DIBAWAKAN OLEH :

CASE REPORT: LILI WIDIANTO

Dengue shock PEMBIMBING :

syndrome dr. Tonny Hartanto, Sp.A

dr. Normasari Madani
(DSS) dr. Elvi Agustina

Rabu, 24 MEI 2017

 LATAR BELAKANG1,2,3,4,5,6
Angka kejadian di dunia 50 -100 juta penduduk per tahun -> 500.000
rawat inap.
Usia terbanyak pasien rawat inap merupakan usia anak dengan Case
Fatality Rate (CFR) sebesar 2,5%.

DENV-1
DENV-2 Pada tahun 2015, terdapat 126.675
DENV-3 penderita DBD di Indonesia, dan 1.229
DENV-4 orang diantaranya meninggal dunia.
LATAR BELAKANG1,2,3,4,5,6
5 PROVINSI INCIDENCE RATE DBD TERTINGGI DI
INDONESIA 2015
250
208.7
186.12
200

150
120.08
92.96 91.93
100

50

0
BALI KALTIM KALTARA DI YOGYA KALSEL
LATAR BELAKANG1,2,3,4,5,6
Spektrum Klinis Infeksi Dengue
TUJUAN PENULISAN

Definisi
Patogenesis Good outcome
Manifestasi klinis


Diagnosis
Diagnosis banding

Penatalaksanaan
Komplikasi
LAPORAN KASUS
Identitas pasien
Nama : An. S. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 7 tahun
Alamat : Jl. Taman Sepinggan No.030
Anak ke : 2 dari 2 saudara
MRS : 04-04-2017
No. RM : 00.67.66.08
Kamar : PICU - Mawar
 ANAMNESA
Keluhan Utama :
Lemas
RPS
Demam onset mendadak, tidak turun dengan obat
Mimisan
Lemas
Nyeri perut
Mual, muntah persistent,

H.1 H.2 H.3 H.4 H.5 H.6

Kamis Selasa
Jumat Sabtu Minggu Senin MRS
Pagi Pagi
ANAMNESA
RPD:
Riwayat demam berdarah sebelumnya tidak ada.
Riwayat penyakit kelainan darah tidak ada.
Riwayat dirawat di RS sebelumnya tidak ada.

RPK + Lingkungan:
Riwayat demam berdarah dalam keluarga serumah tidak ada.
Riwayat teman sekolah DBD rawat inap.

Imunisasi
Imunisasi dasar pasien lengkap.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada hari Selasa, tanggal 4 Maret 2015
Kesan umum : sakit berat
Kesadaran : E3V5M6 - Somnolen
Tanda Vital
Tekanan darah : Sulit diukur
Frekuensi nadi : 127 x/menit, lemah, reguler
Frekuensi napas : 28 x/ menit
Temperatur : 36.3o C per axila
ANTROPOMETRI

Berat badan : 21,5 kg

Panjang Badan : 120 cm
Status Gizi : Gizi Baik
PEMERIKSAAN FISIK
Rambut Hitam

Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-),
Pupil Isokor (3mm),
Refleks Cahaya (+/+),

Mukosa bibir kering, Lidah kotor (-), faring

hiperemis (-),pembesaran tonsil (-/-), gusi
berdarah, mimisan (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
pergerakan dinding dada simetris.
fremitus raba simetris.
sonor +/+, redup daerah basal paru
kesan efusi minimal bilateral.
vesikuler +/+ kesan menurun pada
daerah basal paru, rhonki -/- ,
wheezing -/-.
PEMERIKSAAN FISIK
Cor
Iktus cordis tidak tampak.
Iktus cordis ICS IV 2 jari medial MCLS.
Tidak ditemukan pembesaran batas
jantung.
S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Tampak cembung.
Soefl, nyeri tekan epigastrium
(+), hepatomegali (+) 3 cm
bawah arcus costae,
splenomegali (-).
Timpani 4 kuadran, shifting
dullness (+).
Bising usus (+) normal, metalik
sound (-).
PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas :
Akral dingin (+), capillary refill
test > 2 detik, petekia (+)
spontan.
oedem (-), sianosis (-),
pembesaran KGB aksiler (-/-),
pembesaran KGB inguinal (-/-).
DIAGNOSIS KERJA

Dengue Shock Syndrome (demam hari ke-6)

Diagnosis Banding
Syok septik
Syok haemoragik
PENATALAKSANAAN

Rawat inap di PICU

Terapi cairan
Pemasangan NGT dan kateter urine.

5 mcg/kgbb/menit
PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
 LABORATORIUM SERIAL PASIEN

H.1 H.1 H.1 H.1 H.1 H.2 H.2 H.2 H.3

09:32 10:58 13:57 17:11 22:10 05:26 10:40 18:16 06:12

WBC 9.300 11.880 7.140 9.610 7.780 8.090 6.570 12.200 6.520
PLT 71.000 23.000 10.000 17.000 26.000 45.000 44.000 62.000 105.000
HCT 45 % 45,2 % 38.6 % 39 % 39 % 37,4 % 34,3 % 35,2 % 35,9 %
LABORATORIUM SERIAL PASIEN
TROMBOSIT SERIAL AN. S
150000 Trombosit (ul)

105000
100000

71000 62000
45000 44000
50000
26000
23000 17000
10000
0
H.1 H.1 H.1 H.1 H.1 H.2 H.2 H.2 H.3
09:32 10:58 13.57 17:11 22:10 05:26 10:40 18:16 06:12
Demam h.6 Demam h.7 Demam h.8
LABORATORIUM SERIAL PASIEN
HAEMATOKRIT SERIAL AN. S
Haematokrit (%)
45 45.2
45
38.6 39 39 37.4
34.3 35.2 35.9

30

15

0
H.1 H.1 H.1 H.1 H.1 H.2 H.2 H.2 H.3
09:32 10:58 13.57 17:11 22:10 05:26 10:40 18:16 06:12
Demam h.6 Demam h.7 Demam h.8
PERJALANAN PERAWATAN PASIEN

Kesan umum : sakit beratTD:101/58,N:85 x kuat, RR: 20, Kesadaran

SpO2 98 :%komposmentis
TD:108/65,N:100x
Tanda
Akral kuat,RR:22,
Vital:
hangat, 3 sSpO2N:
TD :<116/82,
CRT 98102% x/menit kuat, RR : 22
Kesadaran : E3V5M6 - Somnolen TD:99/53,N:95 xAkral
kuat, RR: 24, SpO2 T: 98 % 98DC
Kesadaran : komposmentis
Hasil DL : TD:99/50,N:104x
Hb 12,2, Hct lemah,RR:24,
hangat
35,2%, x/menit,
Plt 62.000 SpO2
36C, % (+)
Tanda Vital N : 102 x/menit kuat,
Akral RR:
hangat, 26, SpO2 100%
CRT < 3K/Ls : Anemis
TandaHasil DL:
Vital: TDHb
: 12,9,
107/75,
DL/12 Hct
N:
jam Akral
37,4%,
110 hangat
Plt
x/menit45.000, GDS 66 (-/-) Ikterik (-/-)
Tekanan darah : Sulit diukur
Akral hangat,Hasil CRT Hasil
< 3 s
DL : Hb 13,6, Hct 39%, Plt 17.000
lemah, RR : 28 x/menit, T: Diuresis
36C DL : Hb 13,6,
1,7cc/kgbb/jam Hct 39%, Plt 26.000Thorak :
Frekuensi nadi : 127 x/menit,
Diuresis lemah,
16 cc/kgbb/jam
Diuresisreguler
4,8cc/kgbb/jam
Diuresis
Balance 1cc/kgbb/jam
cairan
Vesikuler +(+/+),Rhonki
1247,1 cc (-/-),Wheezing (-/-)
Frekuensi napas : 28 x/ menit
Mulai intake oral S1S2 Reguler Murmur (-)
Temperatur : 36.3o C per axila
Periksa DL/ 8-12 jam Abdomen :
Soefl (+), Bising usus kesan normal, Hepatomegali teraba
BAC.
Ekstremitas : Ptekia (+), Akral hangat, CRT < 3 s

Demam h.6 Demam h.7 Demam h.8

PEMBAHASAN

KASUS TEORI
 PEMBAHASAN
Step 1 Assesment
Kasus Teori
Anamnesis Anamnesis 3,4
Anamnesi riwayat sekarang :
Pasien demam selama H.1-4 dan mulai tidak demam onset demam;
H.5-6. jumlah intake cairan oral;
Demam onset akut tidak reda dengan antipiretik. diare;
Pasien mulai lemas dan menunjukkan warning sign urine output;
berupa nyeri perut dan muntah persisten pada H.5. tanda bahaya; perubahan status
Riwayat mimisan 2x pada H.5. mental; riwayat penyakit dahulu
Intake cairan oral kurang dikarenakan muntah. keluarga, dan lingkungan yang
Riwayat lingkungan dengan sakit DBD. berkaitan dengan penyakit
 GRAFIK
PERJALANAN
DBD
Klasifikasi
WHO 2009
 PEMBAHASAN
Kasus Teori
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik 3
Somnolen Status mental
Kondisi pasien syok dengan klinis : keadaan umum Status hemodinamik
lemah, tekanan darah sulit diukur, nadi 127x/menit lemah, Thorak:
akral dingin, mukosa kering, CRT > 2s. Takipneu/kusmaul/efusi
RR 28x/menit, vesicular kedua lapang paru kesan pleura
menurun pada daerah basal paru, kesan efusi pleura Abdomen: Nyeri tekan,
minimal. hepatomegaly, asites.
Nyerti tekan epigastrium (+) dan hepatomegaly 3 jari Fisik lain mencari manifestasi
BAC. perdarahan.
Shifting dullness (+), kesan asites minimal. Uji Tornikuet.
Petekia spontan pada ekstremitas dan badan.
 PATOGENESIS
INFEKSI DENGUE
 PATOGENESIS
INFEKSI DENGUE
 PEMBAHASAN
Step 2 Diagnosa dan Penilaian Fase Penyakit
Kasus Teori
Fase penyakit Fase penyakit 2,3,4
DBD hari ke-6 : fase kritis. Fase kritis DBD terjadi diantara hari 3-8.
DBD dengan tanda bahaya. Klasifikasikan menjadi DBD dengan atau
Syok hipovolemik. tanpa tanda bahaya.
Klasifikasikan status hemodinamik.
 PEMBAHASAN
Kasus Teori

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang 3,4,10

Hct 45,2 % Pemeriksaan darah lengkap : leukopenia,
Trombosit 23.000
GDS 101 hct meningkat 20% dari normal,

Trombosit mulai mengalami perbaikan pada trombositopenia.

hari perawatan 1 menunjukkan fase kritis Pemeriksaan fungsi organ sesuai indikasi.
telah terjadi sebelum pasien datang ke RS. Pemeriksaan serologi apabila tidak ada

Hematokrit mulai mengalami penurunan tanda kebocoran plasma.

setelah pergantian cairan bolus kristaloid dan Pemeriksaan radiologi sesuai indikasi.
gelofusin.
PEMBAHASAN
GRAFIK PEMERIKSAAN
SEROLOGI DENGUE
 PEMBAHASAN

KASUS TEORI
Diagnosis Diagnosis 2,4
DSS H.6 Kriteria DSS :
sama dengan DHF
ditambah tanda syok berupa : takikardia, akral dingin, peningkatan CRT, nadi
teraba lemah, penurunan kesadaran, penyempitan tekanan nadi 20 mmHg
dengan pengingkatan diastolic, hipotensi dengan sistolik <80 mmHg (usia <5 tahun)
atau 80-90 pada usia > 5 tahun.
 PEMBAHASAN
Kasus
Terapi cairan.
Kateter urine dan NGT.
Pemantauan balance cairan,
target >1cc/kgbb/jam.
DL/4 jam -> /6jam -> /8-12 jam.
Tapering off dopamine 0,2 cc/jam.
Tapering off cairan iv 20-10-7-4-2-1 Perfusi perifer.
cc/kgbb/jam.
Pasien mendapatkan terapi i.v. 3
hari perawatan.
Step 3. Penatalaksanaan
Teori 3,4
Kriteria pasien grup C : kebocoran plasma berat yang ditandai
dengan syok atau akumulasi cairan di ruang interstisial,
perdarahan hebat, gangguan organ berat.
Pemantauan selama rawat inap terdiri dari :
Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, dan
tanda bahaya.
Tanda vital.
Pemeriksaan hematocrit awal per 4-6 jam.
Produksi urine 1 cc/kgbb/jam.
Pemeriksaan lain atas indikasi.
 Alur
Tatalaksana
Dengue
WHO 2012
 PEMBAHASAN
Pasien Rawat Jalan Rawat Jalan 3,4

Pasien mengalami masa kritis selama 1 hari perawatan, Masa kritis berlangsung selama 24-48
kemudian masuk kedalam masa penyembuhan jam kemudian masuk kedalam fase
ditandai dengan trombosit mulai naik bertahap dari penyembuhan.
10.000 menjadi 17.000. Bebas demam 48 jam.
Pasien bebas demam 72 jam. Perbaikan kondisi klinis.
Tanda vital stabil, nafsu makan membaik, keluhan nyeri Peningkatan trombosit dengan kadar
abdomen (-), hepatomegali (-), diuresis cukup. >50.000/mm3.
Trombosit 105.000. Tidak ada distress pernapasan.
RR : 24x vesikuler simetris pada kedua lapang paru, Hematokrit stabil tanpa cairan iv.
tidak ditemukan tanda overload cairan.
Hct 35,9 % tanpa cairan iv.
KOMPLIKASI
PENCEGAHAN Dengvaxia (CYD-TDV)
 KESIMPULAN

Infeksi virus dengue memiliki spektrum klinis yang luas.

Diagnosis infeksi dengue bedasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi.
Penatalaksanaanutama infeksi dengue adalah simptomatik
dan penggantian cairan.
Pengenalan tanda bahaya awal yang disertai dengan
terapi cairan yang sesuai akan memberikan keluaran pasien
yang baik.
 DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. France; 2009.
2. WHO. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue
Haemorrhagic Fever Revised and expanded. Regional Office for South-East Asia; 2011.
3. WHO. Handbook for Clinical Management of Dengue. Geneva; 2012.
4. Hadinegoro, S.R.., et. al. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue Pada Anak.
Jakarta: IDAI; 2014.
5. CDC. Dengue Epidemiology. CDC 2014. Dari https://www.cdc.gov/dengue/epidemiology/.
6. Kemenkes, RI. Infodatin Situasi DBD di Indonesia. Jakarta: Pusat Data dan Informasi
Kementerian Kesehatan RI; 2016.
7. CDC. Dengue Clinical Guidance. CDC 2014. Dari
https://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/clinical.html.
8. Hadinegoro, S. R., et.al. Update Management of Infectious Diseases and Gastrointestinal
Disorders. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM; 2012.
 DAFTAR PUSTAKA
9. Choudhury, J. & Shastri, D. D. Diagnosis and Management of Dengue in Children:
Recommendations and IAP ID Chapter Plan of Action. Elsevier. 2014; 6, 54-62.
10. Karyanti, M. R. Diagnosis dan Tatalaksana Terkini Dengue. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan
Anak FKUI RSCM; 2012.
11. Guzman, M. G. et al. Dengue: A continuing global threat. Nature Reviews
Microbiology.2010; 8, S7S16.
12. Martina, B., Koraka, P., Osterhaus, A. Dengue Virus Pathogenesis: An Integrated View. Clinical
Microbiology Reviews. 2009; 22(4), 564-581.
13. Ashley, L., et.al. Barriers to Preclinical Investigations of Anti-Dengue Immunity and Dengue
Pathogenesis. Nature Reviews Microbiology. 2013; 11, 420-426.
14. Djer,M. M., et.al. Current Evidence In Pediatric Practices. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan
Anak FKUI RSCM; 2014.
15. Marx, J. A., et.al. Rosens Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice 8th Edition.
China: Elsevier. 2010.
16. WHO. Dengue Vaccine: WHO Position Paper July 2016. Geneva; 2016.
Semoga Bermanfaat
Terima kasih