Anda di halaman 1dari 11

Senin, 17 April 2017

Nama : I Nengah Kerti


Usia : 76 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Mekar Sari, Muara Telang,
Banyuasin
Kebangsaan : Indonesia
Keluhan Utama
Sesak nafas makin bertambah sejak kurang lebih 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 minggu pasien mengeluh sesak nafas,
sesak bila beraktivitas sedang seperti berjalan 50 meter,
sesak menghilang bila beristirahat. Pasien mengaku tidak
nyaman dengan 2 bantal ditinggikan. Ada nyeri ulu hati dan
timbul sehabis makan, tidak menjalar. Batuk ada, dahak
hijau tapi jarang, demam tidak ada. Pasien juga mengeluh
nyeri diperut kanan atas hilang timbul, BAB dan BAK
lancar.

Kurang lebih 1 hari SMRS sesak nafas bertambah, tidak


nyaman dengan posisi duduk.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu. Kontrol rutin ke
puskesmas
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi nadi : 96x/menit
Suhu : 36,5oC
Frekuensi napas : 26 x/menit
BB : 45 kg
TB : 150 cm

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGM
Thorax:
Pulmo: I: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri, barrel chest (+)
P: Stem fremitus kanan = kiri menurun
P: Nyeri Ketok (-), hipersonor di kedua lapang paru
A: Vesikuler menjauh, ronkhi basah halus (+) di basal paru
terutama dekstra, wheezing (+)
Cor: I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas ICS II LS sinistra
Batas jantung kanan ICS V LS dextra
Batas jantung kiri ICS VI sinistra LMC (2 jari lateral)
CS A: Bunyi jantung 1&2 normal, murmur dan gallop tidak ada.

Abdomen: I: datar
P: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan quadran
kanan atas ada (+)
P: timpani
A: bising usus (+) normal

Ekstremitas: Palmar pucat (-/-/-/-), akral hangat, edema pretibial (+),


minimal
Darah rutin
Tidak ada
Urin dan Feses
Tidak ada

Pemeriksaan penunjang lain


Elektrokardiografi : irama sinus, HR 104x/m, axis
kiri, gelombang P normal, PR interval 0,12/sec, R/S
di V>1, S di V1+V5/6 > 35, RR di V5 V6 ST
depresi lead I AVL, V5-V6, LV strain.
Kesan : Left Axis Deviation, LBBB, RVH, LVH
Diagnosis Sementara
Cholelithiasis, PPOK stabil, HHD fs NYHA III,
hipertensi stage 2

Diagnosis banding
Tidak ada

Rencana Pemeriksaan
Darah rutin, darah kimia, urinalisa, rontgen thorax
PA

Prognosis
Dubia ad Malam
Non-farmakologi
Istirahat
Edukasi

Farmakologi
IVFD NaCl 0,9% xx/m mikro
Furosemid 40mg tiap 24jam PO
Spilonolacton 25mg tiap 24 jam PO
Valsartan 80mg tiap 24 jam PO
Aspilet 80mg tiap 80 jam PO