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Dr.

Fernando Rocha
Merino
LAS ACCIONES QUE IMPACTAN EN
LA SALUD DE LA MADRE
TAMBIN IMPACTAN EN LA
SALUD DEL NIO, SI VIGILAMOS
LA SALUD DE LA MADRE
TENDREMOS NIOS SANOS.

LA SALUD DE LA MADRE Y EL
NIO SON INSEPARABLES
CONTEXTO GENERAL
Reproduccin humana: proceso natural
de evolucin dentro ambiente en crisis->
expresin social, poltica, econmica y
cultural.
Pases desarrollados -> crecimiento
desmesurado de poblacin:
morbimortalidad elevada, educacin no
alcanza totalidad de poblacin, carencia
de viviendas y servicios bsicos,
deficiencias alimentarias (desnutricin),
violencia, delincuencia crisis
social.
Distribucin de la pobreza-> brecha
entre los que tienen nada y tienen
mucho.
Inestabilidad de los gobiernos,
incumplimientos de acuerdos y pactos
nacionales e internacionales.
Crisis de valores asociadas a problemas
sociales, econmicos y polticos.
ASPECTOS SOCIALES QUE INCIDEN EN EMBARAZO DE ALTO
RIESGO EN EL PER
Ocupacin:
Empleo adecuado: 43,3%
Subempleo: 46,5%
Desempleo: 9,2%
Servicios bsicos:
Agua potable: 66,7%
Alcantarillado: 46,2%
Luz elctrica: 64,2%
Servicio de salud: 75%
Pobreza:
49,6% de la poblacin
50% sierra rural
Sin instruccin 15%, 60% mujeres
Mayor tasa de fecundidad
Pobreza extrema:
20,2% (1 de c/5 habitantes)
Sierra rural 44,5%

> POBREZA < INSTRUCCIN < SALUD


FASES DE TRANSICIN EPIDEMIOLGICA
- Enfermedad por pobreza y desnutricin
- Reaparicin de las epidemias
- Enfermedades del adulto, degenerativas
- Discapacidad por violencia y accidentes de trnsito.

TRANSICIN EPIDEMIOLGICA Y POBLACIN MATERNO-PERINATAL


- Todava enfermedades infecciosas y epidmicas , sin embrago aparecen enfermedades
degenerativas y de violencia.

- Persisten elevadas tasas de morbimortalidad materno perinatal.

- Se detiene el proceso de avance de la transicin epidemiolgica y se superponen otras


enfermedades.
DEFINICIONES
Probabilidad que tiene un individuo o grupo de
RIESGO
sufrir un dao en su salud.

resultado no deseado en funcin del cual


DAO
se mide un riesgo.

Caracterstica asociada a una probabilidad


FACTOR DE RIESGO
mayor de sufrir un dao

Ejm: una embarazada fumadora presenta un factor de riesgo ( hbito de fumar)


Que aumenta su probabilidad ( riesgo) de tener un nio de bajo peso al nacer
( dao o resultado no deseado)
DEFINICIONES

Aquel en el que la madre, el feto y/o en neonato


EMBARAZO DE ALTO
tiene una mayor probabilidad de enfermar, morir o
RIESGO padecer secuelas antes o despus del parto.

Ejm. Una madre que fuma tabaco durante


Concepto de riesgo la gestacin tiene una mayor probabilidad
es probabilstico no de tener un nio PEG lo que no significa la
determinista. certeza de que esto ocurra.

La seleccin temprana de estos embarazos de riesgo aumentado permite


racionalizar la atencin perinatal y concentrar los recursos en quienes ms lo
necesitan, a fin de brindar la atencin en el nivel de complejidad que su grado
de riesgo requiera.
ENFOQUE DE RIESGO

Mtodo de trabajo en la atencin de la salud de las personas, familias y


comunidades basado en el concepto de riesgo

Para minimizar lo imprevisible, las


embarazadas aunque estn sanas ,
tambin deben ser bien controladas
desde el comienzo de la gestacin y
recibir a lo largo del embarazo el
nmero de controles prenatales
recomendados para su condicin de
embarazadas . Se debe aplicar
adems para el momento de la
atencin del parto y del recin
nacido.
TIPOS DE RIESGO
Probabilidad de producir daos, depender de como se
presentan o asocian a otros factores-> preconcepcionales
(clase social, estado civil, nivel educacional, edad materna,
POTENCIAL
etc.). Requieren fundamentalmente atencin preventiva y
neonatal durante embarazo o parto. Objetivo: controlar la
evolucin del proceso para evitar que el riesgo se convierta en
real

Aquel que de todas maneras se va a producir y estn


incluidos en los cuadros que configuran patologa
obsttrica (HIE, DM, hemorragias, anemia, REAL
isoinmunizacin)
GRUPOS DE RIESGO REAL

Aquellos casos cuyos problemas


pueden ser abordados eficazmente
en los centros de salud donde se
capta

En los que requiere derivacin hacia


centros de mayor complejidad en el
momento oportuno durante el
embarazo o para la atencin del
parto
TIPOS DE FACTORES DE RIESGO

El factor desencadena el proceso:


Ejm: placenta previa es la causa de muerte
fetal por anoxia; la infeccin por rubeola
CASUAL durante el primer trimestre del embarazo
es causa de malformaciones congnitas

Las caractersticas que integran el factor de


riesgo tienen una conexin con el dao,
pero estn asociadas a causas subyacentes
no totalmente identificadas o mal
comprendidas. PREDICTIVO
Ejm: mujer que ha perdido ya un feto o un
recin acido corre mayor riesgo de perder su
siguiente hijo.
TIPOS DE FACTORES DE RIESGO
BIOLGICOS O Propios del individuo (edad, sexo, paridad,
ENDGENOS sexo, talla, etc.)

EXGENOS O DEL
MEDIO AMBIENTE
REQUISITOS DE LOS FACTORES DE RIESGO

La presencia del factor deber asociarse con un aumento significativo de la probabilidad de


padecer el dao-> RR: mide el exceso de riesgo para un dao dado en las personas expuestas al
factor en riesgo comparados con los que no estn expuestos a dicho factor.

Ejm: Hbito de fumar: RR de 2 para bajo peso al nacer-> embarazada que fuma: 2 veces +
posibilidades de tener nio con bajo peso al nacer en comparacin con las que no fuman.

Para seleccin de factores de riesgo se debern priorizar factores con frecuencias ni


extremadamente altas (requerir acciones generales sobre la comunidad) ni extremadamente
bajas (puede ser poco relevante por su baja frecuencia e influir poco sobre el problema de salud)

FR sobre los que se pueda actuar ya sea suprimindolos (hbito de fumar), reducindolos
(hipertensin, malnutricin) y en casos de ser inmutables, controlando sus efectos
CLASIFICACIN DEL RIESGO MATERNO PERINATAL
CLASIFICACIN DEL RIESGO MATERNO PERINATAL
CLASIFICACIN DEL RIESGO MATERNO PERINATAL
CLASIFICACIN DEL RIESGO MATERNO PERINATAL
FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD MATERNO
PERINATAL

- Bajo nivel socioeconmico


- Analfabetismo
- Malnutricin materna
- Talla baja
- Obesidad
- Madre adolescente >= 10-19 aos
- Edad materna avanzada >= 35 aos
- Gran multiparidad
- Corto intervalo intergensico
- Hbito de fumar
- Alcoholismo
- Drogadiccin
- Uso de algunos medicamentos o sustancias teratognicos
- Malos antecedentes genticos, obsttricos
- Patologas previas
- Infecciones transmisin sexual
- Violencia domstica y sexual.
FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD MATERNO
PERINATAL

- Anemia
- Mal control prenatal
- Poca ganancia de peso
- Excesiva ganancia de peso
- Hbito de fumar
- Alcoholismo
- Consumo de cafena en exceso
- Preeclampsia, eclampsia
- Embarazo mltiple
- Hemorragias
- Restriccin del crecimiento fetal
- Rotura prematura de membranas
- Infeccin ovular
- Incompatibilidad sangunea materno-fetal
- Infecciones de transmisin fetal
- Herpes activo
- Condilomas extensos
- Pielonefritis
- Diabetes
- Anomalas fetales
- Poli y oligoamnios.
Estas pacientes deben ser hospitalizadas en sala especiales Alto Riesgo
Obsttrico- ARO o Unidad de Cuidados Crticos Materno- fetal o Unidad de
Cuidado Intermedio Obsttrico, dotados con los ms modernos avances
tecnolgicos en la vigilancia de la salud materno fetal y que cuenten con un
equipo humano calificado conformado por mdicos especialistas en
obstetricia y ginecologa, enfermeras con especialidad en atencin materno
perinatal y auxiliares de enfermera que cuiden la salud del binomio madre
feto las 24 horas del da.
As mismo la institucin debe contar con todas los servicios de apoyo como
unidades de cuidados intensivos e intermedios, banco de sangre, laboratorios
clnico y patolgico e imgenes diagnsticas que funcionen en forma
ininterrumpidas durante todo el da.
ALTO RIESGO OBSTTRICO
INTRA - PARTO
Empleo de frceps, ventosa o esptulas que
aplicadas sobre la cabeza fetal y utilizando la
fuerza de traccin, suplementan el trabajo de
parto, asistiendo a la madre en el perodo
expulsivo

Indicaciones: amenaza materno fetal.

Requisitos: presentacin ceflica, dilatacin


cervical completa, membranas rotas, cabeza
encajada y conocida posicin exacta.
ESPTULAS:
Semejantes a dos cucharas no articuladas que facilitan la
deflexin de la cabeza fetal, se emplean en la parte final del
expulsivo en 4 plano de hodge.
FRCEPS:
Semejante a unas tenazas. Requiere presentacin ceflica y cabeza mas o
menos normal (no hidrocefalia ni anencefalia). El punto gua debe
alcanzar el 3 plano de hodge, signo de que el dimetro biparietal ha
sobrepasado el estrecho superior. Resuelve malrotaciones fetales por lo
cual es un instrumento ideal en caso de SF.
VACUOEXTRACTOR O VENTOSA
Se aplica en la cabeza fetal una cazoleta conectada a un sistema vaco
que ejerce una presin negativa. Abrevia el perodo expulsivo, pero es
ms lento que el frceps, por lo que ante el SF se prefiere el frceps o la
cesrea. En cambio, presenta la ventaja de ser menos traumtico y de
poderse aplicar sin anestesia.
Su frecuencia es uno de cada 30 partos.

En la variedad de nalgas puras, los muslos


estn flexionados sobre el tronco y las piernas
extendidas por delante del mismo,
presentando a la pelvis nicamente las nalgas.
Es la variedad ms frecuente.
Nalgas completas, el feto se encuentra en una
actitud semejante a la presentacin de vrtice
(muslos flexionados sobre el tronco y piernas
flexionadas sobre los muslos) pero ha
invertido la polaridad, presentando a la pelvis
las nalgas y ambos pies.

El resto de presentaciones
se denominan como
nalgas incompletas (nalgas
y un pie).
PRESENTACIN DE
NALGAS PURA

PRESENTACION DE
NALGAS COMPLETAS

PRESENTACIN DE
NALGAS INCOMPLETAS
El diagnstico se sospecha por tacto vaginal, pero debe hacerse una
ecografa abdominal.

Algunos autores recomiendan una radiografa simple de abdomen


para valorar la actitud de la cabeza fetal (flexin o deflexin).

Mdicos de la salud prefieren la cesrea electiva como terminacin


de los partos en pelviana.
En espaa se admite la posibilidad de parto de nalgas por va vaginal pero debern
cumplirse los siguientes requisitos:
Edad
gestacional
igual o superior
a 36 semanas.
Cabeza Peso estimado
flexionada o menor de
indiferente. 3.5 00g.

Ausencia de
Pelvis
cicatrices
adecuada
uterinas.

Ausencia de Modalidad
patologa de nalgas
mdica u puras o
obsttrica. completas.
Ausencia de
anomalas
fetales.
Desarrollo o tamao excesivo del cuerpo, en el caso
de un recin nacido con un peso por arriba del
normal.
La fisiopatologa est relacionada a la
condicin materna o a la condicin del
desarrollo fetal con la diabetes
gestacional, en general cuando est
mal controlada, as como en casos de
obesidad en la madre y/o un aumento
excesivo de peso en la madre.

Otra posible causa de La hiperglucemia en el feto provoca


esta condicin es un una estimulacin de la insulina,
embarazo prolongado, estimulando muchos factores que
ms all de la fecha terminan con acumulacin de grasa y
esperada del parto. glicgeno, y el resultado es un beb
con un peso mayor al normal. (de
4.000 g hacia arriba).
El riesgo de este tipo de
bebs de nacer por
cesrea es alto.
Complicaciones obsttricas :
placenta previa (14,7%)
circular de cordn (13,7%)
desproporcin fetoplvica (11,2%)
anemia (10,1%)
amenaza de aborto (7,2%)
polihidramnios (2,9%)
HTA asociado a RPM (2,2%).
Pacientes que presentan desproporcin fetoplvica
presentan labor disfuncional, requiriendo uso de oxitocina
y tendrn expulsivo prolongado con detencin del
descenso de la presentacin, necesitndose en todos los
casos el parto por cesrea.
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Si la hipoxia perdura o se
agrava, la clula deja de
ser capaz de mantener
los requerimientos
bsicos y la clula muere.

Cuando disminuye el Durante las contracciones Para aprovechar al


aporte de oxgeno en
los tejidos fetales,
uterinas, el aporte circulatorio mximo el poco oxgeno
disponible, el feto
disminuye el
metabolismo de
del espacio intervelloso responde redirigiendo la
circulacin a los rganos
glucosa necesario para disminuye y por ello desciende vitales como el corazn y
la energa celular. el cerebro.
el aporte de oxgeno. Cuando
las contracciones se vuelven
duraderas y frecuentes, aparece
la hipoxemia que conlleva a
La degradacin alteraciones de la frecuencia El empeoramiento de la
anaerbica de la hipoxia intestinal causa un
glucosa causa un
cardaca fetal. aumento de la motilidad y
consecuente liberacin de
exceso de base meconio al lquido
seguido de una amnitico, uno de los
acidosis. signos indirectos de hipoxia
fetal.
Disminucin del movimiento fetal sentido por la madre
La aparicin de meconio en el lquido amnitico
Taquicardia o bradicardia, especialmente durante y despus
de una contraccin uterina.
Disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca
fetal
Seales bioqumicas, evaluadas por la toma de una
pequea muestra de sangre del beb a travs del cuello
uterino abierto en el trabajo de parto.
Acidosis fetal
Niveles elevados de lactato en sangre fetal, que indica que
el beb tiene una acidosis lctica
Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de contracciones uterinas
intensas y vigorosas, sin progresin del feto por causas mecnicas o dinmicas, lo cual se
prolonga por encima de las 12 horas.

Se manifiesta por que la CURVA DE ALERTA DEL PARTOGRAMA SE DESVIA A LA DERECHA.

ETIOLOGA:
Desproporcin cfalo plvica (DCP).
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contraccin.

AGOTAMIENTO MATERNO.
DIAGNSTICO:
ALTERACIONES DE LA FASE LATENTE:
Mediante el tacto vaginal se puede detectar la
progresin de la dilatacin y el descenso en mayor
tiempo del promedio.
Fase latente prolongada: evidencia de actividad
uterina sin inicio de la fase activa por un perodo mayor
a 20 horas (primparas) y 14 horas (multparas).
ALTERACIONES DE LA FASE ACTIVA:
Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma
con curva de alerta se pueden detectar:
Dilatacin cervical avanza menos de 1cm/h
Descenso lento del feto
ALTO RIESGO OBSTTRICO
POST - PARTO
Factores predisponentes: parto prolongado o precipitado, hiperdistensin uterina (macrosoma,
INERCIA polihidramnios, gemelares), multiparidad, frmacos, corioamnionitis, miomas.
UTERINA

En relacion a partos traumticos o instrumentales.


LESIONES DEL
CANAL VAGINAL

En pacientes con antecedente de cicatriz uterina, parto prolongado o precipitado, hiperdistensin


ROTURA uterina, hiperestimulacin con oxitocina.
UTERINA

Cuando ha habido una traccin indebida del cordn umbilical, placenta acreta.
INVERSIN
UTERINA

En pacientes multparas, con enfermedades uterinas como miomas, cesrea anterior, placenta
PLACENTA previa, legrados uterinos previos.
ACRETA

Puede corresponder a lbulos placentarios aberrantes o fragmentos placentarios retenidos.


PLACENTA
RETENIDA
HEMORRAGIA PUERPERAL PRECOZ
Es la causa ms frecuente de hemorragia precoz.
La hemorragia es abundante, a bocanadas, al
ATONA UTERINA
comprimir el fondo uterino, con tero blando
subinvolucionado.
FACTORES DE RIESGO

Sobredistensin (gestacin
mltiple, macrosoma)

Infeccin

Parto prolongado o precipitado

Oxitocina

Malformaciones uterinas

Placenta previa
Multiparidad
Por orden de actuacin: sondaje vesical,
compresin bimanual, masaje binamual, masaje
uterino, venoclisis oxitcica y/o ergticos.
TRATAMIENTO
Si con ello no cede: taponamiento uterino,
prostaglandinas, transfusin de expansores de
plasma, histerectoma/ ligadura de arterias uterinas
e hipogstricas.
Las placentas adherentes son aquellas que se unen
directamente al miometrio sin una capa de decidua
basal interpuesta y con desarrollo imperfecto de la
RETENCIN DE RESTOS capa fibrinoide o membrana de Nitabuch, (sin
PLACENTARIOS (3-5%) plano de separacin entre la placenta y la pared
uterina). Ms frecuente en pacientes con historia
de infeccin intratero y legrados uterinos
enrgicos previos.
Incluye 3 tipos

Vellosidades no penetran en el miometrio,


Placenta accreta quedan en la decidua basal

Placenta increta Penetra en el miometrio

Placenta percreta Pueden perforar al peritoneo visceral

TRATAMIENTO

Acretismo parcial (algunos


cotiledones): extraccin manual, Acretismo total : histerectoma. En
legrado y despus goteo oxitcico. Si estudio el uso de MTX parenteral, en
persiste hemorragia, histerectoma pacientes sin sangrado.
post parto.
El ms frecuente es el desgarro del crvix.
Hemorragia continua de sangre roja durante el
final del perodo expulsivo que se hace mayor
inmediatamente despus de expulsarse el feto. TRAUMATISMOS DEL
CANAL DEL PARTO
Tambin es posible la rotura uterina, vaginal o
perineal. El tratamiento consiste en la sutura de
los desgarros y/o taponamiento vaginal.

TRASTORNOS DE LA Ms frecuente tras abruptio placentae,


COAGULACIN feto muerto y toxemia severa.
Primigesta que durante el final del perodo expulsivo
presenta un sangrado de sangre roja muy escaso que se
hace francamente hemorrgico inmediatamente despus
de expulsarse el feto: la placenta es alumbrada 10 minutos
despus; el tero se contrae correctamente: la hemorragia
por va vaginal contina. El diagnstico ms probable es:

Atona uterina
Retencin de un cotiledn aberrante
Desgarro del cuello uterino
Coagulopata
Rotura uterina
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDA
ETIOLOGA:
Retencin de restos placentarios
Endometritis, miomas.

DIAGNSTICO:
Exploracin: cuello entreabierto y tero subinvolucionado si hay restos.
Ecografa: Retencin de cotiledn.

CONDUCTA:
Legrado y goteo oxitcico
en retencin de restos.
Oxitocina y metilergobasina
con tero subinvolucionado.
INFECCIN PUERPERAL
CONCEPTO: 2 registros de temperatura mayor Afecta hasta el 6%
o igual a 38C en los primeros das del de las purperas.
puerperio, excluidas las 24 primeras horas.

GRMENES CAUSANTES: estafilococo


ETIOPATOGENIA
dorado, e. coli, estreptococo hemoltico
grupo A, anaerobios. Infecciones mixtas.

FACTORES PREDISPONENTES: anemia, cesrea,


parto prolongado o instrumental, RPM,
traumatismos, retencin de restos placentarios.

VAS DE PROPAGACIN: epitelial


(edometritis, salpingitis); conjuntivo
VIAS DE ENTRADA: Lecho placentario, linftica (pelvicelulitis, flemones,
episiotoma, heridas y desgarros. peritonitis); hemtica (enfermedad
tromboemblica, sepsis).
ENDOMETRITIS PUERPERAL: Es la primera causa de fiebre postparto. Se
manifiesta entre el 2 y 10 da postparto con fiebre en picos, loquios
malolientes, dolor a la palpacin uterina y subinvolucin uterina.

SALPINGITIS: Fiebre mantenida, dolor anexial y uterino, tumoracin anexial


dolorosa.

PELVIPERITONITIS: Dolor plvico, Douglas abombado.

PARAMETRITIS: Fiebre, dolor de los parametrios, movilidad uterina


disminuida.

INFECCIONES DE EPISIOTOMA Y LAPAROTOMA: Forman absceso al 4 o 5


da.
Clnico.
tiles las pruebas para cultivo y
antibiograma, adems del hemograma.

Fiebre

Expulsin de
restos malolientes
Dolor suprapbico
y anexial

Profilaxis (anemia)
ATB de amplio espectro hasta recibir antibiograma.
Eliminacin de focos infecciosos primarios, debridamiento,
drenaje de abscesos, evacuacin de restos placentarios.
En caso de tromboflebitis plvica, asociar heparina y
antiinflamatorios.
INGURGITACIN MAMARIA

ETIOLOGA: Deficiente vaciado de la mama asociado a


veces a hipergalactina.

EPIDEMIOLOGA: Cuadro frecuente al 2 y 3 da de la


lactancia.

CLNICA: Aparece sbitamente de forma de turgencia


mamaria bilateral, dolor, febrcula.

TRATAMIENTO:
Favorecer la evacuacin antes y despus de la toma.
Tratamiento de los sntomas acompaantes.
En madres lactantes: sostn adecuado, calor local,
analgsicos.
En madres con inhibicin teraputica de la lactancia:
vendaje mamario, bolsa de hielo, analgsicos.
CONCEPTO: Inflamacin del parnquima mamario a partir del 8 o 10 da
postparto, como consecuencia de una contaminacin bacteriana y puede

MASTITIS
evolucionar a absceso.

ETIOLOGA: Estafilococo, estreptococo, e. coli.

CLNICA: Fiebre alta, signos inflamatorios, dolor intenso, linfangitis y


adenopatas regionales. Suele ser unilateral.

TRATAMIENTO: Sintomtico, restriccin hdrica, antibiticos y drenaje en


caso de abscesos. No es necesario suspender la lactancia.
FRMACOS:
I. Dopaminrgicos (inhiben la secrecin de PRL:
bromocriptina y cabergolina)
II. ESTRGENOS: Impidiendo la accin de la prolactina
sobre la mama. Aumentan la incidencia de
tromboembolismo en el puerperio.

CONTRAINDICACIONES PARA LA LACTANCIA


NATURAL:
Mujer con infeccin por CMV, hepatitis activa, VIH, las
que consumen drogas o frmacos clasificados D y X por
la FDA.
DEFINICIN
Se define como "el uso de
la monitorizacin El principio bsico de
electrnica de la frecuencia monitoreo intraparto es
cardaca fetal para la para detectar el desarrollo
evaluacin del bienestar de la hipoxia fetal
fetal en el trabajo parto.

El objetivo es prevenir la
posterior acidemia y dao
celular
OBJETIVO

Monitoria fetal
anteparto Determinar
bienestar fetal
Reducir el riesgo
de muerte fetal
Monitoria fetal
intraparto

Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The use of electronic fetal monitoring. The use and
interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline
Number 8. London: 2010
INDICACIONES MFE
Intrapartum Fetal Monitoring, Am Fam Physician. 2009 Dec 15;80(12):1388-1396.
Intrapartum Fetal Monitoring, Am Fam Physician. 2009 Dec 15;80(12):1388-1396.
DEFINICIN DE PARMETROS
La FCF tiene una oscilacin de 5 latidos por
min durante 10 min, con excepcin de:

- Los cambios peridicos


-Periodos de variabilidad de la FCF
aumentados
-Segmentos de la lnea de base que
LINEA DE difieren en mas de 25 latidos.
BASE
La lnea de base debe ser mnimo de 2 min en
un perodo de tiempo de 10 min.

Normal: FCF basal110-160 lat/min.

Taquicardia: FCF basal mayor de 160 lat/min.

Bradicardia: FCF basal es inferior a 110


lat/min.

Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. CLINICAL
MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIANS-GINECOLOGISTS, Number 106, December 2009-ACOG
Fluctuaciones en la linea de base de la FCF
son irregulares en amplitud y frecuencia

La variabilidad se mide desde el pico


hasta la base como la amplitud en
pulsaciones por minuto
VARIABILIDAD DE
LA LINEA DE BASE - Ausencia: amplitud de rango
indetectable
- Mnima : amplitud de rango
detectable, pero de 5 latidos/min o
menos.
- Moderada (Normal): Entre 6-25
latidos/min
- Marcada: Superior a 25 latidos/min

Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. CLINICAL
MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIANS-GINECOLOGISTS, Number 106, December 2009-ACOG
VARIABILIDAD
NORMAL
Incremento abrupto (inicio del pico en
menos de 30 seg.) de la FCF

32 sem. : aceleracin tiene un pico de


15 latidos/min. por encima de la lnea
de base, con una duracin de 15 seg.,
pero menos de 2 min. desde el inicio del
retorno
ACELERACION Antes 32 sem. pico de 10 lat./min.
por encima de la linea de base, con una
duracin de 10 seg. o ms, pero menos de
2 min. desde el inicio del retorno.

Aceleraciones prolongadas durante 2


min., pero menos de 10 min. de duracin.

Si dura 10 min., es un cambio de la lnea


de base

Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. CLINICAL
MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIANS-GINECOLOGISTS, Number 106, December 2009-ACOG
ACELERACIONES
Disminucin y retorno gradual , simtrico y
casi en espejo con una contraccin uterina
DESACELERACIN Disminucin FCF gradual desde el inicio del
TEMPRANA nadir de FCF de 30 sec. o ms
El nadir de desaceleracin ocurre al mismo
tiempo que el pico de la contraccin.

DESACELERACIN La desaceleracin se retrasa en el tiempo, el


nadir de la desaceleracin ocurre despus del
TARDA
pico de la contraccin

Cada sbita de la FCF, de 15 lat/min., con una


duracin 15 seg., pero menor de 2 min.
DESACELERACIN Cuando las desaceleraciones son peridicas, su
VARIABLE comienzo, la profundidad y duracin
comnmente varan con las contracciones

Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. CLINICAL
MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIANS-GINECOLOGISTS, Number 106, December 2009-ACOG
Disminucin de la FCF de la lnea de base de
15, con una duracin de 2 minutos o ms
DESACELERACIONES pero menos de 10 minutos
PROLONGADAS
Si dura ms de 10 minutos cambio de
lnea de base

Una onda sinusoidal se visualiza como un


PATRN patrn ondulado de la FCF, con una
SINUSOIDAL frecuencia de 3-5 ciclos por minuto, que
persiste por 20 minutos o ms.

Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. CLINICAL
MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIANS-GINECOLOGISTS, Number 106, December 2009-ACOG
DESACELERACIONES TEMPRANAS
DESACELERACIONES TARDIAS
DESACELERACION VARIABLE
PATRON SINUSOIDAL
BASES FISIOPATOLGICAS
DESACELERACIN PRECOZ: Por compresin
del polo ceflico.
DESACELERACIN TARDIA: Por hipoxemia
fetal, bajo el nivel crtico de oxigeno.
DESACELERACIN VARIABLE: por
compresin del cordn umbilical.
SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LA
FCF DE TRES NIVELES
SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LA
FCF DE TRES NIVELES

Categora I:
Trazado normal

Categora II:
Trazado no bien definido de FCF o Indeterminado

Categora III:
Trazado anormal, se asocia con alteracin cido-base fetal de cualquier
grado
Categora I
Son trazados de FCF normales

No estn asociadas con acidemia fetal

Los patrones de FCF pueden ser manejados de una manera


rutinaria con el control continuo o intermitente.

Los Trazados deben evaluarse peridicamente y realizarlos


durante el TDP

Durante el primer periodo del TDP, la FCF se revisar cada


30 minutos y cada 15 minutos durante el segundo
perodo
INTERPRETACIN DEL REGISTRO DE LA
FRECUENCIA CARDACA FETAL

Desaceleraciones
variables:
ausentes
Desaceleraciones
Variabilidad de la
tempranas:
lnea de base
presentes o
moderada
ausentes

Lnea de base CATEGORIA Aceleraciones:


110-160 latidos presentes o
por minuto I ausentes
Puede incluir cualquiera de los
CATEGORIA II siguientes trazados de FCF:

1- Bradicardia 2- Taquicardia: 3- Aceleraciones

Ausencia de
con variabilidad Con variabilidad aceleraciones
conservada mnima inducidas despus de
estimulacin del feto

Con ausencia de
variabilidad sin
desaceleraciones

Con Variabilidad
marcada
Desaceleraciones variables
recurrentes acompaadas
de variabilidad mnima o
moderada

Desaceleracin prolongada
de ms de 2 minutos, pero
menos de 10 minutos

CATEGORIA II Desaceleraciones

Desaceleraciones tardas
recurrentes con moderada
variabilidad

Desaceleraciones variables
con otras caractersticas
como retorno lento a la
lnea de base
EVALUACIN Y MANEJO DE LA CATEGORA II

Registros categora II requieren vigilancia permanente,


medidas correctoras adecuadas cuando est indicado, y en
la reevaluacin ver la posibilidad de volver a categora I

Dado el amplio espectro de patrones anormales de la FCF


en la categora II, se analiza de la siguiente manera:
Las desaceleraciones variables que ocurren con menos del 50% de las
contracciones, son las ms comunes que ocurren durante el parto, no requieren
ningn tratamiento, y se asocian con resultados perinatales normales

El manejo de las desaceleraciones variables recurrentes deben ser dirigido a


aliviar la compresin del cordn umbilical

Las desaceleraciones tardas recurrentes reflejan insuficiencia tero-placentaria


transitoria crnica

CAUSAS hipotensin materna, Taquisistolia uterina y la hipoxia materna.

Su manejo implica promover la perfusin tero-placentaria, posicin materna,


LEV en bolo, administracin de oxgeno a la madre, y evaluacin de la
Taquisistolia
EVALUACIN Y MANEJO DE LA BRADICARDIA y/o
DESACELERACIONES PROLONGADAS INTRAPARTO

FC basal < 110 latidos por minuto durante


al menos 10 minutos
Bradicardia fetal:

disminucin de la FCF por lo menos 15


Desaceleraciones latidos por minuto por debajo de lnea de
prolongadas: base que dure por lo menos 2 minutos pero
menos de 10 minutos.

Se deben evaluar Hipotensin, Prolapso de cordn umbilical


o Nudos, descenso fetal rpido,
las causas de origen Taquisistolia, Abruptio placentae o Ruptura
materno fetal: uterina.
BRADICARDIA
EVALUACIN Y MANEJO DE LA TAQUISISTOLIA CON Y SIN
CAMBIOS EN LA FCF

La Taquisistolia
La presencia o
Ms de cinco contracciones ausencia de
en 10 minutos, en un
periodo promedio de ms anormalidades
de 30 minutos. asociadas a la FCF es la
clave para el manejo
TAQUISISTOLIA
CATEGORIA III Incluye ya sea:

Ausencia de
variabilidad y Patrn sinusoidal
cualquiera de las
siguientes:

Desaceleraciones Desaceleraciones
tardas variables Bradicardia
recurrentes recidivantes
EVALUACIN Y MANEJO DE LA CATEGORIA III

Significa una aumento del


Trazado riesgo para la acidemia fetal en
el momento de la observacin.
de FCF Se han asociado con un mayor
riesgo de encefalopata
anormal neonatal, parlisis cerebral,
acidosis neonatal.
Histricamente se sigue la regla de
Tiempo aceptable para llevar a cabo 30 minutos para tomar decisin
el parto no ha sido establecido. para Operacin Cesrea pero la
evidencia es pobre

Un estudio de 2.808 mujeres que


tuvieron una cesrea demostr que
ms del 30% de los nacimientos por
Cesrea ocurrieron 30 minutos
despus de la decisin de operar, sin
embargo, los resultados neonatales
adversos no aumentaron
Muchos estudios Sin embargo, cuando se
demuestran que no hay toma la decisin de una
relacin entre el aumento Cesrea de urgencias, por
de resultados adversos y el una Categora III se debe
tiempo de la incisin llevar a cabo con la mayor
despus de 30 minutos rapidez posible.

El intervalo de decisin a la
incisin y el tipo de parto,
debe basarse en la correcta
evaluacin de los riesgos
maternos y fetales
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Segn la ACOG1 , el MEF es indicador altamente
especfico de la buena condicin fetal. (> 95 %)

Patrn de FCF normal correlaciona en >95% con


feto no hipxico, no acidtico.

Prediccin de RN enfermo x MEF solo tiene


entre 40 y 60% de fiabilidad2.

1. ACOG Newsletter: EFM -state of the art opinions. Jun


1988
2. Curzen P et al: Reliabilility of CTG. BMJ 1984 p.1345
El uso del MEF comparado con la auscultacin intermitente aumenta la tasa
global de parto por cesrea y la tasa de parto por cesrea para FCF anormal o
acidosis o ambos.

Incrementa el riesgo tanto de parto vaginal instrumentado con forceps como con
el instrumentado con extraccin por vaco.

No reduce la mortalidad perinatal.

Reduce el riesgo de convulsiones neonatales.

No reduce el riesgo de parlisis cerebral.

Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. CLINICAL
MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIANS-GINECOLOGISTS, Number 106, December 2009-ACOG
ES UTIL?
S, PERO EXISTE ALGO MEJOR:

LA PULSIOXIMETRA y
LA pH METRA.

AMBAS DISMINUYEN AL 50% DE CESAREAS SIN


COMPROMISO DE PUNTAJE DE APGAR

Kuhnert M, y col: Intrapatum management of norreassuring fetal heart rate patterns: A


radomized controlled trial of fetal pulse oximetry. Am. J. O-G 2004.
Antenatal cardiotocography for fetal
assessment (Review)
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D

No se hallaron pruebas convincentes para apoyar el uso de


la cardiotocografa tradicional (CTG), o CTG computarizada,
en el embarazo para mejorar los resultados fetales. Los
datos no son de alta calidad y carecan de poder para
detectar posibles diferencias importantes en beneficio o
dao. Somos conscientes de que muchos aspectos de la
atencin de maternidad pueden haber cambiado desde
que se llevaron a cabo los ensayos revisados aqu, por lo
que se necesitan nuevos estudios para evaluar los efectos
de la CTG prenatal tradicional y computarizada antes de
ser utilizados en la prctica clnica

The Cochrane Library 2010, Issue 1


Es una excelente prueba para evaluar el bienestar fetal basada en la
observacin ecogrfica de marcadores agudos y crnicos :

los movimientos respiratorios


movimientos corporales
tono fetal
volumen de lquido amnitico
estudio cardiotocogrfico que traduce la reactividad de la
frecuencia cardiaca fetal. (NST)

Est indicado en gestantes a partir de las 28 semanas

DURACIN: 30 MIN
El perfil biofsico es un intento cuantitativo

se basa en el principio de que se logra la mxima exactitud para


diferenciar el feto sano del que sufre deterioro o cuando se
consideran mltiples factores fetales y del entorno.

Es importante destacar que, si bien las pruebas biofsicas se han


correlacionado con morbilidad perinatal que es consecuencia de la
hipoxia intrauterina, la finalidad primaria del monitoreo biofsico
era detectar hipoxia y acidosis, que son las causas ms comunes de
bito fetal, y evitar el posible fallecimiento del producto por
medio de intervenciones oportunas
TONO FETAL

MOVIMIENTOS
CORPORALES ASFIXIA
PERINATAL

MOVIMIENTOS RESP.

REACTIVIDAD CARDACA
ESTOS FACTORES DEPENDEN DE LA
INTEGRIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO DEL
FETO Y SE AFECTA AL MISMO TIEMPO QUE
ESTE.
ventajas
Este estudio es ventajoso porque

Se puede realizar en la consulta externa

No representa riesgos para el feto ni para la madre.

Su cuantificacin es un proceso de vigilancia de riesgos del


producto con base en la valoracin conjunta de marcadores
agudos y crnicos de fetopata a travs del monitoreo
dinmico que reporta datos morfolgicos y morfomtricos
que permitirn tener una idea del cuadro clnico y tomar la
mejor decisin teraputica.
Presenta una sensibilidad de: 88%

Presenta un especificidad de: 94%


nica desventaja
Es principal inconveniente es la estructura de
la prueba ya que a los criterios se le asigna
una puntuacin: 0 2 independientemente.
HISTORIA
MANNING 1980 defini un sistema de puntuacin

Tono fetal
Mov. Corporales
Movimientos respiratorios fetales
Lquido amnitico
NST

30 minutos
Puntuacin 2 normal; 0 anormal
1983; Anthony Vintzileos

Incluye la madurez placentaria


(sin puntuacin)

puntuacin: 0- anormal; 1-dudoso; 2 normal


1990 Manning modifica la puntuacin del
lquido amnitico

Ventana mayor de 2 cm: 2 ptos


Ventana menor de 2 cm: 0 ptos
Metodologa
Inicialmente se debe efectuar un estudio
ecogrfico para determinar nmero, situacin y
presentacin fetal; la posicin y arquitectura
placentaria; la morfologa y posicin del cordn
umbilical; la presencia o ausencia de
anormalidades estructurales o funcionales
fetales.

Posteriormente se evaluar las variantes


biofsicas
Aparecen aproximadamente
entre la 7 y 9 semana

Precisa de la actividad de la
corteza cerebral

Rev Esp Md Quir Volumen 17, Nm. 4,


octubre-diciembre, 2012
Resultado de la estimulacin de la placa neuromuscular en el msculo esqueltico.

La fuente de estimulacin es llevada por impulsos al msculo a travs de races


espinales o nervios craneales.

El tono muscular describe la tensin generada por el acortamiento de miofibrillas


en respuesta a resistencia pasiva, siendo la nica variable biofsica en la que el
mantenimiento del tono normal es un proceso neuromuscular activo, pero no
tiene un efecto dinmico visible.

La valoracin cuidadosa del nmero y caractersticas de stos constituye un


elemento integral del examen neurolgico en cualquier edad.

La relacin de los patrones de movimiento con la edad gestacional en fetos sanos


puede utilizarse como un ndice de su bienestar

La metodologa para evaluar los movimientos corporales y el tono vara desde un


simple registro diario hasta mtodos complejos que requieren equipo y personal
ampliamente especializado.
Inician en la
semana 20 a la 21

Dependen de los
centros de la
superficie ventral
del 4 ventrculo

Rev Esp Md Quir Volumen 17, Nm. 4,


octubre-diciembre, 2012
Comnmente referidos como hipo fetal y son
descritos como movimientos rtmicos fetales
montonos en frecuencia y de carcter
vigoroso.

Se evidencia por eco y la motilidad se


distingue por movimientos diafragmticos
resultantes del desplazamiento
toracoabdominal fetal que parece hipo.
Es normal en todos los fetos saludables que existan perodos de
apnea cerca de 20 minutos, pero son demasiado variables en
duracin en duracin y pueden ser ms de 120 min
Vara en el transcurso del da
Los movimientos respiratorios ocurren como resultado de la
contraccin diafragmtica y los msculos intercostales
Esta actividad es mediada por impulsos nerviosos que viajan del
nervio frnico del diafragma a las races nerviosas de los msculos
intercostales
El origen del impulso nervioso se cree que es regulado por clulas
hallados en la superficie ventral del cerebro, cerca al 4 ventrculo
(centro respiratorio)
Las rutas efectoras que activan el centro son: nervio frnico, las
races nerviosas craneales(vago, glosofaringeo, accesorios
espinales),reas del cerebro medio.
Reactividad de la FCF
Ocurre entre las semanas 28 y 30

Depende de la funcionalidad del hipotlamo y


ncleo del bulbo superior

Rev Esp Md Quir Volumen 17, Nm. 4,


octubre-diciembre, 2012
El aparato cardiovascular es el 1ero que funciona en el
embrin.
El mecanismo de control ms importante de la FCF es
el sistema parasimptico ya que este marca el
descenso de esta por liberacin de acetilcolina en
ndulos SA Y AV
La estimulacin simptica es unidireccional, mientras
que la parasimptica es bidireccional
El centro cardiorregulador se halla en la superficie
ventro-lateral de la mdula, en la regin del 4
ventrculo y se da mediante un control nervioso
adecuado.
Lquido amnitico
Secuencia de deterioro fetal
Aparicin de desaceleraciones tardas
Desaparecen desaceleraciones
Paran movimientos respiratorios
Paran los movimientos
Ausencia de tono fetal
Disminucin de lquido amnitico en los
procesos crnicos.
Complicaciones fetales y neonatales
por asfixia prenatal
Resultados fetales:
bitos
RN con acidosis metablica

Resultados neonatales:
Acidosis metablica
Dao renal
Convulsiones
parlisis cerebral
Hemorragias intracraneales