Anda di halaman 1dari 10

Kamis, 13 April 2017

Nama : Narsih Binti Katam


Usia : 49 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Tanjung Raman Desa Tanjung Laut,
Kabupaten Banyuasin
Kebangsaan : Indonesia
No.RM : 884454
Keluhan Utama
Nyeri dada kiri hebat sejak 3 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti
ditimpa beban berat, lamanya sekitar 5 menit, menjalar ke
punggung, nyeri terjadi saat pasien istirahat. Sesak nafas
tidak ada, keringat dingin ada saat nyeri terjadi, mual ada
disertai rasa penuh, BAB dan BAK normal. Pasien berobat
ke RS Banyuasin dan dirawat 1 minggu.

2 minggu SMRS, pasien kembali mengeluh nyeri dada


sekitar 10 menit, 4-5 kali sehari, nyeri menjalar ke lengan
kiri. Pasien dirawat di RSUD Banyuasin dan dirujuk ke
RSMH untuk tatalaksana selanjutnnya.

3 jam SMRS, saat pasien kontrol ke poliklinik, pasien


mengeluh nyeri dada kiri hebat menjalar ke punggung dan
lengan kanan
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat Hipertensi sejak 12 tahun yang lalu
Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
disangkal
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 120/80
Frekuensi nadi : 97x/menit
Suhu : 36,2oC
Frekuensi napas : 20 x/menit
BB : 80 kg
TB : 156 cm

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB tidak ada
Thorax:
Pulmo: I: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Nyeri Ketok (-), sonor di kedua lapang paru
A: Vesikuler normal, ronkhi basah halus (-/-), wheezing (-/-)
Cor: I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas ICS II sinistra
Batas jantung kanan LS ICS IV dextra
Batas jantung kiri LMC ICS V sinistra
A: Bunyi jantung 1&2 normal, murmur dan gallop tidak ada.

Abdomen: I: datar
P: lemas, hepar dan lien tidak teraba
P: timpani
A: bising usus (+) normal

Ekstremitas: Palmar pucat (-/-/-/-), akral hangat, edema (-),


Darah rutin
Hb: 13,5 g/dl, WBC: 15.900/mm3, trombosit:
435.000/mikroL, diff.count: 0/3/64/28/5.Troponin T
<50ng/L, CKMB 37u/L, Ca 9,5 mg/dL, Na 140
mEq/L, K 4,5 mEq/L

Urin dan Feses


Tidak ada
Diagnosis kerja
Coronary Artery Disease

Diagnosis banding

Rencana Pemeriksaan

Prognosis
Non-farmakologi
Tirah baring
Diet Jantung
Edukasi
O2 NaCl 3-6 L/m

Farmakologi
Infus NaCl 0,9 g
Aspilet 80g
Clopidogrel 75 g
ISDN 5mg drip jika TDS >100mmHg
Lansoprazole drip
Laxadin syr drip
Atorvastatin 20 g drip