Anda di halaman 1dari 20

SEORANG PRIA 46 TAHUN DENGAN

DHF STAGE II
DAN HIPONATREMIA BERAT

Chrystina Yurita Priharyuni | Johanna Tania

Pembimbing :
dr. Dhani Redhono, Sp.PDKPTI, FINASIM
Identitas Penderita
Nama : Tn. A
No. RM : 00-31-24-13
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 46 tahun
Alamat : Bekasi, Jawa Barat
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai negeri
Tanggal masuk RS : 29 September 2015
Tanggal dikasuskan : 1 Oktober 2015
Keluhan Utama

Demam 3 hari
SMRS
Riwayat
3 Penyakit Sekarang

Demam
- BAK Bintik-bintik
12x sehari @merah
- 1digelas
tangan
belimbing,
Keluhan warna kuning jernih
gusi berdarah dan
mimisan disangkal
- BAB 1x sehari bepergian
Riwayat warna kuning
ke daerah
kecoklatan,
di luarkonsistensi lunak,
Jawa disangkal
volume gelas belimbing
Nyeri kepala

Mual muntah disangkal


- Sakit darah tinggi dan sakit gula
Penurunan nafsu makan (+)
disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit Onset
Riwayat mondok (+) 2x dalam 10 tahun terakhir karena TB paru.
1. Tahun 2005 pasien menjalani pengobatan 6
bulan dan dinyatakan BTA (-)
2. Tahun 2013 pasien menjalani pengobatan 9
bulan dan dinyatakan BTA (-)
Riwayat penyakit jantung Disangkal
Riwayat trauma Disangkal
Riwayat sakit kuning Disangkal
Riwayat batu di saluran kemih Disangkal
Riwayat tumor Disangkal
Riwayat Keluarga
Riw. Kebiasaan dan Sosial Ekonomi
Makan Sehari 3 kali, dengan bubur
Sehari minum air putih hingga 2 botol aqua
Minum
besar
Obat bebas Disangkal
Jamu-jamuan Disangkal
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Olahraga Rutin olahraga 1x seminggu

Pasien adalah seorang pria berusia 46 tahun. Pasien sudah bekerja sebagai
pegawai negeri. Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya. Saat ini
pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS kesehatan
PEMERIKSAAN
FISIK
PEMERIKSAAN FISIK1 Oktober 2015

KEADAAN UMUM :
Compos mentis, E4V5M6
TANDA VITAL
TD : 110/80 mmHg.
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4 oC
KEPALA :
Mesocephal

Kulit
Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (+), ikterik (-), ekimosis (-), uji torniquet (+)
MATA:
Mata cekung (-/-), konjunctiva
TELINGA: pucat (-/-), sklera ikterik
MT intak, sekret (-/-), darah (-/-), (-/-), perdarahan
nyeri tekan mastoid-tragus(-/-), subkonjungtiva (-/-), pupil
gangguan pendengaran (-/-). isokor dengan diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/
+), edema palpebra (-/-),
HIDUNG:
strabismus (-/-), eksopthalmus
NCH(-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
(-/-)

MULUT:
Sianosis (-), gusi berdarah (-),
bibir kering (-), pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah
atrofi (-), oral trush (-)

LEHER:
JVP (R+2), trakea di tengah, simetris,
pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-), kaku kuduk (-).
THORAKS:
Normochest, simetris, retraksi intercostal
(-), SIC melebar (-), KGB axilla >> (-/-), nyeri
tekan sternum (-).

PULMO ANTERIOR-POSTERIOR:
I: Normochest, simetris, SIC tidak melebar, PD ka=ki,
retraksi intercostal (-).
P: simestris, PD ka=ki, FR ka=ki, penanjakan dada ka=ki
P: sonor/sonor, paru-hepar di SIC V LMCD, paru-lambung
setinggi SIC VI LMCS
A: Suara dasar: vesikuler normal , RBH (-/-)

PULMO POSTERIOR:
I: Normochest, simetris, SIC tidak melebar, PD ka=ki,
retraksi intercostal (-).
P: simestris, PD ka=ki, FR ka=ki, penanjakan dada ka=ki
P: sonor/sonor, paru-hepar di SIC V LMCD, paru-lambung
setinggi SIC VI LMCS
A: Suara dasar: vesikuler normal , RBH (-/-)
JANTUNG:
I : ictus kordis tidak tampak
P : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V
1 cm medial LMCS
P: batas jantung kesan tidak melebar
A: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).
ABDOMEN:
Inspeksi:
Dinding perut sejajar dinding dada,
distended (-), venektasi (-), sikatrik (-),
striae (-), caput medusae(-), ikterik (-)
Auscultasi:
Peristaltik (+) 16 x/menit normal ,
bruit hepar (-),bising epigastrium (-)
Perkusi:
Timpani, Pekak alih (-), undulasi (-),
ascites (-), area traube timpani, liver
span 8 cm
Palpasi:
Supel, nyeri tekan (-), hepar & lien :
tidak teraba, pekak alih (-), pekak sisi
(-) EKSTREMITAS:
oedem (-/-/-/-)
Pucat (-/-/-/-)
Dingin (-/-/-/-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
EKG (29 September 2015)

Sinus ritmis dengan heart rate 120 x/menit, normoaxis


Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 15.8 g/dl 13.5 - 18.0

Hematokrit 46 % 40 - 54

Leukosit 4.1 ribu/ul 4.0 - 11.0

Trombosit 74 ribu/ul 150 - 450

Eritrosit 5.8 106/ul 4.4 - 5.9

Laju Endap Darah 10-28 /jam 2-13

HITUNG JENIS

Eosinofil 0 % 1-2

Basofil 0 % 0-1

Netrofil segmen 69 % 54 - 62

Netrofil stab 3 % 3-5

Limfosit 27 % 25 - 33

Monosit 1 % 3-7
KIMIA KLINIK

SGOT 107 u/l <35

SGPT 64 u/l <45

Creatinine 1.2 mg/dl 0.9-1.3

Ureum 16 mg/dl <50

ELEKTROLIT

Natrium darah 124 mmol/L 136 - 145

Kalium darah 3.1 mmol/L 3. - 5.1

Calsium darah 1.12 mmol/L 1.17 1.29

SEROLOGI HEPATITIS

HBsAg Nonreactive Nonreactive

SEROLOGI LAIN-LAIN

IgM Dengue Negatif Negatif

IgG Dengue Negatif Negatif


Diagnosis