BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN (FEBRUARI 2015)

UNIVERSITAS PATTIMURA

CARSINOMA MAMMAE DEXTRA et SINISTRA DAN EFUSI

PLEURA SINISTRA

Ria L Tutkey
[2009-83-017]

Pembimbing
dr. Achmad Tuahuns, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2015
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Ny. PW
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Passo
tanggal MRS : 09/01/2015 pukul : 21.30 wit
Pengantar : Tn. BW (anak)
Agama : Kristen Protestan
Status pernikahan : Sudah menikah
 ANAMNESIS

Keluhan utama : Sesak

Riwayat penyakit sekarang: keluhan dialami sejak 2 minggu
lalu. awalnya pasien sedang menyapu tiba-tiba sesak,
sewaktu duduk pasien tetap sesak sehingga pasien dibawa ke
RS. Sesak biasanya dialami saat pasien beraktivitas atau
berbaring pada sisi kanan. Sesak hilang saat pasien duduk
atau beristirahat. Batuk lama disangkal, riwayat alergi atau
asma disangkal, riwayat menggkonsumsi obat batuk atau
obat program 6 bulan juga disangkal. Pasien juga mengeluh
timbul luka pada kedua payudara pasien, yang dialami 3
minggu terakhir. Keluar cairan tidak ada, kadang timbul nyeri
seperti ditusuk-tusuk hilang timbul pada kedua payudara.
Menurut pasien payudara terasa lebih mengecil yang dialami
1,5 tahun terakhir namun tidak menimbulkan gejala awalnya
keluhan ini timbul pada payudara kiri dan kemudian diikuti
payudara kanan. Pasien tidak pernah memeriksakan diri ke
dokter karena tidak terdapat keluhan yang berarti.
 Riwayat penyakit dahulu : hipertrensi (-), DM(-)
Riwayat keluarga : tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ingat nama obat
yang diberikan dokter 1 minggu lalu.
 Riwayat kebiasaan/sosial :
Pasien menikah usia 32 tahun, usia melahirkan
anak pertama berusia 34 tahun, Riwayat
menyusukan (+), menstruasi pertama pada usia
15 tahun, siklus menstruasi lancar, menopause
pada usia 50 tahun riwayat pemakaian obat
hormonal (-) Riwayat keluarga sehubungan
dengan kanker payudara atau kanker lain (-)
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau
tumor ginekologik (-), riwayat radiasi dinding
dada (-).
 TD : 130/90 mmHg
Nadi :78x/m
RR : 28x/m
Suhu : 36,70C
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis -/-,
sclera ikterik -/-
Telinga : otore -/-
Hidung : rinore -/-
Tenggorokan : hiperemis (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Leher : pembesaran KGB axila sinistra (+)
Dada : normochest, simetris kiri dan kanan
Jantung : Bunyi janting I/II murni reg.
Paru-paru : inspeksi : gerakan pernapasan kiri=kanan
palpasi : vremitus vokal (+/ menurun)
perkusi : sonor (+/-), pekak (-/+)
auskultasi : vesikuler, bunyi tambahan rh-/-, wh-/-
Abdomen : datar, bising usus (+) normal
Genitalia : tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas : edema
- -
- -
 STATUS LOKALIS
REGIO MAMMAE DEXTRA
Inspeksi : Tampak berwarna
kehitaman di seluruh regio mammae
disertai luka dengan ukuran 2x1 cm
jaringan nekrotik dan pus di
sekitarnya. Tampak retraksi puting
susu, Peau dorange (+)
Palpasi : Teraba benjolan ukuran 6 x
10 cm permukaan tidak rata, menetap
dan nyeri tekan (-).
R
 STATUS LOKALIS
REGIO MAMMAE SINISTRA
Inspeksi : Tampak berwarna kehitaman di seluruh
regio mammae sinistra, terdapat luka berukuran 3x2
cm disertai jaringan nekrotik dan pus di sekitarnya.
Tampak retraksi puting susu, Peau dorange (+)

Palpasi : Teraba benjolan ukuran 10 x 15 cm

permukaan tidak rata, menetap dan nyeri tekan (-).
Perabaan KGB : Terdapat pembesaran KGB pada
KGB axilla medial sinistra, KGB konsistensi keras,
dapat digerakan, nyeri tekan (-). Jumlah 1 lobus,
diameter 3 cm dan tidak ada pembesaran KGB
supraklavikula infraklavikula dan KGB di regio coli.

L
DIAGNOSIS KERJA
Carsinoma Mammae dektra et sinistra
(T4cN1M1) + efusi pleura sinistra

PLANING
IVFD RL : D5 % = 2:1 28 tpm
Ceftriaxone 2 x 1 gr/iv
Ketorolac 3 x 30 mg /iv
Transamin 3 x 1 amp / iv
Ranitidin 2 x 1 amp / iv
Rawat luka
Pemasangan WSD
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen thorax tanggal
09/01/2015 menunjukan efusi pleura
pada lapangan paru kiri.
Laporan operasi
Dx pre op : pleura efusi masif
Dx post op: pleura efusi masif
Nama op : chest tube- WSD
Tgl 12/01/2015
- Insisi kulit atas costa IV kiri
- Masukan tube (thorax drain) via ICS V pada linea
axilaris media
- Keluar cairan warna kuning kemerahan
- Fiksasi tube
- Kontrol perdarahan
- Operasi selesai

Prognosis
Dubia at malam
Foto Rontgen thorax tanggal
12/01/2015 menunjukan cairan pada
lapangan paru kiri berkurang.
 DISKUSI
Pada kasus ini diagnosis karsinoma mammae dan
efusi pleura ditegakan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Keluhan SESAK pada penyakit

Akut : pneumothoraks, pneumonia, atelektasis, edema paru, efusi
pleura,
Kronik : PPOK, Gagal jantung, bronkitis kronik, TB paru, gagal ginjal,
asma.

ANAMNESIS
perempuan beusia 60 tahun
sesak EFUSI PLEURA
Sesak sejak 2 minggu lalu biasanya ditemukan keluhan sesak
dialami saat pasien beraktivitas atau nafas, tidur telentang/miring
berbaring pada sisi kanan. Sesak hilang ke sisi sehat menyebabkan
saat pasien duduk atau beristirahat. sesak, batuk, nyeri dada, dada
Batuk lama disangkal, riwayat alergi atau terasa penuh.
asma disangkal, riwayat menggkonsumsi
obat batuk atau obat program 6 bulan
juga disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Kasus
Thorax
inspeksi gerakan pernafasan kiri
sama dengan kanan,
palpasi vremitus vokal (+/menurun),
perkusi sonor (+/-), pekak (-/+),
auskultasi vesikuler (+/+), Bunyi
tambahan : rhonki -/-, wheezing -/-.
EFUSI PLEURA
TEORI
Pada pemeriksaan fisik ditemukan
Pada perkusi ditemukan pekak,
pada auskultasi suara napas yang
melemah sampai tidak terdengar
pada sisi yang terdapat cairan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TEORI EFUSI PLEURA
Perselubungan homogen sebagian atau
seluruh hemitoraks
Batas atas jelas
Sinus-sinus (kosto/ kardio frenikus) terisi
Batas jantung sebagian/ seluruh tak
tampak
Diafragma bagian terkena tidak jelas/
hilang
Jantung & organ mediastinum terdorong
ke sisi sehat (bila cairan banyak)
Sela iga melebar
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana
terdapatnya cairan pleura dalam jumlah
yang berlebihan di dalam rongga pleura.

Penyebab : tuberkulosis paru (merupakan

penyebab yang palng sering di Indonesia),
penyakit primer pada pleura, penyakit
penyakit sistemik dan keganasan baik
pada pleura maupun diluar pleura.
Px juga mengeluh kelainan
pada payudara yaitu timbul
nyeri seperti ditusuk-tusuk
hilang timbul pada kedua
payudara, payudara terasa
lebih mengecil sejak 1,5 Infeksi : nyeri disertai demam
tahun terakhir namun tidak
menimbulkan gejala
menikah usia 32 tahun, usia
melahirkan anak pertama
berusia 34 tahun menstruasi
pertama pada usia 15 tahun
sudah mengalami
menopause pada usia 50
tahun.
Kelainan pertumbuhan :
wanita dewasa payudara
tidak berkembang karena
agenesis ovarium atau kel.
Hormonal
pada masa laktasi, abses
dan terdapat fistel.
Keganasan : wanita muda
atau dewasa, nyeri, teraba
benjolan , keluar cairan,
retraksi, kehamilan pertama
pada usia lanjut (kel.
Hormonal) progresif adanya
metastase.
 R
Pada regio mammae dextra
ditemukan payudara tampak
berwarna kehitaman di seluruh regio
mammae disertai luka dengan
ukuran 2x1 cm jaringan nekrotik dan
pus di sekitarnya. Tampak retraksi
puting susu, Peau dorange (+)
Palpasi : teraba benjolan ukuran 6 x
10 cm permukaan tidak rata,
menetap dan nyeri tekan (-).

Regio mammae sinistra

Ttampak berwarna kehitaman di seluruh regio mammae
sinistra, terdapat luka berukuran 3x2 cm disertai jaringan
Ca. nekrotik dan pus di sekitarnya. Tampak retraksi puting susu,
mammae Peau dorange (+).
Palpasi : teraba benjolan ukuran 10 x 15 cm permukaan
tidak rata, menetap dan nyeri tekan (-).
Perabaan KGB : Terdapat pembesaran KGB pada KGB axilla
medial sinistra, KGB konsistensi keras, dapat digerakan,
nyeri tekan (-). Jumlah 1 lobus, diameter 3 cm
 TEORI

Diagnosis KANKER PAYUDARA yaitu: keluhan pada

payudara atau ketiak beserta perjalanan
penyakitnya:
Benjolan
Kecepatan tumbuh
Rasa sakit
Nipple discharge
Nipple retraction (ditanyakan pula mengenai onsetnya)
Krusta di areola
Kelainan pada kulit, misalnya dimpling, peau dorange,
ulserasi, venektasi
Perubahan warna kulit
Benjolan di ketiak
Edema lengan bawah
Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan
metastasis), antara lain:
Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sesak
Sakit kepala hebat
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditarik kemungkinan
diagnosis yaitu : Carcinoma mammae dekstra et sinistra (T4cN1M1).
Kemungkinan diagnosis carcinoma mammae adalah :
Wanita, usia 60 tahun
Riwayat benjolan di payudara (+) konsistensi keras, terfiksir, nyeri (-
), ukuran sebesar 6 x 10 cm (dextra) 10 x 15 cm (sinistra) yang
kemudian disertai ulserasi. Sehingga dapat diklasifikasikan ke
dalam T4c.
Ditemukan juga benjolan di tempat lain, yaitu KGB axilla yang
keras, mobile, maka diklasifikasikan ke dalam N1,
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang adanya
metastase keparu-paru dapat dipastikan maka diklasifikan ke
dalam M1.
 Efusi pleura ganas (EPG) didefinisikan sebagai efusi
yang terjadi berhubungan dengan keganasan
yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas
pada pemeriksaan sitologi cairan pleura atau
biopsi pleura

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran

Respirasi FKUI dan Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (PDPI) memasukkannya sebagai EPG bila
pada kasus efusi pleura tidak ditemukan sel ganas
pada cairan atau hasil biopsi pleura tetapi
ditemukan kanker primer di paru atau organ lain.

Sehingga pada kasus ini dapat dikatakan

penyebab efusi pleura berasal dari keganasan
pada payudara yang telah mengalami metastase
ke lapisan pleura.
TATALAKSANA
Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini berupa
pemberian RL : D5 % = 2:1 28 tpm, Ceftriaxone 2 x 1
gr, Ketorolac 3 x 30 mg, Transamin 3 x 1 amp,
Ranitidin 2 x 1 amp, Rawat luka
dan untuk efusi pleura dilakukan pemasangan WSD.

Saat dilakukan pemasangan WSD keluar cairan

sebanyak 1000 mL berwarna kuning kemerahan.
Sesuai teori setelah dilakukan WSD perlu dilakukan
pemeriksaan lanjutan untuk menganalisis cairan
rongga pleura yang dapat mengidentifikasi adanya
suatu keganasan atau infeksi. Pada kasus ini tidak
dilakukan pemeriksaan lanjutan.
Efusi transudat :
- CHF, pericardia disease, sirosis hepatis,
sindrom nefrotik, dialisis peritoneal,
pulmonary emboli, sarkoidosis
Efusi eksudat
- neoplasma, infeksi, pulmonari embolisme,
penyakit gastrointestinal dll
- Eksudat yang kemerahan harus diperiksa
hematokrit. Bila > 50% hematotoraks, < 1%
klinis (-), > 1 % kemungkinan keganasan,
emboli paru atau efusi pleura karena trauma.
 Untuk Ca. mammae perlu dipastikan kelainan
histopatologi. biasanya dilakukan biopsi.
Modalitas terapi pada kanker payudara
terdiri atas, operasi, radiasi, kemoterapi dan
hormonal.
Pada pasien ini diberikan terapi konserfatif
untuk mengatasi gejala nyeri pada luka,
mencegah infeksi berkelanjutan dengan
pemberian antibiotik.
Dubia at malam
Prognosis pada kasus ini termauk dalam
dubia at malam yang artinya cenderung
buruk. Pasien pulang dengan keadaan tidak
sesak dan telah dilakukan pemeriksaan foto
thorax kedua tanggal 12/01/2015
menunjukan cairan pada paru kanan
berkurang dan produksi cairan pada WSD
juga telah berhenti.
Pengobatan yang tidak memadai memicu
berulangnya keadaan efusi pleura dan
kondisi kesehatan yang buruk disertai
meluasnya metastase sel kanker ke tempat
yang lebih jauh seperti ke otak.
Secara teori ketahanan hidup 5 thn sebesar
10% (std IV)
TERIMA KASIH