Anda di halaman 1dari 43

Laporan Kasus

Infark Miokard dengan


ST Elevasi Killip I
Julianti
100611047
Pembimbing:
dr. Fouzal Aswad, SP.JP-FIHA

Bagian / SMF KARDIOLOGI RSUDZA/FK


Unsyiah
Banda Aceh
PENDAHULUAN
Sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari :
1. Angina pektoris tidak stabil (Unstable
Angina Pectoris / UAP), 2. IMA tanpa elevasi
ST (non ST elevation myocardial infarction /
NSTEMI), 3. IMA dengan elevasi ST (ST
elevation myocardial infarction / STEMI)
Laju mortalitas awal (30 hari) mencapai
30 % dengan lebih dari separuh
kematian terjadi sebelum pasien tiba di
rumah sakit. Walaupun laju mortalitas
menurun sebesar 30% dalam dua
dekade terakhir, sekitar 1 diantara 25
pasien yang tetap hidup pada
perawatan awal, meninggal dalam
tahun pertama setelah IMA.
IDENTITAS PASIEN
Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.CM : 1-12-96-08
Alamat : Dusun Mesjid, Lampanah Teungoh, Indrapuri, Aceh Besar
Pekerjaan : Petani
Tgl. Masuk RS : 17/5/2017 (Pukul 20.07)
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Mei
2017
ANAMNESIS
KU: nyeri dada
RPS:
Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSU Zainoel Abidin Banda Aceh
atas rujukan dari RS Ibnu Sina dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan
tiba-tiba seperti ditusuk benda tajam dan nyeri dada menjalar ke lengan
kiri, leher, dan bahu kanan. Nyeri dada tidak hilang dengan istirahat.
Keluhan nyeri dada dirasakan pada pukul 13.00 WIB
ANAMNESIS

RPD RPO RPK RKS

DM (-) Obat anti Tidak ada Merokok (+)


Hipertensi (-)
nyeri dan menderita Alkohol (-)
Sesak dan penyakit
Nyeri dada obat gatal
badan yang sama.
sebelumnya
(+)
VITAL SIGN

Sakit
sedang 126/92 77x/m 22x/ 37 C
/ GCS mmHg enit menit (Aksila)
15
PEMERIKSAAN FISIK
MATA
KEPALA : Konjungtiva palp. Inf. Pucat
normocephali , warna (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
rambut hitam isokor, RCL/RCTL (+/+)
TELINGA : Normotia
Serumen (-/-)
Sekret (-/-), HIDUNG: THORAKS : simetris (+/+),
Sekret (-/-) Vocal Fremitus menurun.
LEHER: Pembesaran Perkusi (hiperonor/
KGB (-), TVJ (N) R+2 cm hipersonor). Ekspirasi
H2O. Pembesaran Tiroid memanjang , ronkhi (-/-),
(-) wh (-/-).

ABDOMEN : Soepel,
Hepatomegali, shifting
dullness (-) peristaltik (+), JANTUNG : I : ictus cordis
distensi (-) tdk terlihat, P : Ictus cordis
tidak teraba , ics V 2 jari linea
EXTREMITAS INFERIOR midclavicula sinistra . A : BJ I >
Ikterik (-/-), Edema (-/-), BJ II , reguler, bising (-)
sianosis (-/-)
LABORATURIUM Hasil Lab
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Mei 2017
No Jenis Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 11,4 g/dl 12.0-15.0 g/dl
1
Leukosit 12,17 x 103/mm3 4.5-10.5 x 103/mm3
2
Trombosit 256 x 103/mm3 150-450 x 103/mm3
3 Eritrosit 5,1 x 106/mm3 4.7-6.1 x 106/mm3
Hematokrit 36 % 45-55 %
4
Hitung Jenis Leukosit
5
Eosinofil 2% 0-6 %
6
Basofil 0% 0-2 %
7
Neutrofil Segmen 76% 50-70 %
8 Neutrofil Batang 0% 2-6 %
Limfosit 20% 20-40 %
9
Monosit 9% 2-8 %
10
No Jenis Pemeriksaan Hasil

Gula darah 122 mg/dl <200mg/dl


sewaktu 35 mg/dl 13-43 mg/dl
Ur 0,90 mg/dl 0.67-1.17 mg/dl
Cr > 50,00 mg/dl <1,5 ng/mL
Troponin I 63 <25 U/L
CKMB 144 mmol/L 135-145 mmol/L
Natrium 4,1 mmol/L 3.5-4.5 mmol/L
Kalium 110 mmol/L 90-110 mmol/L
Klorida
Interpretasi
Ritme: sinus ritmik
EKG (17/5/2017) Rate : 71x/menit,
reguler
Aksis: normoaksis
P-R interval: normal
0,12 detik
Gelombang P
: normal,
p pulmonal (-)
P mitral (-)
QRS durasi : normal
Hipertrofi : LVH (-)
RVH (-)
Iskemik
St elevasi (+) V2, V3, V4
st depresi (-)
T inverted (-)
Q patologis (-)
Kesimpulan : sinus ritmik,
71x/menit regular dengan
normoaksis dan ST Elevasi
V2,V3,V4
EKG (30/5/2017) Post fibrinolitik
EKOKARDIOGRAFI

Interpretasi:
Morfologi dan fungsi katup-katup dalam batas normal
Left ventrikel hipertrofi
Fungsi sistolik Left ventrikel menurun dengan EF 46%
Kontraktilitas Right ventrikel baik
Hipokinetik berat di anterior wall
E /A < 1

Kesimpulan
Left ventrikel hipertrofi
Fungsi sistolik left ventrikel menurun
right ventrikel baik
Fungsi diastolik baik
DIAGNOSA

STEMI Anterior
post fibrinolitik
killip I
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN
EKG
EKOKARDIOGRAFI
Penatalaksanaan
Three way
O2 2-3 L/i
Aspilet 1x 80mg
Clopidogrel 1x 75mg
Bisoprolol 1x25mg
Drip nitrogliserin 5 mg
Rawat ICCU
Bedrest
Fibrinolitik : drip streptokinase 1,5 juta unit 1 jam
Lisonipril 1x5 mg
SC Arixtra 2,5 mg/ hari (6 jam post drip streptokinase)
Inj. Morphin 2mg bolus
Atorvastatin 1x 40mg
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam: dubia ad malam
PEMBAHASAN
STEMI

STEMI merupakan sindrom klinis yang


didefinisikan sebagai karakteristik gejala iskemia
miokard disertai dengan hasil EKG persisten
disertai biomarker jantung yang positif.

Elevasi segmen ST secara diagnostik tanpa disertai adanya left ventricular


hyperthrophy (LVH) ataupun left bundle branch block (LBBB) menurut
European Society of Cardiology/ACCF/AHA/World Heart Federation Task Force
for the Universal Defintion of Myocardial Infaction yaitu elevasi segmen ST
baru dengan kenaikan J point 2 mm (0.2 mV) pada laki-laki dan 1,5 mm
(0.15 mV) pada wanita di lead V2-V3 dan atau 1 mm (0,10 mV) pada
sadapan dada atau sadapan ekstremitas
Insidensi

Di dunia, Penyakit jantung kororner (PJK) adalah


penyakit yang paling sering menyebabkan kematian.
Sebanyak 7 juta penduduk dunia meninggal akibat
PJK, mencakup 12,8% dari keseluruhan penyebab
kematian.

Kejadiannya lebih sering pada pria dengan umur antara 45


sampai 65 tahun, dan tidak ada perbedaan dengan wanita
setelah umur 65 di tahun ke 46

Mortalitas dan morbiditas STEMI di Indonesia masih tinggi akibat tingginya


prevalensi diabetes, hipertensi, merokok, serta lamanya durasi keterlambatan
antara onset gejala dengan penanganan pertama karena alasan logistic maupun
finansial
Faktor Resiko

tidak dapat diubah dapat diubah


(unmodifiable) (modifiable)
1. Usia: Kerentanan
terhadap aterosklerosis 1. Hiperlipidemia
koroner meningkat 2. Hipertensi
seiring bertambahnya 3. Merokok
usia. 4. Diabetes mellitus
2. Jenis kelamin laki-laki 35- 5. Obesitas
44 tahun memiliki 6. Hiperhomosisteinemia
kecenderungan 5-6 kali
dibanding perempuan
3. Riwayat penyakit
penyakit jantung koroner
pada keluarga
Klasifikasi Sindroma Koroner Akut
PATOGENESIS
3. Pembentukan
1. Aterosklerosis 2. Disfungsi endotel
bercak lemak

4. Ateroma Matur 5. Lesi aterosklerosis 6. Komplikasi plak


komplikata lanjut ateromatosa

Gambar 7.
Aterosklerosis
(Steinl, 2015)
Perbedaan patogenesis pada unstable angina, NSTEMI dan STEMI
(12) ;Tabel 1. Perbedaan Patogenesis pada Sindrom Koroner Akut

Arsitektur Vaskular Aliran Darah Manifestasi Klinis

Plak awal Tidak ada obstruksi Asimptomatik

Stenosis arterri koroner kritis (70%) Aliran darah terbatas pada waktu Stable angina

latihan fisik

Ruptur plak yang tidak stabil Trombus mulai terbentuk dan kondisis Unstable angina

spasme mengurangi aliran daah saat

istirahat

Pembentukan thrombus tidak stabil Oklusi vascular transien atau inkomplit NSTEMI

pada rupture plak (terjadi proses lisis)

Thrombus pada rupture plak Oklusi vaskuler komplit (tidak terjadi STEMI

proses lisis)
Patofisiologi
Gambar 8. Proses Oklusi Pembuluh Darah
Gambar 9.
Patofisiologi Okslusi
Diagnosis STEMI
Anamnesis
Angina tipikal
Gambaran angina tipikal adalah rasa tertekan/berat daerah retrosternal yang
menjalar ke lengan kiri, leher, area interskapularis, bahu atau epigastrium,
berlangsung intermitten atau persisten (>20 menit). Sering disertai dengan
diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas dan sinkop.
Angina Atipikal
Gambaran angina atipikal adalah nyeri dipenjalaran angina tipikal, gangguan
pencernaan (indigestion), sesak napas yang tidak dapat dijelaskan,lemah mendadak.
Keluhan ini sering ditemui pada golongan muda (25-40 tahun) dan tua (>75 tahun),
wanita, penderita diabetes, gagal ginjal kronik, atau demensia. Keluhan ini patut
dicurigai menjadi angina equivalen apabila ditemukan setelah dipicu oleh aktivitas.(9)
Keluhan di perkuat apabila ditemukan karakteristik seperti ;
Pria
Diketahui memiliki penyakit aterosklerosis non coroner (penyakir arterial perifer)
Memiliki riwayat pernah mengalami infark miokard, coronary bypass ataupun PCI
(Percutaneous Coronary Intervention)
Memiliki faktor resiko ; hipertensi, merokok, dyslipidemia, diabetes mellitus, riwayat
penyakit jantung coroner dikeluarga, atau klasifikasi resiko menurut NCEP
Gambar 10. Gambar 10. Kriteria NCEP
***Nyeri bukan khas iskemia berupa nyeri
pleuritik (tajam saat inspirasi atau respirasi),
nyeri abdomen tengah atau bawah, nyeri dada
yang dapat ditunjuk dengan 1 jari, nyeri dada
akibat pergerakan tubu, nyeri dada dengan
durasi beberapa detik, nyeri dada yang
menjalar ke ekstremitas bawah.

EKG
Gambaran infark miokard menjadi kuat jika
ditemukan gambaran EKG ;
1. Concordant, spesifisitas tinggi dan
sensitivitas rendah :
Gambaran LBBB baru + elevasi segmen ST
1 mm pada sadapan dengan QRS kompleks
positif
Gambaran depresi segmen ST 1 mm di
V1-V3
2. Discordant, spesifisitas dan sensitivitas
rendah :
ST segmen diskordan dengan kompleks QRS
negative
3. Jika tidak didapatkan elevasi segmen ST, maka kemungkinan dapat berupa NSTEMI
/ Angina pektoris tidak stabil, spesifisitas tinggi :
Depresi segmen ST 0,05 mm di sadapan V1-V3 dan 0,1mV di sadapan lainnya.
Elevasi segmen ST yang persisten (<20 menit)
Inversi gelombang T yang simetris 0,2 mV

4. Pemeriksaan marka jantung


Pemeriksaan marka jantung yang digunakan dalam diagnosis SKA adalah Creatinine-
Kinase MB (CK-MB) dan Troponin I/T. CK-MB dapat meningkat pada kerusakan sel
otot skeletal, menyebabkan spesifisitas lebih rendah dengan waktu paruh yang
singkat (48 jam). Sementara Troponin I/T merupakan marka terhadap nekrosis sel
miosit jantung. Peningkatan marka jantung hanya menunjukkan adanya nekrosis
miosit, tidak dapat membedakan etiologi (koroner atau nonkoroner). Pada disfungsi
ginjal tropoin I memiliki spesifisitas yang lebih tinggi dbandingkan dengan troponin T
Penyebab Tanda

Non- Kardiak Sepsis, luka bakar, gagal napas, penyakit neurologic

akut, emboli paru, hipertensi pulmone, kemoterapi,

insufisiensi ginjal

Troponin I/T

Kardiak Takiaritmia, trauma kardiak, gagal jantung,

Tabel 2. Marka Jantung (Troponin I)


**Pada nekrosis miokard, pemeriksaan CK-MB atau
troponin I/T memiliki kadar yang normal 4-6 jam
setelah awitan SKA. Dapat diulang 8-12 jam setelah
awitan angina, jika awitan tidak dapat jelas ditentukan
maka pemeriksaan diulang 4-6 jam setelah awitan SKA.

**Definitif sindrom koroner akut jika ;


Angina tipikal
EKG dengan gambaran elevasi yang diagnostic untuk
STEMI, depresi ST atau inversi gelombang T yang
diagnostic
Peningkatan marka jantung
Gejala Klinis

Chest discomfort

Takikardia

Dyspnea

Diaphoresis

Mual / muntah
TATALAKSANA
Perawatan di IGD Terapi Reperfusi

Oksigen PCI (Percutaneous Coronary Intervention)


Aspirin diberikan dengan dosis 160-320 Sebelum tindakan PCI diperikan obat-
Anti reseptor ADP obatan pre-prosedural berupa ;
Nitrogliserin (NTG) 1. Anti platelet : aspirin peroral 160-320
Morfin sulfat 1-5 mg intravena mg
2. Anti reseptor ADP : ticagrelor peroral
(loading 180 mg, maintenance 90 mg dua
kali sehari) jika tidak tersedia atau
kontraindikasi dapat diberi clopidogrel
peroral (loading 600 mg, maintenance
150 mg perhari)
3. Anti koagulan : unfractioned heparin
(UFH dengan atau tanpa penghambat
ADP) harus diberikan pada pasien yang
tidak mendapat enoksaparin.
Fondaparinux tidak disarankan untuk PCI
Gambar 11. Algoritma Penanganan Sindrom Koroner Akut
Terapi Fibrinolitik:

Terapi fibrinolitik diindikasikan dalam 12 jam sejak awitan gejala pada


pasien tanpa kontraindikasi apabila PCI tidak dapat dilakukan oleh tim
yang berpengalaman dalam 120 menit sejak kontak medis pertama.
Perlu dipertimbangkan apabila pasien datang lebih awal <2 jam sejak
awitan gejala dengan infark luas dan resiko perdarahan rendah apabila
kontak medis pertama hingga balloon inflation >90 menit
Tatalaksana Setelah
Penanganan STEMI
Berhenti merokok

ACE inhibitor

Kontrol Tekanan darah.


Aktivitas fisik ( 30 menit
minimal 5 hari dalam
seminggu)
Angiotensin
Receptor Blocker
(ARB)

Pengaturan berat Aldosterone


Managemen Lipid
badan sesuai BMI
blockers

Terapi antiplatelet
dan antikoagulan
Komplikasi
Gagal Jantung

Hipotensi

Kongesti Paru

Syok Kardiogenik

Aritmia

Perikarditis

Thrombus ventrikel kiri


Gambar 13. Komplikasi Miokard Infark
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam: dubia ad malam
TERIMA KASIH
^_^