Laporan Jaga IGD

RSUD Mardi Waluyo

IDENTITAS

Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Blitar
Usia : 50 tahun
PRIMARY SURVEY

Airway : Bebas, pasien dapat berbicara, C spine

stabil
Breathing : RR 35x/menit, teratur, cepat dan dangkal,
torakoabdominal
Circulation : HR 117 x/menit, kuat, isi cukup, teratur.
Akral hangat. CRT < 2 dtk.
SECONDARY SURVEY

KELUHAN UTAMA
Sesak napas 1 minggu yll, memberat 1 jam yll

RPS
Pasien datang rujukan dari klinik pratama dengan sesak napas dan TD
300 mmHg
Kedua tungkai bengkak sejak 2 hari yll
Pandangan kabur tidak ada,mual dan muntah tidak ada
RPD
Pasien dengan riwayat hipertensi tidak terkontrol dengan tensi paling
tinggi >200 mmHg dan tanpa keluhan
Riwayat DM tidak ada

RPK
Hipertensi dan DM tidak ada pada keluarga
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
TD : 240/160 mmHg
Frekuensi nadi : 117kali/ menit, reguler, isi cukup, kuat
Frekuensi nafas : 35 kali/ menit, cepat dan dangkal, torakoabdominal
Suhu : 36OC
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocepali
Mata : konjungtifa palpebra inferior pucat(-/-)
sklera ikterik(-/-)
Mulut : Mukosa mulut basah, tidak hiperemis,
uvula di tengah, dinding. Oral hygiene baik.
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Paru : Auskultasi: vesikuler/vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan tidak ada, hepar
lien tidak teraba, bising usus + normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edem tungkai +/+
Neurologis : Kekuatan motorik 5555/5555

5555/5555,
Sensoris +/+
+/+
DIAGNOSIS KERJA

Sindrom Korener Akut

Hipertensi Emergency
EKG
LAB
TATALAKSANA Ptx
Pdx 17:30
EKG Sp ISDN 2 mg/jam
GDA 142 gr/dl Bolus furosemid 40 mg iv dilanjutkan sp
Spo2 96% furosemid 10mg/jam
Lab lengkap Clopidogrel 1x75 mg
Thorax Valisanbe 2x5mg
Irbesartan 2x150mg

19:00
Td:240/160mmHg
HR:112x
RR:26x
Sp.Nicardipin 0,5-10 gama sampai target td
170/90mmHg dalam 1 jam naikan dosis/5
menit
Sp furosemid dan ISDN lanjut
Pasang DC
pukul TD Fasorbid Furosemid Nicardipin Lain- lain

17:15 240/160 02 nasal kanul 3 lpm,

Rekam EKG

17:30 1 Captopril 25 mg SL

17:45 Inj.Furosemid 40 mg venflon

Lab DL lengkap
Clopidogrel 75 mg

18:30 220/160 Sp Fasorbid 10 mg Sp furosemid 100

mmHg dalam 50 cc NS jalan 2 mg dalam 50 cc
mg/jam NS jalan 10
mg/jam

19:15 240/110 Irbesartan 150mg tab

mmHg Pasang kateter

19:50 230/130 Sp.Nicardipin 10

mmHg mg dalam 50 cc NS
0,5 gama
pukul TD Fasorbid Furosemid Nicardipin Lain- lain

20:10 220/140 Nicardipin 1 gama

20:15 210/130 Nicardipin 2 gama

20:30 200/130 Nicardipin 3 gama

21:20 160/100 Stop