadaan tuba Eustachius.

Pasien dengan riwayat masalah telinga kronik (cth, otitis media, sinusitis), bagaimanapun,
seringkali didapati adanya obstruksi tuba Eustachius dan mungkin jarang mengalami
penurunan fungsi pendengaran atau ruptur membran timpani selama anestesia NO2.
. Selama timpanoplasti, telinga tengah terekspos dengan atmosfer dan tak ada tekanan

yang terbentuk.

Begitu operator menempatkan graft membran timpani, telinga tengah menjadi ruang
tertutup.

Jika NO2 dapat berdifusi ke ruang ini, tekanan telinga tengah dapat meningkat, dan graft
dapat bergeser.

Sebaliknya, penghentian NO2 setelah pemasangan graft akan menciptakan tekanan


negatif pada telinga tengah yang dapat pula menyebabkan perubahan posisi graft.

NO2 sama sekali tidak diberikan pada timpanoplasti atau tidak diteruskan pada saat
akan memasang graft.

Jumlah waktu yang diperlukan untuk membersihkan NO2 tergantung dari banyak faktor,
antara lain ventilasi alveolar dan fresh gas flows tetapi biasanya yang direkomendasikan
adalah 15-30 menit.
. Hemostasis
Karena berhubungan dengan mikrosurgery, sejumlah kecil darah
dapat mengganggu pandangan lapangan operasi. Teknik untuk
meminimalisir pendarahan selama operasi telinga meliputi sedikit elevasi
kepala (15 derajat), infiltrasi atau aplikasi topikal epinefrin (1:50.000
1:200.000) dan hipotensi terkontrol.

Penerapan hipotensi terkontrol pada operasi telinga adakalanya


kontroversial karena adanya risiko inheren dan masih dipertanyakan
kepentingannya. Karena batuk-batuk pada ETT selama proses
penyadaran (terutama selama pembalutan kepala) akan meningkatkan
tekanan vena dan dapat menimbulkan pendarahan, ekstubasi dalam
mungkin membantu.
. Identifikasi nervus fasialis
Menjaga nervus facialis merupakan perhatian yang penting selama
pelaksanaan beberapa tipe bedah telinga (spt, reseksi tumor glomus, atau
neuroma akustik ). Selama menghadapi kasus ini, paralisis intraoperatif dengan
NMBAs mungkin akan mengacaukan interpretasi dari stimulasi nervus facialis
dan harus dihindarkan.

Mual muntah paska operatif

Karena telinga tengah berhubungan dengan indera keseimbangan, operasi


telinga nungkin akan menyebabkan dizziness/ vertigo, mual, dan muntah paska
operasi. Induksi dan pemeliharaan dengan propofol terihat menurunkan
kejadian mual muntah paska operasi pada pasien yang menjalani operasi telinga
tengah. Profilaksis dengan Decadron sebelum induksi , dengan pemberian 5-HT
3 blocker , harus dipertimbangkan.
Tonsillektomi dan adenoidektomi
Pertimbangan operasi sebaiknya ditunda ada tanda infeksi akut dan gangguan fungsi pembekuan
serta pemakaian obat pengencer darah.

Pemberian pre operasi anti sekresi jika diperlukan.

Adakah riwayat obstruksi jalan nafas atau henti nafas pertimbangkan induksi inhalasi tanpa relaksan
sampai dapat dilakukan ventilasi.

Menggunakan ETT nonkinking atau RAE tube

Saat suksion harus hati hati saat ekstubasi

Hati hati resiko aspirasi perdarahan

Post operasi diawasi resiko perdarahan dan tindakan operasi berulang

Pengawasan kemungkinan adanya sleep apneu


TERIMA KASIH