Anda di halaman 1dari 46

Dokter Pembimbing : dr.

Suhaemi,
Sp.PD, Finasim

LAPORAN KASUS

OBSTRUCTIVE
JAUNDICE
Bagian/UPF Ilmu Penyakit Dalam Oleh:
RS Cut Meutia Aceh Utara Qurrata Ayuni, S.ked
Program Studi Pendidikan Dokter 080610042
Universitas Malikussaleh
Lhokseumawe
2013
STATUS PASIEN

I. KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. F
Kelamin : Wanita
Umur : 64 tahun
Alamat : Gampong Kumbang Punteuet, Kecamatan
Blang Mangat
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 04 April 2013 Jam 21.30 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 05 April 2013
No. MR : 25 09 13
II. KELUHAN UTAMA
Kulit dan mata berwarna kuning

III. ANAMNESIS KHUSUS


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kulit berwarna kuning,
keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan
tersebut disertai dengan badan terasa lemas, dan gatal-gatal
seluruh badan. Menurut pasien awalnya demam, kemudian
badan menguning dan demam hanya timbul sesekali hingga
1 bulan terakhir, tidak menentu kapan saja timbul, tidak
menggigil ataupun berkeringat dingin.
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati dan di
perut kanan atas hingga terasa menembus ke
punggung. Nyeri hilang timbul, dan tidak
berlangsung lama (<30 menit), serta tidak
dicetuskan oleh makanan. Keluhan tersebut
disertai dengan mual (+), muntah (-), berat badan
menurun (-). BAK berwarna kuning pekat atau
berwarna seperti air teh, nyeri saat BAK (-). BAB
dalam batas normal, warna tidak menjadi pucat.
Keluhan lain yang dirasakan pasien berupa
nyeri pada lutut dan pinggang, serta sesekali nyeri
kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit asma bronkial,
alergi (+) berupa dingin (+), debu (+), makanan
disangkal. Riwayat menderita hipertensi dan
diabetes mellitus disangkal.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien sebelumnya pernah dirawat di ruang
paru RSCM, penggunaan salbutamol inhalan bila
sesak timbul dan obat-obatan untuk nyeri lutut dari
Puskesmas dan terkadang dari mantri.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki
keluhan yang sama. Asma, hipertensi serta diabetes
melitus dalam keluarga juga disangkal.
IV. ANAMNESIS KELUHAN TAMBAHAN

A. Keadaan Umum B. Keluhan Organ di


Kepala
Panas badan : (+) Mata : berwarna
Kapan mulai timbul : 1
bulan SMRS
Nafsu makan : dbn kuning
Udema : (-) Hidung : (-)
Ikterus : (+) Lidah : (-)
Pucat : (+)
Gangguan menelan : (-)
Haus : (-)
Berat Badan : 49 kg Sakit kepala : (+)
Telinga : (-)
Mulut : (-)
Gigi : (-)
Suara : (-)
C. Keluhan Organ di E. Keluhan Organ di Perut
Leher Nyeri :
Kaku kuduk : (-) - Lokalisasi : at regio epigastrium
dan hipocondrium (D)
Pembesaran kelenjar: (-) - Sifat Nyeri : tajam
- Penjalaran : (+) ke punggung
D. Keluhan Organ di Nyeri tekan : (+)
Nyeri berhubungan dengan makanan: (-)
Thoraks Nyeri berhubungan dengan BAB : (-)
Sesak napas : (+) Nyeri berhubungan dengan miksi : (-)
Nyeri berhubungan dengan haid : (-)
kadang- Perasaan tumor di perut : (-)
Muntah-muntah : (-)
kadang Diare : (-)

Sakit dada : (-)
Perubahan dalam haid
Obstipasi
: (-)
: (-)
Batuk : (-) Perubahan bentuk tinja : (-)
Kapan : (-) Perubahan air seni : (+) seperti teh
Dahak : (-)
Darah : (-)
Jantung berdebar : (-)
Napas berbunyi : (-)
F. Keluhan Organ di G. Keluhan Lainnya
Tangan dan Kaki
Keluhan alat motoris : (-)
Keluhan rasa kaku : (-)
Keluhan kelenjar endokrin ;
Artrosis : (-)
-Haid : (-)
Fraktur : (-)
-Diabetes mellitus : (-)
Nyeri tekan : (-)
-Tiroid : (-)
Luka/bekas luka : (-)
Keluhan kelenjar limfe : (-)
Udema pretibial : (-)
Rasa lemas : (-)
Parese/paraparese : (-)
Jalan : (-)
Perasaan kesemutan : (-)
Udema dorsum pedis : (-)
STATUS PRESENT
1. KESAN UMUM
A. Keadaan Umum B. Keadaan Sirkulasi
Kesan sakit: Ringan-Sedang Tekanan darah :130/80 mmHg
Kesadaran : Compos Mentis Nadi : 88x/menit
Tinggi badan :150 cm Tipe ;
Berat Badan : 49 kg
- Isi : penuh
- Irama : reguler
Gizi : IMT :
- Suhu : 36,00C
21,78kg/m2
Lain-lain : (-) C. Keadaan pernapasan
Frekuensi : 24x/menit
Corak pernapasan : pernapasan
dada, pernapasan normal.
Bau napas (foetor) : (-)
2. PEMERIKSAAN KHUSUS Telinga : dbn, sekret (-/-)
Hidung : Pernapasan Cuping
A. KEPALA Hidung(-)
1. Tengkorak : Normochepalic Bibir : Sianosis: (-) Kering: (-)
(dbn) Gigi dan gusi : caries gigi (+)
2. Muka : dbn, Lidah :
simetris - Pergerakan : (+) dbn
3. Mata : dbn - Permukaan : kasar (+), papil lidah
- Letak : simetris (+)
(+/+) - Tremor : (-)
- Palpebra : dbn - Lain-lain : (-)
- Kornea : jernih Rongga mulut : dbn
- Pupil : isokor (+/+) Rongga leher :
- Faring : hiperemis (-/-)
- Sclera : ikterik (+/+)
(dbn)
- Konjungtiva: pucat (+/+) - Tonsil : dbn
- Pergerakan : dbn (+/+) Kelenjar parotis : dbn
- Reaksi cahaya: (+/+)
- Refleks kornea: (+/+)
- Reaksi konvergens : dbn
B. LEHER C. KETIAK
Inspeksi : Dbn, tidak terdapat
- Kelenjar tiroid : dbn pembesaran kelenjar
- Pembesaran vena : (-) getah bening
- Pulsasi vena : (-)
- Refluks hepatojugular : (-)

Palpasi :
- Kaku kuduk : (-)
- Kelenjar tiroid :
Pembesaran(-)
- Kelenjar Getah Bening :
Pembengkakan (-),
Palpasi
D. THORAKS
Kulit : dbn
1. Thoraks Depan Muskulus : dbn
Inspeksi Vocal fremitus : simetris
Bentuk umum : normal, simetris (+/+) kiri dan kanan
Sudut epigastrium : tidak tumpul Mammae : dbn
Sela iga : dbn
Pergerakan : simetris (+/+)
Ictus cordis:
Skeletal : dbn
- Lokalisasi : ICS V 2
Kulit : dbn
jari
Ictus cordis : ICS V 2 jari medial medial linea
linea midclavicula
midclavicula
sinistra
sinistra
Tumor : (-)
Pembesaran vena : (-)
- Pelebaran : (-)
- Irama : teratur
- Thrill : (-)
Perkusi Auskultasi
Paru :
Kanan : sonor
Paru :
Kiri : sonor Suara pernapasan :
Batas Paru Hati : ICS VI linea - vesikular (+/+)
midclavicula dextra
Suara tambahan :
Peranjakan : 2 jari di bawah
batas paru hati - Rhonki (-/-),
Cor : - Wheezing (-/-)
Batas atas : ICS II linea
parasternal sinistra Cor :
Batas kanan : ICS II linea - Bunyi jantung : M1>M2,
parasternal dextra
A2>A1, P2>P1, A2>P2
Batas kiri : ICS V 2 jari medial
- Murmur : (-)
linea midklavicula sinistra
2. Thoraks Belakang
Inspeksi :
Bentuk : simetris (+/+)
Pergerakan : dbn

Palpasi :
Stem Fremitus : simetris kiri dan kanan.

Perkusi :
Batas bawah paru kanan : 2 jari di atas vertebra thorakalis 10.
Batas bawah paru kiri : setinggi vertebra thorakalis 10.
E. ABDOMEN Palpasi :
Inspeksi : - Dinding perut : (+) soepel,
Bentuk : flat, simetris
Kulit : (-)
- Nyeri tekan : (+) at regio
Pergerakan saat bernapas :
epigastrium dan
(+)
hipocondrium (D)
Lain-lain : (-)

- Nyeri lokal : (+) at regio


epigastrium dan
hipocondrium (D)
Hepar Ginjal
Pembesaran : (-) Pembesaran : (-)
Tepi : (-) Nyeri tekan : (-)
Permukaan : (-) Lain-lain : (-)
Konsistensi : (-)
Nyeri tekan : (-)
Lain-lain : (-)
Lien
Pembesaran : (-)
Incisura : tidak teraba
Permukaan : tidak teraba
Ruang Traube : tidak teraba
Nyeri Tekan : (-)
Lain-lain : (-)
Perkusi F. LIPAT PAHA
Asites : Batas kiri : (-) Pembesaran kelenjar : (-
Batas kanan : (-) /-)
Pekak Pindah : (-) Tumor : (-)
Nyeri ketok CVA :
Kiri : (-) Kanan : (-)

Auskultasi
Bising usus : (+)
Bruit : (-)
G. KAKI DAN TANGAN H. SENDI
Inspeksi Inspeksi
Bentuk : membesar - Kelainan bentuk : (-)
Kulit : dbn
Pergerakan : dbn
- Tanda radang : (-)
Palmar eritem : (-)
Clubbing finger : (-)
Edema : (-) - Pergerakan : (+)

Palpasi
Kulit : dbn
Lain-lain : (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin Tanggal: 05
Maret 2013

Hb : 8,6 mg/dl (N pr: 12-16)


LED : 69 mg/dl (N pr: <20)
Leukosit : 3,0x103/mm3 (N: 4-11)
Eritrosit : 2,7x106/mm3 (N pr: 3,8-5,8)
Hematokrit : 26,2 % (N: 37-47)
MCV : 96 fl (N: 76-96)
MCH : 31,5 pg (N: 27-32)
MCHC : 32,8 gr% (N: 30-35)
RDW : 20,0 % (N: 11-15)
Trombosit : 173 x103/mm3 (N: 150-450)
Golongan darah : -
Glukosa sewaktu : -
Kesan : Anemis Normokrom, Leukopenia
ANALISA URINE Tanggal : 5 April 2013
Makroskopis :
Kekeruhan : Jernih Warna : Kuning tua
Berat jenis : 1,015 pH :7
Protein :- Glukosa :-
Billirubin : 3mg/dl (+2) Urobilinogen : -
Keton :- Nitrit :-
Blood dan Hb: 10/UI (+) Leukosit : 25/UI (+2)

Mikroskopis :
Eritrosit : 0-2 / LPB
Leukosit : 5-10 / LPB
Epitel : 5-10 / LPK
KlMIA KLINIK
Fungsi Hati Tanggal : 05 April
2013
Bilirubin total : 16,07 mg/dl (0,1-1,0)
Bilirubin direct : 14,90 mg/dl (0,0-0,3)
AST / SGOT : 661 IU/L (10-37)
ALT / SGPT : 359 IU/L (10-40)
Alkalin Fosfatase : 230 IU/L (31-97)
Kesan : Hiperbilirubinemia

Fungsi Ginjal Tanggal : 05 April


2013
Ureum : 29 mg/dl (N: 20-40)
Creatinin : 0,48 mg/dl (N: 0,6-1,6)
Uric Acid : 6,2 mg/dl (N pr: <6,8)
EKG
Kesimpulan :
Terkesan EKG dalam batas normal
FOTO POLOS ABDOMEN

Kesimpulan :
Terkesan tidak terdapat batu
Terkesan os vertebrae dalam batas normal
KESIMPULAN
KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. F
Kelamin : Wanita
Umur : 64 tahun
Alamat : Gampong Kumbang Punteuet,
Kecamatan Blang Mangat
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk RS : 04 April 2013

KELUHAN UTAMA
Kulit dan mata berwarna kuning
ANAMNESIS KHUSUS
Pasien datang dengan keluhan kulit berwarna kuning,
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Disertai dengan badan terasa
lemas, dan gatal-gatal seluruh badan. Menurut pasien awalnya
demam, kemudian badan menguning dan demam hanya timbul
sesekali hingga 1 bulan terakhir, tidak menentu kapan saja timbul
dan tidak menggigil maupun berkeringat dingin.
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati dan di perut kanan
atas hingga terasa menembus ke punggung. Nyeri hilang timbul,
dan tidak berlangsung lama (<30 menit), serta tidak dicetuskan
oleh makanan. Keluhan tersebut disertai dengan mual (+),
muntah (-), berat badan menurun (-). BAK berwarna kuning pekat
atau berwarna seperti air teh, nyeri saat BAK (-). BAB dalam batas
normal, dan tidak pucat.
Keluhan lain yang dirasakan pasien berupa nyeri pada lutut
dan pinggang, serta sesekali nyeri kepala. Pasien memiliki riwayat
penyakit asma bronkial, alergi (+) berupa dingin (+), debu (+),
alergi makanan disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Kesan sakit : ringan-sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : IMT = 21,78 kg/m2

Kepala :
Mata : sklera ikterik (+/+), konjungtiva pucat (+/+)

Leher : pembengkakan KGB (-/-)


Thoraks :
Inspeksi : normal, simetris

Palpasi : stem fremitus simetris kiri kanan

Perkusi : paru : suara sonor, batas paru hati normal.

Auskultasi :
- suara napas vesikular (+/+), suara tambahan(-),
- bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2
Abdomen :

Inspeksi : flat, simetris

Palpasi : Soepel, Nyeri tekan at regio


epigastrium dan hipocondrium (D)

Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : Peristaltik (+)

Ekstremitas : dbn, edema (-/-)


PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PENUNJANG
Pemeriksaan urin darah rutin
USG
Fungsi hati
Foto polos abdomen
Fungsi ginjal
EKG

DIAGNOSIS BANDING

Obstructive Jaundice ec:


DD : - Koledokolithiasis
- Tumor kandung
empedu
- Striktur bilier
- Kolangtis sklerosing
- Tumor pankreas
- Tumor periampula
SARAN TERAPI Per Oral:
Medikamentosa Curcuma 3 dd 1
Operatif Antasida 3 dd C1
ESWL
PENGOBATAN PROGNOSIS
IVFD RL s/s Dextrose 5% 20 Dubia ad Bonam
gtt/i
Inj Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj Ranitidine 1amp/12 jam
Inj Sotatik 1amp/12 jam
FOLLOW UP PASIEN

Jumat, 05 April 2013 (H+1)


Keluhan Tambahan :
- Pasien mengeluh badan terasa lemas
- Sakit kepala

Vital Sign:
TD : 130/80 mmHg RR: 24x/menit
Nadi: 88x/menit T : 36,0 0C

Terapi:
R/ - IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i R/ oral: - Antasida Syr 3 dd CI
- IVFD metronidazole 1 fls/12j - Curcuma tab 3x1
- Inj Cefotaxime 1gr/12 jam - Cetirizine tab 2x1
- Inj Ranitidin 50mg/12 jam
- Ondansetron 4mg/12 jam
Planning :
Perbaiki keadaan umum, dan rujuk karena keterbatasan alat
Sabtu, 06 April 2013
(H+2)
Keluhan Tambahan :
- Pasien mengeluh badan masih terasa lemas
- Sakit kepala
Vital Sign:
TD : 120/70 mmHg RR : 22x/menit
Nadi: 84x/menit T : 36,50C
Terapi:
R/ - IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i R/ oral: - Antasida Syr 3 dd CI
- IVFD metronidazole 1 fls/12j - Curcuma tab 3x1
- Inj Cefotaxime 1gr/12 jam - Cetirizine tab 2x1
- Inj Ranitidine 1amp/12 jam
- Ondansetron 1amp/12 jam
Planning :
Perbaiki keadaan umum, hari senin pemeriksaan foto polos
abdomen
Minggu, 07 April 2013 (H+3)

Keluhan Tambahan :
- Pasien merasa lebih baik
- Pasien mengeluh demam tadi malam
- Sakit kepala
- BAB (-) 2 hari, BAK (+) kuning pekat
Vital Sign:
TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit
Nadi: 84x/menit T : 36,90C
Terapi:
R/ - IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i R/ oral: - Antasida Syr 3 dd CI
- IVFD metronidazole 1 fls/12j - Curcuma tab 3x1
- Inj Cefotaxime 1gr/12 jam - Cetirizine tab 2x1
- Inj Ranitidine 1amp/12 jam
- Ondansetron 1amp/12 jam
Planning :
Perbaiki keadaan umum, menganjurkan pasien makan buah-buahan kaya
serat, hari senin pemeriksaan foto polos abdomen.
Senin, 08 April 2013 (H+4)

Keluhan Tambahan :
- Pasien merasa lebih baik
- Sakit kepala berkurang
- Nyeri pinggang
- BAB (+), BAK (+) kuning pekat
Vital Sign:
TD : 130/80 mmHg RR : 24x/menit
Nadi : 80x/menit T : 36,00C
Terapi:
R/ - IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i R/ oral: - Antasida Syr 3 dd CI
- IVFD metronidazole 1 fls/12j - Curcuma tab 3x1
- Inj Cefotaxime 1gr/12 jam - Cetirizine tab 2x1
- Inj Ranitidine 1amp/12 jam
- Ondansetron 1amp/12 jam
Planning:
Rujuk karena keterbatasan alat.
Foto polos abdomen (+) : terkesan tidak terlihat gambaran radioopac ar
hipocondrium dextra.
Selasa, 09 April 2013 (H+5)
Keluhan Tambahan :
- Pasien masih mengeluh nyeri pinggang dan terasa ngilu
- Pasien minta pulang
Vital Sign:
TD : 110/70 mmHg RR : 28x/menit
Nadi: 80x/menit T : 36,0 0C
Terapi:
R/ oral: - Meloxicam tab 2 dd 1
- Antasida Syr 3 dd CI
- Curcuma tab 3x1
- Cetirizine tab 2x1

Pasien pulang atas permintaan sendiri


Pembahasan
Ikterus obstruktif yaitu hambatan aliran empedu
yang disebabkan oleh sumbatan mekanik menyebabkan
terjadinya kolestasis yang disebut sebagai ikterus
obstruktif saluran empedu.
Aktifitas enzim alkalifosfatase akan meningkat dan ini
merupakan tanda adanya kolestasis.
Infeksi bakteri dengan kolangitis dan kemudian
pembentukan abses menyertai demam dan septisemia
yang tidak jarang dijumpai sebagai penyulit ikterus
obstruktif.
Etiologi
Batu saluran empeu (kolelitiasis)
Karsinoma saluran empedu
Karsinoma pankreas
PATOFISIOLOGI
Pada obstruksi jaundice, efek patofisiologisnya
mencerminkan ketiadaan komponen empedu (yang
paling penting bilirubin, garam empedu, dan lipid) di
usus halus, dan cadangannya, yang menyebabkan
tumpahan pada sirkulasi sistemik.
Feses biasanya menjadi pucat karena kurangnya bilirubin
yang mencapai usus halus.
Ketiadaan garam empedu dapat menyebabkan
malabsorpsi, mengakibatkan steatorrhea dan defisiensi
vitamin larut lemak (A, D, K); defisiensi vitamin K bisa
mengurangi level protrombin.
Penyakit hati kolestatik ditandai dengan akumulasi
substansi hepatotoksik, disfungsi mitokondria dan
gangguan pertahanan antioksidan hati
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan
dapat disertai pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Meningkatnya level serum bilirubin dengan
kelebihan fraksi bilirubin terkonjugasi. Alkali fosfatase
meningkat 10 kali jumlah normal.
USG
Dengan sonografi dapat ditentukan kelainan
parenkim hati, duktus yang melebar, adanya batu atau
massa tumor.
Endoscopy
Pemeriksaan endoskopi yang banyak manfaat
diagnostiknya saat ini adalah pemeriksaan ERCP
(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancre atography).
Dengan bantuan endoskopi melalui muara papila Vater
kontras dimasukkan kedalam saluran empedu dan
saluran pankreas.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan foto polos abdomen kurang memberi
manfaat karena sebagian besar batu empedu radiolusen
Computed Tomography (CT) adalah pemeriksaan
radiologi yang dapat memperlihatkan serial irisan-irisan
hati. Adanya kelainan hati dapat diperlihatkan lokasinya
dengan tepat.
Biopsi
Untuk diagnosis kelainan primer dari hati dan
kepastian adanya keganasan dilakukan biopsi jarum
untuk pemeriksaan histopatologi. Biopsi jarum tidak
dianjurkan bila ada tanda-tanda obstruksi saluran
empedu karena dapat menimbulkan penyulit kebocoran
saluran empedu.
PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan
ikterus obstruktif bertujuan untuk menghilangkan
penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu.
Tindakan tersebut dapat berupa tindakan pembedahan
misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor.
Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan
untuk menghilangkan penyebab sumbatan, dilakukan
tindakan drainase yang bertujuan agar empedu yang
terhambat dapat dialirkan.
THANK YOU