Anda di halaman 1dari 12

Jumat, 21 April 2017

Nama : Juharmin bin Mukti


Usia : 58 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Tentara
Alamat : Asrama Dodik Secata Lahat
Kebangsaan : Indonesia
Keluhan Utama
Badan kuning sejak kurang lebih 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 minggu SMRS, pasien mengeluh demam,
demam tidak terlalu tinggi, demam naik turun mencapai
suhu normal, mual ada, muntah tidak ada, pasien berobat
ke dokter, diberi obat demam dan obat maagh keluhan
berkurang, namun pasien masih merasa mudah letih dan
nafsu makan berkurang.

Kurang lebih 5 hari SMRS, pasien mengeluh jari kuning,


mata menjadi kuning, badan kuning, nyeri perut tidak ada,
mual ada, muntah tidak ada, demam hilang timbul tidak
tinggi, pasien berobat ke dokter di RSMH.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat darah tinggi tidak ada
Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat transfusi darah tidak ada
Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Riwayat sakit kuning ibu kandung dan 4 saudara
kandung
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 86x/menit
Suhu : 37oC
Frekuensi napas : 20 x/menit
BB : kg
TB : cm

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGM (-)
Thorax:
Pulmo: I: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P: Stem fremitus kanan = kiri menurun
P: Nyeri Ketok (-), hipersonor di kedua lapang paru
A: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor: I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas ICS II LS sinistra
Batas jantung kanan ICS IV LS dextra
Batas jantung kiri ICS V LMC sinistra
CS A: Bunyi jantung 1&2 normal, murmur dan gallop tidak ada.

Abdomen: I: cembung
P: lemas, hepar teraba 3 jari bawah arcus costae, lien
tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
P: timpani, shifting dullness (+)
A: bising usus (+) normal

Ekstremitas: Palmar pucat (-/-/-/-), eritema palmar (+), edema


pretibial (-).
Darah rutin
Hb: 9,6 g/dl, RBC: 3.130.000/mm3 WBC: 20.400/mm3,
trombosit:n338.000/mikroL, diff.count:
0/0/78/10/12.
Bilirubin total/I/II : 31,37/5,36/26,01
SGOT/SGPT: 54/29
Protein total/albumin/globulin: 5,8/3,2/2,6
Ureum/creatinin : 50 / 0,96
BSS: 110 mg/dl
Ca 8,8 mg/dL, Na 136 mEq/L, K 3,6 mEq/L
HbsAg : Reactive
Anti HCV : non reactive

Urin dan Feses


Tidak ada
Pemeriksaan penunjang lain
EKG
normal sinus, HR 75x/m, axis normal, P
normal, kompleks QRS normal, ST-T changes
(-)
Kesan : normal EKG

USG: ada massa intra hepatica


Diagnosis Sementara
Ikterus obstruktif, hepatitis B kronik
inheritence

Diagnosis banding
Tidak ada

Rencana Pemeriksaan
rontgen thorax PA

Prognosis
Dubia ad Malam
Non-farmakologi
Istirahat
Diet
Edukasi

Farmakologi
Injeksi ceftriakson 1 gram/12 jam
Asam Folat 1mg tiap 8jam
Injeksi omeprazol 40mg tiap 24 jam PO
Curclima 1 tab tiap 8 jam PO