DOKUMEN

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

(KPS)

KARS
 Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes
JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Juli 2010)
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

Sutoto.KARS 2
1. Perencanaan
2. Orientasi dan Pendidikan
3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf medis )
4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)
5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi Anggota staf
medis )
6. Tenaga Keperawatan
7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.

Sutoto. KARS 3
 Standar KPS 1
Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf
rumah sakit.
Elemen Penilaian KPS 1
1. Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien
2. Ditetapkan pendidikan, keterampilan dan
pengetahuan untuk semua staf.
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku
terpadu dalam perencanaan.

Sutoto. KARS 4
 Standar KPS 1.1.
Tanggung jawab staf dideskripsikan dalam uraian tugas

Elemen Penilaian KPS 1.1.

1. Setiap staf yang tidak diizinkan praktek mandiri memiliki
uraian tugasnya sendiri (Lihat juga AP 3 EP 5)
2. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di atas,
ketika berada dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas
yang sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka
atau sudah memiliki privilege sebagai alternatif. (Lihat juga
AP 3 EP 5)
3. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.

Sutoto. KARS 5
 Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan Proses Rekruitmen, Evaluasi Dan
Penugasan Staf Serta Prosedur terkait lainnya sesuai yang
diidentifikasi oleh rumah sakit

Elemen Penilaian KPS 2

1. Ada proses rekruitmen staf. (Lihat juga TKP 3.5 EP 1)
2. Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
3. Ada proses penugasan seseorang menjadi staf.
4. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit
5. Proses diimplementasikan.

Sutoto. KARS 6
 STANDAR KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang
ditentukan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
konsisten dengan kebutuhan pasien.

Sutoto. KARS 7
 Elemen Penilaian KPS 3
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga PP 6, EP 4)
2. Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja sesuai
tanggung jawabnya.
3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap
staf klinis tersebut.
4. Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis
tersebut.
5. Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi setiap
tahun sesuai kebijakan rumah sakit.

8
 Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang
ditentukan untuk memastikan
pengetahuan dan ketrampilan staf non
klinis konsisten dengan kebutuhan rumah
sakit dan persyaratan jabatan/pekerjaan.

Sutoto. KARS 9
 Elemen Penilaian KPS 4
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan
persyaratan jabatan. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan
3)
2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai
tanggungjawabnya.
3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf
nonklinis tersebut
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf nonklinis
tersebut.
5. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi setiap
tahun sesuai kebijakan rumah sakit.

Dokumen:
Bukti proses penerimaan staf non klinis
dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi staf non klinis
Sutoto. KARS 10
 Standar KPS 5
Ada informasi
terdokumentasi untuk
setiap staf rumah sakit.

Sutoto. KARS 11
 Elemen Penilaian KPS 5
1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
rumah sakit
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku
dari staf tersebut
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan
latihan yang diikutinya
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru

Sutoto. KARS 12
 Standar KPS 6
Rencana staf dikembangkan
bersama-sama oleh para
pimpinan, mengidentifikasi
jumlah, jenis dan kualifikasi staf
yang diinginkan

Sutoto. KARS 13
 Elemen Penilaian KPS 6
1. Ada rencana tertulis penempatan staf di rumah sakit
2. Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses
perencanaan
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di
identifikasi dalam rencana yang menggunakan metode
penempatan staf yang dikenal dan berlaku. (Lihat
juga AP 6.3 EP 5)
4. Rencana mencakup penugasan dan penugasan kembali
staf
5. Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar
petugas

Sutoto. KARS 14
 Standar KPS 6.1.
Rencana staf direview secara terus-menerus dan
diperbaharui bila diperlukan.

Elemen Penilaian KPS 6.1.

1. Efektifitas rencana penempatan staf dimonitor
secara terus-menerus
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila diperlukan

Sutoto. KARS 15
 Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis
dilakukan orientasi di rumah sakit, pada
unit kerja atau unit pelayanan dimana
mereka bertugas dan bertanggungjawab
pada tugas khusus sesuai penugasan dan
penempatan mereka.

Sutoto. KARS 16
 Elemen Penilaian KPS 7
1. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di
rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan
dimana mereka bertugas dan ber tanggungjawab
pada penugasan khusus mereka.
2. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit,
pada unit kerja dan unit pelayanan dimana mereka
bertugas dan bertanggungjawab pada penugasan
khusus mereka.
3. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit
pada tanggungjawab tugas mereka.
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah
sakit pada tanggungjawab tugas mereka

Sutoto. KARS 17
 Standar KPS 9.1.
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan
tentang pembaharuan izin bagi setiap staf
medis untuk dapat melanjutkan memberikan
pelayanan asuhan pasien setidaknya tiga tahun
sekali

Sutoto. KARS 29
 Elemen Penilaian KPS 9.1.
1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam
untuk setiap staf medis secara berkala setidaknya setiap
tiga tahun sekali.
2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi
memperbaharui izin setiap anggota staf medis untuk
dapat meneruskan memberikan pelayanan asuhan medis di
rumah sakit.
3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file
kredensial dari anggota staf medis tersebut.

Sutoto. KARS 30
 Standar KPS 10
Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar,
prosedur berbasis bukti untuk memberi
wewenang kepada semua staf medis untuk
menangani dan merawat pasien dan
menyediakan pelayanan klinis lainnya secara
konsisten sesuai dengan kualifikasinya

Sutoto. KARS 31
 Elemen Penilaian KPS 10
1. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi
dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis untuk
memberikan pelayanan medis pada penugasan pertama dan
pada penugasan ulang kemudian
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan
pelayanan pasien merujuk pada item a) sampai f) (AREA
KOMPETENSI KLINIS) dan pada review kinerja secara berkala
dari para praktisi
3. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota
staf medis jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh
pemimpin RS ke seluruh RS dan ke anggota staf medis
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang
secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.

Sutoto. KARS 32
 Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap
kualitas dan keamanan asuhan klinis
yang diberikan oleh setiap staf medis .

Sutoto. KARS 33
 Elemen Penilaian KPS 11
1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus
terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview
dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis
sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga
PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan
review tahunan dari setiap anggota staf medis
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Sutoto. KARS 34
 Verifikasi dan Evaluasi kredensial

Standar KPS 12.

Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial tenaga keperawatan (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman)

Sutoto. KARS 35
 Elemen Penilaian KPS 12
1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan
proses kredensialing setiap tenaga keperawatan.
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasi
3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga
keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
krendesial dari perawat kontrak sahih dan lengkap sebelum
penugasan.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien
RS Sutoto. KARS 36
 Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur
untuk mengidentifikasi tanggung jawab
dari setiap tugas dan membuat penugasan
berdasarkan atas kredensial perawat dan
peraturan perundangan.

Sutoto. KARS 37
 Elemen Penilaian KPS 13

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan

pengalaman tenaga keperawatan
digunakan untuk membuat penugasan
kerja klinis.
2. Proses yang memperhitungkan peraturan
perundangan yang relevan.

Sutoto. KARS 38
 berpartisipasi
dalam aktifitas peningkatan mutu

Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk tenaga keperawatan
berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit, termasuk
mengevaluasi kinerja individu.
Sutoto. KARS 39
 Elemen Penilaian KPS 14
1.Partisipasi perawat dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP
1.1, ep 1)
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila
ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas
peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses review
tersebut didokumentasikan dalam file
kredensial perawat tersebut atau file
lainnya.
Sutoto. KARS 40
 Standar KPS 15
Rumah sakit memiliki standar
prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi
kredensialing staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman)

Sutoto. KARS 41
 Elemen Penilaian KPS 15
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS
9
4. Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan
profesional lainnya
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan,
sertifikasi atau registrasi.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih yang
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Sutoto. KARS 42
 Standar KPS 16
RS memiliki standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggungjawab tugas dan
menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan
pada kredensial staf kesehatan professional dan
peraturan perundangan.

Elemen Penilaian KPS 16

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari
staf kesehatan professional lainnya digunakan
untuk menyusun penugasan kerja klinis.
2. Proses memperhitungkan peraturan
perundangan yang relevan.
Sutoto. KARS 43
 Standar KPS 17
Rumah sakit memiliki proses yang
efektif untuk staf kesehatan
professional berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu RS

Sutoto. KARS 44
 Elemen Penilaian KPS 17
1. Staf kesehatan professional lainnya
berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit (lihat juga PMKP 1.1, EP 1)
2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya
direview bila ada indikasi akibat temuan
pada aktifitas peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review
didokumentasi dalam file staf kesehatan
profesinal tersebut.
Sutoto. KARS 45
 SEKIAN
TERIMA KASIH

KARS