la vesicula biliar
Anatoma de la vescula
Relaciones
anatmicas de la
vescula y vas biliares
Epidemiologa
Mixtos
PATOGENESIS
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%)
Lesin de la mucosa vesical
Clico biliar
Dolor en HD
Colecistitis aguda
Dolor en HD / Fiebre / Vescula palpable o Murphy / Vescula
grande en ECO / Evidencia de obstruccin
Colecistitis crnica
Colecistitis a repeticin / Engrosamiento de la pared de la vescula
Coldoco litiasis
Antecedentes de clico, colecistitis aguda y/o crnica / Ictericia
Colangitis
Fiebre alta en aguja / Ictericia / Dolor
Caractersticas que distinguen a las diferentes complicaciones
inducidas por litos biliares.(1)
Fiebre -
Leucocitosis -
Amilasemia Normal +
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ausente.
Colangitis supurativa/obstructiva --
(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.
(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomtica
(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80
Diagnstico
Clnico
Ecogrfico
Radiolgico
Antecedentes
La dispepsia no es, por s
misma, una clave
diagnstica. Sin
embargo, es habitual
que los pacientes con
clculos en la vescula
presenten flatulencia,
intolerancia a la comida
y sensacin de malestar
epigstrico, por lo que
estos sntomas deben
valorarse de forma
rutinaria.
Sntoma: Dolor
La presencia de escalofros
y de fiebre elevada (>
39C) son signos de mal
pronstico porque
sugieren complicaciones
como absceso heptico,
colangitis o empiema de
la vescula biliar.
Signo: Distensin
Cuando existen
complicaciones
(pancreatitis
perforacin, peritonitis
difusa) es muy frecuente
la distensin abdominal.
El hallazgo ms
generalizado es un leo
segmentario del
duodeno y de la flexura
heptica.,
COLECISTITIS AGUDA
3. Fstulas (15%)
a duodeno, colon, estmago o intestino delgado
40% presenta aerobilia
si un clculo cae en el intestino puede provocar un ileo
biliar
Si impacta en duodeno provoca SD de mal vaciamiento
(Am J Gastroenterol 1971; 55: 451. Surg Gynecol Obstet 1962; 114: 1. Br J Surg 196
COLECISTITIS AGUDA
Complicaciones:
FINALIDAD
Exploracion y drenaje
Extirpacion de
Calculos coledocianos
Esfinterotomias y
Colocacion de stents
Colangiografias
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Bacterias que forman gas, > son DM, mayor mortalidad 20%
Ecografa
Radiologa
Hallazgos ultrasonogrficos Radiografa de abdomen
de la colecistitis aguda
Nivel
hidroareo
Gas entre la
pared
vesicular
Liquido pericolecstico
Distensin de la vescula biliar
Pared vesicular edematosa
Litos
Colangiorresonancia
TRATAMIENTO
Mdico:
Reposicin Hidroelectroltica
SNG
AINES
ATB
Quirrgico:
Colecistectoma Laparoscpica o Convencional
Colecistecomias Parciales
Tratamiento no quirurgico
Disolucin con drogas: quenodesoxicolatos y
urodesoxicolatos, se usan en clculos de poco tamao, de
colesterol, con vescula funcionante.
.Colecistitis aguda
.Colecistitis crnica
.Litiasis asintomatica en pte con dbt o anemia
drepanocitica
.Litiasis asintomtica con calculo de mas de 2cm
.Vescula no funcionante.
.Vescula calcificada.
.Tumores de vescula.
.Portadores de tifoidea con cultivos biliares positivos.
.Traumatismos vesiculares.
Anestesia
General
Local.
Exposicin de la va biliar:
Separador autoestatico
Vescula gangrenada.
Tres Horas
Tres Das
Tres Meses
GUA PARA LA TOMA DE DECISIONES
EN COLELITIASIS
Anticonceptivos orales
Reemplazo estrognico
Edad
Clorfibrato / Crohns disease
Diagnstico diferencial
Colangitis
Pancreatitis
Apendicitis aguda
Diverticulitis
Hepatitis
IBDs
Infarto miocrdico
Neumona
Clculos renales
Mtodos diagnsticos
De laboratorio Imgenes
Hemograma y Radiografa simple (30%
hepatograma son visibles)
Amilasa Colangiografa
Examen de orina Eco tomografa
Calcemia Tomografa (20% de los
Test de embarazo clculos son invisibles)
Cintigrafa biliar
ERCP
Laboratorio Gabinete
Leucocitosis (desviacin a la Las alteraciones anatmicas
izquierda) son ms tiles para diagnstico
Persistencia de leucocitosis y de colecistitis aguda
mala evolucin clnica, Ultrasonido es el estudio de
sospechar colecistitis purulenta eleccin
o gangrenada
Centellografa biliar / prueba
de HIDA :estndar de oro para
Elevacin leve de las identificar obstruccin flujo
aminotransferasas y pueden vesicular
elevarse levemente la TAC
bilirrubina srica (entre 2 y 4
Utilidad para identificar
mg/dL) y la fosfatasa alcalina
complicaciones
No necesario iniciar con este
Amilasa srica puede estar poco estudio
elevada
Colangiografa por resonancia
>1000 U/dL en los casos de magntica
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada
Tratamiento
La mayora responde al tratamiento conservador inicial con el
que se logra desimpactar el lito causante de la obstruccin
Manejo mdico
Iniciar antibiticos IV si hay riesgo
Hidratacin y correccin de de gravedad, datos de infeccin o
desequilibrio hidro- deterioro despus de 12 a 24 horas
electroltico (vmito, fiebre y de iniciado el manejo hospitalario
ayuno)
Efectivos contra bacterias de la
Ayuno y si persiste el flora entrica
vmito se instalar una
cefalosporinas de 2da
sonda nasogstrica
generacin (cefuroxime) a 4a
Control del dolor generacin (cefepime),
metronidazol y ampicilina
Indometacina (25 mg
tres veces al da) aminoglucsido y ampicilina se
han limatodo por desarrollo de
Diclofenaco (75 mg IM)
resistencia bacteriana y riesgo
Ibuprofeno (400 mg). de nefrotoxicidad
Tratamiento
Calmar el dolor
Primera lnea: Antiespasmdicos anticolinrgicos
Estabilizar al paciente
Monitorizacin
Reemplazo de fluidos
Exmenes
Tratamiento definitivo
Consideraciones generales:
Coledocostoma: Abierta
o laparoscpica
Transcstico: En la CL
ERCP: Ciruga
endoscpica
Indicaciones quirrgicas de la LB
asintomtica
Infeccin de la va biliar
Salmonella
Carcingenos ambientales
Industria automotriz, metalrgica y caucho
Adenomas vesiculares
Dependiente del tamao
Variaciones anatmicas
Dilatacin qustica del conducto biliar comn
Cncer de vescula
Anatoma patolgica
Propagacin local
Hgado y vas biliares
Propagacin hematgena
Propagacin linftica
Ganglios csticos, pericoledocianos, paripancreticos, para
articos
Propagacin peritoneal
Duodeno, colon
Cncer de vescula
Estados
Estado I
Carcinoma in situ (intramucoso)
Estado II
Microinvasor (Invasin de la capa muscular)
Estado III
Invasor localizado (todas las capas, con o sin compromiso
de ganglios)
Estado IV
Compromiso heptico o de otras estructuras
Cncer de vescula
Sntomas
Complejo en general
Ecotomografa y tomografa sugieren el
diagnstico por engrosamiento de la pared
vesicular
Diagnstico de masa en vescula, masa asociada a
la vescula, o reemplazo de la vescula por masa
son todos asociados a mal pronstico
Angionagrafa, resonancia endosonografa precisan
la extensin y la etapificacin
Cncer de vescula
Diagnstico diferencial
Ciruga
90% son irresecables
Radioterapia
No tiene impacto en la sobrevida
COLANGITIS AGUDA
Consideraciones generales:
Definicin:
Sndrome clnico caracterizado por fiebre, ictericia y
dolor abdominal, que se desarrolla como consecuencia
de la estasia y la infeccin de la VB
(Ann Surg 1980; 191: 264)
Historia:
1877 Charcot describi la triada sintomtica
1903 Rogers fue el primero en extraer los clculos de la
VB
1940 Introduccin de los antibiticos en su tto
1959 Reynolds describe la colangitis txica (pentaloga)
COLANGITIS AGUDA
Fisiopatologa:
Obstruccin
Coledocolitiasis (80%)
Estenosis benigna
Estenosis maligna
Obstrucciones parasitarias
Bactibilia
Canalicular (lo ms probable)
Linftica
Hematgena
Patogenia:
Potencian la patogenisidad :
a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativas
b) La matriz de glicocalix de exopolisacaridos producidos por
la bacteria para protejerlos de las defensas del husped
(J Clin Microbiol 1989; 27: 915)
Clnica:
Fiebre (95%)
Ictericia (70%)
Calofros (50%)
Dolor abdominal (40%)
Shock y confusin mental (5-10%)
Diagnstico diferencial:
-Coledocolitiasis
-Pancreatitis aguda !!!!!!
-Colecistitis aguda
-Tu periampular
(Rev Chil Cir, 1997; 49: 7-11. Radiology, 1997; 202: 663)
COLANGITIS AGUDA
Manejo:
(N Engl J Med, 1992; 326: 1582. Ann Surg, 1990; 211: 55. BJM,
1987; 294: 470-4)