LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN

Retno Ardhyawati
01.211.6498

Pembimbing :
dr. Hj. Ken Wirastuti, M.Kes, Sp.S,
KIC
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.N
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
No CM : 123.21.xx
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Prigi RT 04 RW 01 Kedungjati
Tanggal Masuk : 14 Januari 2016
 ANAMNESA
Anamnesa dilakukan pada tanggal : 15 Januari 2016
Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai bagian kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : Pantat yang menjalar sampai tungkai
kaki
Onset : 8 bulan yang lalu
Kronologis : Sudah lama merasakan nyeri pada
pantat kiri yang menjalar sampai pada tungkai kaki kiri.
Selama ini hanya berobat dan keluhan akan sering
timbul saat berkatifitas. Dua hari yang lalu nyeri semakin
bertambah bahkan pada saat istirahat. Kaki sebelah
kanan juga mulai sakit, namun lebih sakit kaki yang
sebelah kiri.
 Kualitas : Nyeri yang hebat sangat
mengganggu aktifitas sehari-hari dan saat bekerja.
Kuantitas : Nyeri terus menerus baik saat
istirahat maupun saat bekerja atau melakukan aktifitas.
Faktor yang memperberat : Saat bekerja melakukan
aktifitas nyeri terasa semakin hebat, dan saat pasien
bangun tidur akan duduk terasa sangat nyeri.
Faktor yang memperingan : Istirahat (tidur) dan
minum obat dari dokter.
Gejala lain : Nyeri menjalar ke tungkai dan kaki kanan
mulai terasa nyeri.
 RPD
Riwayat penyakit yang sama : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung Paru : Disangkal
Riwayat masalah psikologik : Disangkal
Riwayat merokok : Diakui
Riwayat penyakit tulang belakang : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit maag : Disangkal
Riwayat pekerjaan yang melibatkan pergerakan tulang
belakang : Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
 RPK DAN SOSEK
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Penyakit Paru : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi cukup.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum :
Kesadaran : composmentis GCS 15 E4M6V5
Vital Sign :
Tensi : 144/84
Nadi : 80 x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5
Status Internus
Kepala : Mesocephale, nyeri tekan (-), pulsasi (-)
Mata : Pupil (isokor bulat, 3mm), conjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher :
Sikap : Simetris
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : (-)
Jantung : irama regular, bising jantung (-)
Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+),
timpani
Extremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
 Status Psikis
Cara berpikir : Baik
Perasaan hati : Sedang
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik
Status Neurologikus
N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif : anosmia (-)

N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan : tidak dilakukan
lapang penglihatan : normal
melihat warna : normal
funduskopi : tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN NYERI PINGGANG

Test Laseque : Nyeri pada sudut <70 0

Test Oconnell : Tidak mrasakan
nyeri
Test Patric :+
Test Contra Patric :+
Test Naffziger :-
Test Lhermitte :-
Test Valsava :-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan Pemeriksaan Radiologi
pada tanggal 14 januari 2016

Hasil : Spondilosis Thoracolumbalis

 ASSESMENT
Diagnosis Klinis : Low Back
Pain
Diagnosis Topis : Vertebra
Thoracalis-Vertebra Lumbal
Diagnosis Etiologi :
Spondilosis Thoracolumbalis
 TERAPI
Farmakologi
Tramadol 1x1A/hari (i.v)
Ketorolac 1x1A/hari (i.v) (sudah cukup)
Meloxicam tab 15mg 1x1/ hari (per
oral)
Dexametason tab 0,5mg 3x1/hari
Non Farmakologi
Fisio terapi