LAPORAN

HASIL AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS I CILONGOK
TIM AUDITOR
1. Susiana ,trisno
2. Leali , junaedi
3. Titi, ratmono
4. Purwati , toro
5. Drg armi, dr stella
6. Heni , inayatur
7. Yuniati sukinah
8. Dr diana, agusfatoni
9. Ika, rina
10. Ika novi, sri sukukesi
JADWAL AUDIT
Tanggal 22 juni sampai dengan tanggal 24
jun
Tanggal 25 juni ferifikasi lkp
TEMUAN AUDIT
ADMINISTRASI MANAJERIAL:
Temuan Audit Dokumen : 252
Temuan Kepala Puskesmas: 4
Temuan Bab I:17,
Bab 3 : 7
Bab 4 : 14
Bab 5: 8
Bab 6: 7
Bab 8: 44

Temuan Kepegawaian:44
Temuan Pengelola Keuangan:11
Temuan Pengadaan:12
Temuan Ketua Tim Mutu : 5
Temuan UKP
Temuan Pendaftaran :8
Temuan Poli Umum : 5
Temuan poli TB :3
Temuan poli anak : 3
Temuan poli kb : 1
Temuan poli imunisasi : 1
Temuan poned : 1
Temuan rawat inap: 2
Temuan Radiologi 15
 ADMEN BAB I
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
1.1.3 kegiatan identifikasi dan respon peluang pelayanan pengembangan semua dokumen masih dalam proses Inprogress
hasil identifikasi tindak lanjut belum ada

1.1.4 RUK debandingkan dengan rencana 5 tahun PKM sudah ada namun belum Inprogress
di tunjukan keauditor

1.1.5 ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional semua dokumen masih dalam proses Inprogress
, revisi rencana program kegiatan,pelaksanaan program

1.2.2 belum ada penyampaian informasi dan sosialisi yang jelas dan semua dokumen masih dalam proses Inprogress
tepat berkaitan dengan progam kesehatan dan pelayanan yg di sediakan
oleh puskesmas

1.2.3 belum ada evaluasi proses penyelenggaraanpelayanan memberi semua dokumen masih dalam proses Inprogress
kemudahan bagi pelayanan untuk memperoleh pelayanan

1.2.4 belum dilakukan evaluasi dan beluma da hasil evalusi terhadap semua dokumen masih dalam proses Inprogress
pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal dan rencana
yang disusun
1.2.5 belum ada pendokumentasian mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan semua dokumen masih dalam proses Inprogress
kegiatan koordinasi dan integrasi penyelenggaran proses

1.2.5 belum ada dokumentasi monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan semua dokumen masih dalam proses Inprogress
pelayanan puskesmas
EP.7 = sudah dilakukan perbaikan proses atas kerja untuk meningkatkan semua dokumen masih dalam proses
efisiensi namun belum terealisasi seluruhnya

1.2.6 belum ada SPO untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat semua dokumen masih dalam proses Inprogress
belum ada terealisasi dan RTL belum ada bukti tindak lanjut

1.3.1belum kebijakan perencanaan Puskesmas dan evaluasi kinerja semua dokumen masih dalam proses Inprogress
belum menyebutkan fokus penilaian kinerja secara keseluruhan
kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja
menyebutkan indikasi-indikasi yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja namun belum bisa menyebutkan dokumen
kepada auditor
1.3.2 belum ada arahan dan umpan balik hasil penilaian kinerja semua dokumen masih dalam proses Inprogress
tenaga kontrak

1.1.4 belum bisa dipraktekan RUK puskesmas dilanjut kerencana li semua dokumen masih dalam proses Inprogress
ma tahun belum bisa dipraktekan pedoman PTP dari kemenkes
1.1.5 ada mekanisme untuk melakukan revisi RKA namun format RKA semua dokumen masih dalam proses Inprogress
keluar sesuai dengan yang seharusnya (
1.2.4 belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah semua dokumen masih dalam proses Inprogress
sesuai jadwal ? Belum ada bukti
1.2.5 belum ada bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan dan semua dokumen masih dalam proses Inprogress
pelayanan puskesmas serta tindak lanjut
1.2.6 belum ada SPO untuk menerima keluhan umpan balik dari masya semua dokumen masih dalam proses Inprogress
rakat
3.1.1 sk penaggung jawab manegemen mutu lampiran belum diedit, sk pengeditan lampiran sk Inprogress
kepala puskesmas tentang kebijakan mutu, bukti yang menunjukan kot membuat persyaratan tertulis kotmitmen
mitmen bersama berupa foto belum ada pernyatan tertulis bersama
B.12 rencana tahunan program persaika mutu sudah ada namun belum pengadaan RTM Inprogress
lengkap melakukan tindak lanjut RTM
bukti pelaksanaan program persaika mutu dalam proses,audit, RTM, be
lum dilaksanakan , belum ada tindak lanjut
3.1.4 belum dilkukan analisa data kinerja SPO audit interna sudah ada analis kinerja pegawai Inprogress
tapi belum ditinjau ulang pembentukan struktur organisasi audit
belum ada stuktur organisasi tim audit internal internal
peninjuan ulang spo audit
3.1.4laporan hasil audit internal sudah ada diketua tim mutu tapi belum melakukan perarsipan laporan audit Inprogress
disampaikan ke bab internal
laporan TL belum disamapikan di bab
3.1.6 sk kepala puskesmas tentang penerapan indikator mutu dan kinerja membuat sk penetapan indikator mutu dan kinerja Inprogress
belum ada , pelaksaan perbaikan mutu kinerja belum dilaksanakan karena melakukan analisis tindakan premetif dan kurantif
mengunakan RTM melakukan tindak lanjut terhadap hasil program
SPO tindakan kurantif dan promotif ada namun belum ada analisis yang tidak sesuai
pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil program yang tidak sesuai belum
dilaksanakan
3.1.7 tindak lanjut kaji banding sudah dilakukan anmun arsip belum ada melakuakn pengarsipan setiap kaji banding Inprogress
hasil evaluasi dan tindak lanjut kaji banding sudah dilaksanakan tapi belum
ada arsip
dokumen ( pedoman panduan,KAK,SRD )belum terkendali kerena pedoman mengeprin dan semua dokumen yang dilakukan oleh Inprogress
bagian pengeprinan sendiri-sendiri belun di cap dokumen terkendali sekretaris pihak selain sekretaris harus mengeprin
sistim penomeran disesuaikan. sendiri-sendiri supauya dokumen terkendali dan
di lakukan cap dokumen terkendali
refisi penomeran
 PENDAFTARAN
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
sosialisasi hak dan kewajiban kepada karyawan belum dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban kepada karyawan belum dilakukan Inprogress

belum dilakukan kordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan belum dilakukan kordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan Inprogress
unit penunjang terkait unit penunjang terkait

bukti pelaksanaan penyampaian informasi belum ada ( hak dan bukti pelaksanaan penyampaian informasi belum ada ( hak dan Inprogress
kewajian pasien ) kewajian pasien )

SK hak dan kewajiban pasien belum ada SK hak dan kewajiban pasien belum ada Inprogress
hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi belum terisi hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi belum terisi Inprogress
media informasi tidak mengenal sasaran karena lokasi ada di depan bp media informasi tidak mengenal sasaran karena lokasi ada di depan bp Inprogress
hukum hukum
tidak ada fom surve pelanggan di pendaftaran tidak ada fom surve pelanggan di pendaftaran Inprogress

alur pendaftaran masih pakai alur yg lama alur pendaftaran masih pakai alur yg lama Inprogress
 PENEGELOLA KEUANGAN
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
2.3.15 ep dokumen keterlibatan ka puskesmas belum dimasukan ke dokumen segera dilengkapi Inprogress
dalam map instrumen akreditasi

2.3.15 ep 2 uraian tugas pj penanggung jawab pengelola keuangan segera di buat Inprogress
belum ada
2.3.15 ep 3 pedoman pengolahan keuangan belum ada segera melengkapi penyusunan dokumen Inprogress
2.3.15 ep 4 panduan pembukuan anggaran belum ada segera melengkapi dokumen
2.3.15 ep 5 spo audit penilaian kinerja pengola keuangan belum ada segera melengkapi dokumen
2.3.15 ep 6 hasil audit kinerja pengelola keuangan belum ada segera melengkapi dokumen
2.3.16 ep 1 uraian tugas pengelola keuangan belum ada segera melengkapi dokumen
2.3. 16 ep 2uraian tugas belum ada segera melengka[I dokupen

2.3.16 ep 4 pedoman pengelolaan keuangan progam belum dilampirkan segera melengkapi dokumen Inprogress
2.3.16 ep 3 dokumen perencana anggaran belum dilampirkan dan segera melenkapi dokumen Inprogress
dokumen proses pengelolaan keuangan juga belum ada
2.3.16 ep 5 bukti pelaksanaan proses audit belum dilampirkan hasil segera melengkapi dokumen Inprogress
dan tindak lanjut audit belum dibuat
 PENGELOLA PENGADAAN
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
2.5.1 ep 1 sk tentang penyelengaraan kontraknatau perjajian kerja sama segera melenkapi dokumen Inprogress
dengan pihak ketiga belum dilampiri dan sk penetapan pengelola kontak
kerja belum dilampirkan
2.5.2 ep 2 belum ada bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ke tiga segera dilakukan monitoring dan dilampirkan bukti pelaksaannya Inprogress
berdasarkan kontrak
2.5.2 ep 3 bukti tindak lanjut hasil monitoring tidak ada segera melaksakan monitoring dan melampirkan bukti Inprogress
2.6.1 ep 5 peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya segera melengkapi dokumen
belum dilampirkan
2.6.1 ep 7 pelaksaan progam kerja kebersihan lingkungan belum segera melengkapi dokumen Inprogress
dilampirkan
2.6.1 ep 6 sk penanggung jawab kebersihan lingkungan belum ada segera melengkapi dokumen Inprogress
progam kerja kebersihan limgkungan yang ada
2.6.1 ep 4 pelaksanaan progam kerja belum dilampirkan segera melengkapi dokumen Inprogress
2.6.1 ep 3 bukti pelaksanaan progam pemeliharaan belum dilampirkan segera melampirkan dokumen Inprogress
2.6.1 ep 1 uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang belum ada segera melengkapi dokument Inprogress
dan belum dilamp[irkan
2.6.1 ep 8 sk penanggung jawab dan progam kerja perawatan belum ada segera melengkapi dokumen Inprogress
2.6.1 ep 9 pelaksaan progam kerja belum ada segera melengkapi dokumen Inprogress
2.6.1 ep 10 dokumen pencattan dan pelaporan barang inwentaris belum segera melengkapi dokumen Inprogress
dilampirkan
 TATA USAHA
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
2.1.1. belum ada sertifikat tanah dan IMB tata ruang belum sesuai premenkes 75 mengirim surat permohonan ulang/bertemu kepala bpmpp Inprogress
tahun 2014 namun sesuai setandar birjen binkesmas tahun 2016
2.1.1 ep 3 resio jumlah penduduk dan ketersedian pelayanan belum sesuai

2.1.2 persyaratan bangunan puskesmas belum sesuai permenkes 75 pengusulan fdkou up masteplan yang baru Inprogress
2.1.3 pertimbangan keamanan di puskesmas belum mencerminkan keamanan sosialisasi petugas jaga keamanan dan satpam Inprogress

2.1.4 ep. 1 prasarana puskesmas belum sesuai PMK 75 tahun 2014 Rencana anggaran pembukuan Inprogress

2.1.4 ep 2.3.4.5 ada jadwal pemeliharan sarpras namun belum ada yang monitoring dibuat sk monitoring dan kodinator pokja Inprogress
dilaksanakanya pemeliharan sarpras belum ada bukti tindak lanjut monitoring
2.1.5. ep 2.3.4 sudah ada jadwal pemeliharaan perabotan medis non medis namun
belum ada bukti monitoring dan hasil monitoring tim management
2.1.5 ep 5 akumundasi kepentingan orang dengan direbilitas serta ada tongkat / mengajukan dokumen triped lokset duduk Inprogress
2.1.5 ep7 peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin belum semua pengusulan masih dalam proses Inprogress
2.2.1. ep 2 dan 2.3.4 belum ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas membuat standar kopetensi kepala puskesmas Inprogress
2.2.2 belum ada evaluasi penemuan kebutauhan tenaga , rencana pemenuhan tind monev pemenuhan kebutuhan tenaga Inprogress
ak lanjut
2.3.1 belum ada struktur organisasi puskesmas terbaru merevisi struktur organisasi puskesmas Inprogress
2.3.1 belum ada sk kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab prog sk penanggung jawab program Inprogress
ram
2.3.1 spo komunikasi koordinasi belum direvisi revisi spo Inprogress
2.3.2 belum ada uraian tugas penggung jawab program dan pelaksana kegiatan tepoksi akan dibuat Inprogress
belum ada bukti evaluasi
2.3.3 belum ada bukti evaluasi terhadap stuktur organisasi puskesmas belum ada melaksanakan evaluasi Inprogress
bukti tindak lanjut kajian organisasi sampai usulan kedinas
2.3.4 belum ada file kepegawaian terbaru akan melengkapi file kepegawaian terbaru Inprogress
2.3.4 belum ada bukti evalusi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan bagi melaksnaan evaluasi dan segera melengkapi bukti Inprogress
pegawai yang mengikuti pelatihan evalusi penerapan aturan pegawai
2.3.5. belum ada bukti pelaksanaan kegiatan orentasi bagi kariawan baru / penang akan dilengkapi buti kegiatan dan spo diperbaiki Inprogress
gung jawab program baru, spo mengikuti seminar pendidikan pelatihan segera
2.3.6 belum dilakukan penilaian untuk si sesuaikan dengan visi misi tujuan tata Inprogress
nilai puskesmas akan dilaksanakan penilaian kinerja dan disesuaikan
2.3.6 SK kepala puskesmas tentang visi misi dan tata nilai belum sesuai ep akan disesuaikan sk visi misi dan tujuan Inprogress
2.3.7. belum ada struktur organisai taiap program ( penanggung jawab dan anggota dibuat struktur organisasi tiap program Inprogress
nya)
2.3.7. bukti pelaksanaan pengarahan kepala puskesmas kepada penaggung jawab akan dibuat notula rencana dan sosialisasi Inprogress
program belum ada ( belum semua dibuat notula) notula segera diselsaikan
2.3.7 spo penialaian kinerja belum ada untuk tenaga kontrak spo akan dilengkapai untuk tenaga kerja Inprogress
2.3.8 pemberdaya masyarakat dalam perencana / pelaksanaan pelangan puskesmas akan dilengkapi bukti pemberdayaan masyarakat Inprogress
belum ada bukti
2.3.8 spo komunikasi secara program dan masyarakat tentang penyelengaraan akan dibuat spo komunikasi dan sasaran program dan Inprogress
program dan kegiatan PKM masyarakat segera dibuat
2.3.9 kerangaka acuan penilaian akuntabilitas program penagungjawab akan diperbaiki judul bukti segera dilengkapi

2.3.9 sk dan spo pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas akan direvisi sk pendegelasian wewenag Inprogress
2.3.1.1. panduan mutu pedoman pelayanan PKM , KAK penyelengaraan program akan diperbaiki dan difotocoy Inprogress
pedoman dan panduan kerja penyelengara masing masing upaya
2.3.1.1 belum ada sk pengendalian dokumen spo belum dikendalikan akan dibuat sk pengendalian dokumen spo pengendalian Inprogress
dokumen akan segera dibuat
2.3.1.2 sk kepala puskesmas tentang komunikasi internal belum direvisi akan direvisi tentang komunikasi internal Inprogress
2.3.1.4program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan sedang dalam proses perbaikan , panduan pelaksanaan Inprogress
jadwal dan penagung jawab belum ada pelaksanaan pembinaan jejaring belum pembinaan segera dibuat rencana tindak lanjut segera
ada, rencana tindak lanjut belum ada dibuat
2.3.1.5 uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan belum ada , pedoman akan dibuat uraian tuaga keuangan , pedoman pengelola Inprogress
pengelola keuangan belum ada panduan pembukuan anggaran ada belum diprin keuangan segera dibuat , panduan pembukuan keuangan
spo audit penilaian kinerjapengelola keuangan segera di prin
2.3.1.6 sk dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan , sk ada belum sk akan difoto copy dan dibuat , urain tugas akan dibuat Inprogress
difotocopy,uraian tugas belum ada
2.3.1.7 sk kepala puskesmas tentang data dan info apa saja yang harus ada di PKM akan direvisi tentang data data informasi pkm Inprogress
belum direvisi
2.4.1 sk dan spo untuk memenuhi hak dan kewajiaban pengunjung, sk belum ada sk akan dibuat dan spo segera difoto copy Inprogress
spo belum difoto copy
2.4.1 sk kepala puskesmas tentang hak dan kewajiaban sasaran program dan pasian segera direvisi sk kewjiban dan sasaran program Inprogress
penguana pelayanan belum direvisi
2.5.1 sk kepala puskesmas tentang penyelengaraan kontark / perjanjian kerja sama dibuat sk perjanjian kontrak dengan pihak ke tiga Inprogress
pihak ketiga tidak ada
2.5.2 bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga belum dilakukan dibuat kinerja pihak ketiga monitoring kinerja Inprogress
2.6.1 pertuaran tentang pengelola barang dan bahan berbahaya belum ada dbuat aturan pengelola barang berbahaya Inprogres
2.6.1 sk penagung jawab kebrsihan lingkungan puskesmas dan program kerja keber dibuat sk kebersihan lingkunagan puskesmas Inprogres
sihan lingkungan belum ada dibuat sk penagung jawab pedoman perawatan
2.6.1 sk penang ung jawab kendaran dan program kerja perwatan belum ada meminta sk sesuai 8.3.3 ep 2 Inprogres
 KEPALA PUSKESMAS
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
untuk kegiatan audit kinerja keuangan dan hasil tindak lanjut belum ada distribusikan Inprogress
administrasinya
untuk pelaksaan pembinaan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan distribusikan Inprogress
dengan jadwal yang jelas dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
kegitan dilaksakan tetapi dokumen tidak ada
untuk memonitoring terhadap pemeliharaan prasarana puskesmas dan untuk perbaikan akan dilaksanakan Inprogress
monitoring terhadap fungsi prasarana yg ada sdh dilaksanakan tetapi
bukti monitoring belum ada
belum ada pendukung administrasi penilaian kinerja pelaksana ukm dan distribusikan Inprogress
ukp
 MENEJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
sk pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa segera melengkapi dokumen Inprogress
revisi rekam medis belum dilampirkan , sop mencapaian rekam medis
belum di lampirkan
8.4.3.2 sk pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean segera melengkapi dokumen Inprogress
penyeimpanan dokumetasi rekam medis
8.4.3.1 sk pelayanan rekam medis dan metode identifikasi belum di segera melengkapi dokumen Inprogress
lampirkan
8.4.2.3belum ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap re segera membuat dokumen Inprogress
kam medis
8.4.2.1 sk kebijakan prosedur petugas tehadap informasi medis belum segera melengkapi dokumen Inprogress
8.4.1.3 pembakuan singkatan yang digunakan belum dibuat segera menyusun dokumen Inprogress

8.4.1.1 sk belum dimasukan ke map, klasifikasi diagnosis belum dimasukan segera dilengakapi dan dilampirkan Inprogress
ke map

8.4.1.2 standarisasi kode klafikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas segera melampirkan dokumen Inprogress
belum dilampirkan dimap
8.4.4.1 sk tentang isi rekam medis belum dilampirkan segera melengkapi dokumen Inprogress

8.4.4.2 bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan ketepatan isi rekam medis segera melengkapi dokumen Inprogress
hasil tindak lanjut belum dilampirkan
 POLI UMUM
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
daftar inventaris alat di bp umum belum ada petugas harus membuat daftar infentaris alat di bp Inprogress

askep belum ada membuat form askep secepatnya Inprogress

petugas belum paham tentang kebijakan dan prosedur layanan mengusulkan sosialisasi tentang spo dan kebijakan Inprogress
yang dibuat
bukti kajian soap tentang assesment resiko klinis yang terjadi dalam pelaya petugas mau melengkapi tentang asesment resiko Inprogress
nan belum ada klinis secepatnya
petugas belum paham tentang prosedur dan rencana layanan mengusulkan sosialisasi tentang spo dan kebijakan Inprogress
 POLI ANAK
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
pencatatan dan pelaporan belum lengkap kurang bagian dinding mtbs mengajuakan pencatatan bagan dinding mtbs Inprogress
set pemeriksaan anak belum lengkap alat pengukur panjang bayi, flowemeter mengajukan pengadaan alat alat yang belum tersedia Inprogress
anak flowemeter neonatus, lampu periksa , tensi anak, stestoskop anak
spo belum sesuai dengan sistem pelayanan di puskesmas spo akan direvisi Inprogress
 UKP BAB 8
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
belum ada sk tentang oersyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksa meminta sk sesuai 8.3.3 ep 2 Inprogress
radiodiagnostik tolak ketenagaan profil kepegawaian dan kesusaian dengan
persyaratan
8.3.1. belum ada sk penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiagonastik meminta sk penanggung jawab dan petugas pemeriksaan Inprogress
radiogonastik
8.7.2.2 belum ada bukti analisis bukti timdak lanjut tenaga kesehatan yang selesaikan dokumen sesuai ketentuan Inprogress
memberikan pelayanan klinis secara berkala
8.3.2.7 belum ada spo pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya membuat spo pendidikan untuk prosedur baru dan bahan Inprogress
bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut berbahaya bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
8.3.2.6. belum ada spo program oreantasi pelaksanaan progam oreantasi bmembuat spo sesuai dengan 8.3.2.ep 6 Inprogress
evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut
8.3.2.5. belum ada spo menejemen resiko pelayanan radio diognastik spo membuat spo sesuai dengan 8.3.2.5. Inprogress
penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi radiasi
8.3. 2.3belum ada sk dan spo tentang pemenuhan standar dan peraturan meminta sk dan spo sesuai 8.3.2. ep 3 Inprogress
perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
belum ada kerangka acuan progam dan dokumen progam keselamatan di membuat kerangka acuan progam dan dokumen progam Inprogress
puskesmas keselamatan di puskesmas
belum ada kerangka acuan dan spo pengamanan radiasi radiagnostik untuk membuat kerangka acuan dan spo Inprogress
pengamanan radiasi
belum ada bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru membuat bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan Inprogress
bahan berbahaya peralatan baru untuk prosedur baru,bahan berbahaya, peralatan baru
fomulir laporan hasil pemeriksan laboratorium luar memuat tentang nilai normal meminta hasil pemeriksan laboratorium luar memuat Inprogress
belum ada tentang nilai normal
belum ada bukti hasil motioring tindak lanjut hasil monitoring tehadap penyampaian membuat hasil monitoring, tindak lanjut hasil monitoring Inprogress
hasil kritis misalnya melalui rapat terhadap penyampaian hasil kritis misalnya rapat
belum sk tentang ketentuan petugas yang menginterprestasi hasil pemeriksaan meminta dokumen sesuai dengan 8.3. 3 ep 3 Inprogress
radiodiagnostik
belum ada rencana program perbaikan mutu pelayanan klinis dan keselamatan membuat rencana program perbaikan mutu pelayanan klinis Inprogress
pasien dan kelamatan pasien
belum ada bukti pelaksanaan evaluasi tehadap uraian tegas dan pemberian ke selsaikan dokemen dengan ketentuan 8.7.4. ep 4 Inprogress
wenangan kepada petugas pemberi layanan klinis dan tindak lanjut
belum spo penggantian dan perbaikan alat yang rusak Akan dibuat spo penganti dan perbaikan alat yang rusak Inprogress
belum ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas yang memuat
perencanaan pelaksanaan pendidikan pelatiahan petugas pemantauan dan evalusi akan dibuat rencana program keamanan lingkungan fisik Inprogress
puskesmas yang memuat rencana pelaksnaan pendidikan
pelatiahan petugas pemantauan dan evaluasi Inprogress
belum ada sk pelayanan rekam medis dan metode identifikasi memnta sk sk susuai dengang 8.4.3.1
belum ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis akan dibuat bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses Inprogress
terhadap rekam medis
belum ada sk pelayanan rkam medis memuat tentang sistem pengudian penyimpan meminta sk sesuai 8.4.3.2 Inprogress
dokumentasi rekam medis
belum ada sk tentang ketentuan petugas yang memferifikasi dan memuat laporan memnta sk sesuai dengan 8.4.3.ep 4 Inprogress
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
belum ada dokumentasi hasil pemnatauan peralatan yang ada dipuskesmas akan dibuat dokumentasi hasil pemntauan peralatan yang Inprogress
ada dipuskesmas
belum ada bukti pelaksanaan program evaluasi dan taindak lanjut akan di buat bukti pelaksanaan program evalusi dan tindak Inprogress
lanjut
belum ada dokumen program pengendalian mutu yang memuat validasi metode membuat dokumen sesuai 8.3.8. ep 1 Inprogress
test pengawasan harian pemeriksaan perbaikan cepat bila perbaikan langkah
perbaikan dan hasil- hasinya
belum ada hasil pemantauan dan veview pelayanan radiologi tindak lanjut hasil membuat dokumen sesuai 8.3.7. ep 5 Inprogress
pemantaun dan veview
belum ada bukti pengendalian pelaporan tindak lanjut pelayanan radiologi membuat dokumen sesuai 8.3.7.ep 5 Inprogress
belum ada bukti monitoring administrasi radiodiagnostik membuat monitoring admistarsi radio diagnostik
belum ada bukti pengembangan kebijakan dan prosedur pelaksanaan montoring membuat dokumen sesuai 8.3.7.ep 3 Inprogress
hasil dan tindak lanjut
belum ada sk tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan meminta sk persyaratan pelayanan Inprogress
belum ada sk persyaratan penagung jawab pelayanan radiodiagnostik meminta sk persyaratan penagung jawab pelayanan radio
diagnostik Inprogress
belum ada buti pemberian label, pada semua perbekalan dokumetasi pemberian label pada semua perbekalan
belum ada spo dan bukti monitoring ketersedian perbekalan hasil monitoring membuat spo dan buti monitoring ketersedian perbekalan Inprogress
dan tindak lanjut hasil monitoring dan tindak lanjut
belum ada spo dan buti penyimpanan dan distribusi perbekalan membuat spo hasil penyimpanan dan ditribusi perbekalan Inprogress
belum ada sk tentang film veagensia dan pembekalan yang harus disediakan membuat sk tentang film reagensia dan pembekalan yang
harus disediakan
belum ada bukti pengembangan kebijakan dan prosedur pelaksanaan montoring membuat dokumen sesuai 8.3.7.ep 3 Inprogress
hasil dan tindak lanjut
belum ada sk tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan meminta sk persyaratan pelayanan Inprogress
belum ada sk persyaratan penagung jawab pelayanan radiodiagnostik meminta sk persyaratan penagung jawab pelayanan radio
diagnostik Inprogress
belum ada buti pemberian label, pada semua perbekalan dokumetasi pemberian label pada semua perbekalan
belum ada spo dan bukti monitoring ketersedian perbekalan hasil monitoring membuat spo dan buti monitoring ketersedian perbekalan Inprogress
dan tindak lanjut hasil monitoring dan tindak lanjut
belum ada spo dan buti penyimpanan dan distribusi perbekalan membuat spo hasil penyimpanan dan ditribusi perbekalan Inprogress
belum ada sk tentang film veagensia dan pembekalan yang harus disediakan membuat sk tentang film reagensia dan pembekalan yang
harus disediakan
tidak ada hasil evaluasi ketepatan waktu penyampain hasil pemeriksan Radiodiagnostikmembuat evalusi sesuai dengan 8.3.4. ep 3 Inprogres
tidak ada bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut membuat buti pelaksanaan sesuai dengan 8.3.4 ep 2 Inprogres
belum ada pola ketenagaan pemenuhan terhadap pola ketenagaan tindak lanjut meminta sesuai dengan 8.3. 3.ep 5 Inprogres
jika tidak sesuai
belum ada sk tentang pelaporan hasil pemeriksaan meminta sesuai dengan 8.3.4. ep 1 Inprogres
 POLI TB
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
tidak ada bukti pemberian informasi tentang efek samping resiko pengobatan tb sosialisasi pencatuman buti telah diberikan informasi Inprogress
tentang efek samping dan resiko pengobatan form pencatat
anya
tidak ada buti pelaksanaan pendidikan atau penyuluhan pada pasien TB Sosialisasi penyantuman bukti pelaksanaan pendidikan pe Inprogress
nyuluhan pada pasien TB
Tidak ada bukti informasi consent pemberian obat oral ( Oa) 6 bulan hanya baru sosialisasi pengunaan informed conset untik terapi OAI Inprogress
injeksi untuk MDR yang di lakukan satu kali IC
 POLI IMUNISASI
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
belum ada pengukuran kepusan kepada pelanggan untuk masing masing ruangan sosialisai cara pengukuran kepuasan pelanggan kemasing Inprogress
( 8.2.1) ( Ruang imunisasi masing runag pelayanan ( imunisasi)
menetapkan jadwal pengukuran kepuasan pelanggan per
ruangan
 POLI KB
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
belum ada pengukuran kepusan kepada pelanggan untuk masing masing ruangan sosialisai cara pengukuran kepuasan pelanggan kemasing Inprogress
( 8.2.1) KB masing runag pelayanan KB
menetapkan jadwal pengukuran kepuasan pelanggan per
ruangan
 RUANG VK
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN
STATUS
lampu sorot untuk menolong persalinan Rusak masih dalam proses Inprogress
 RADIOLOGI
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
ep.8.3.2.6 SOP progarm orientasi pelaksanaan program orientasi evaluasi dan segera melengkapi dukoumen Inprogress
tindak lanjut program evaluasi dan tindak lanjut, program evalusi bukti pelaksanaan
evaluasi dan tidak lanjut
ep 8.3.2.7 spo pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya bukti segera melengkapi dokumen Inprogress
pelakasanaan evaluasi tindak lanjut belum ada
sk tentang ketentuan petugas mengintesfesti hasil pemeriksaan segera melengkapi dokumen Inprogress
radiodiagnostik
ep 8.3.4 sk tentang ketentuan tugas yg meferikasi dan membuat laporan hasil segera melengkapi dokumen Inprogress
pemeriksaan radiodiagnostik
ep 8.3.4.1 sk tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan masih dalam proses Inprogress
ep.8.3.6.1 sk tentang film reagensia dan perbekalan yang harus disediakan menunggu dibuatkan sk Inprogress
ep.8.3.6.2. ketrsedian film regensia dan perbekalan mengajukan pembelian film dan regensia kebendahara Inprogress
ep.8.3.7.1.sk tentang persyaratan penagung jawab pelayanan radiodiagnostik menunggu dibuatkan sk Inprogress
ep.8.3.7.2 sk tentang persyaratan pelaksana pelayanan menunggu dibuatkan sk Inprogress
ep.8.3.7 .4 bukti monitoring admistrasi radiodiagnostik segera dibuatkan bukti monitoring Inprogress
ep.8.3.7.6 hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi tindak lanjut, hasil pemantauan akan dibuatkan dokumen Inprogress
dan review
ep.8.3.7 program pengendalian mutu memuat relasi dan metode test akan segera dibuatkan dokumen Inprogres
ep.8.3. 7.program pengendalian mutu memuat pegawasan harian hasil pemeriksa n akan melakukan pendokumentasian dan konsultasi terlebih Inprogres
dahulu
ep.8.3.7 program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila ditemukan masalah akan segera dibuatkan dokumen dan konsultasi terlebih dahulu Inprogres
ep.8.3.7 program pengendalian mutu memuat dokumentasi kegiatan perbaikan langkah akan segera melengkapi dokumen dan melakukan konsultasi ter
perbaikan dan hasil- hasinya lebih dahuli
 UGD
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
belum ada monitoring seterilisasi alat dibuat monitoring setrilisasi alat Inprogress
sterilisator tidak dapat digunakan laporan kerusakan alat dan permintaan perbaikan alat Inprogress
belum ada alat alur pelayanan dan ven yang terpasang pembuat pengajuan Inprogress
 TIM MUTU
TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS
belum semua petugas pelayanan mengetahui hasil monitoring evaluasi dan tindak lanjut peni di lakukan sosialisasi Inprogress
katan mutu dan keselamatan pasien
9.3.2.3 belum semua petugas pelayanan klinis terlibat dalam menentukan tingkat pencapaian sosialisasi dengan semua petugas klinis Inprogress
mutu klisnis untuk pelayanan yang perioritaskan perbaiki
3.9.1.4 belum lengkapnya adanya pengukuran sasaran keselamatan pasien bukti monitoring meminta pengukuran sasaran keselamatan pasien bukti monitoring, Inprogress
dan tindak lanjut pengukuran mutu pelayanan klinis tindaklanjut mutu pelayanan
9.1.5 belum ada bukti pelaporan analisi dibuat kalou ada kejadian Inprogress
9.1.7. kasus KTD/KTC/KMC Inprogress
9.1.3.1 belum ada POA rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelas mencari sumberdaya Inprogress
an lokasi dan kepastian
UKM BAB VI

Temuan Analisis Tindakan perbaikan Status

Kaji banding belum terlaksana,

Belum ada laporan kaji banding Pelaksanaan kaji banding ke cilongok I Inprogres
baru dalam persiapan
6.1.2 Belum ada indikator penilaian
Dokumen masih dalam proses Segera menyelesaikan dokumen Inprogres
kinerja dan hasil-hasilnnya
UKM GIZI
Temuan Analisis Tindakan perbaikan Status

Kaji banding belum terlaksana,

Belum ada laporan kaji banding Pelaksanaan kaji banding ke cilongok II
baru dalam persiapan
6.1.2 Belum ada indikator penilaian
Dokumen masih dalam proses Segera menyelesaikan dokumen Status
kinerja dan hasil-hasilnnya
KAK sedang direvisi dan dilengkapi Inprogres
SOP pembahasan umpan balik,
dokumentasi pembahasan, hasil
4.1.2 Inprogres
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan lagi direvisi
4.1.2 Ep 4 Bukti Perbaikan rencana
pelaksanaan program kegiatan Inprogres
UKM belum ada
4.1.3 Ep. 3 Bukti pembahasan
melalui forum komunikasi
dengan masyarakat sasaran Inprogres
kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektoralbelum ada
4.1.2. Ep. 5 Bukti Pelaksanaan
Inprogres
Sosialisasi belum ada
4.1.3 Ep. 4 Rencana perbaikan
inovatif, evaluasi dan tindak
Inprogres
lanjut hasil evaluasi belum di
evaluasi
4.2.1 Ep. 5 Bukti evaluasidan
Inprogres
tindak lanjut belum lengkap
4.2.2 Ep. 1 Bukti penyampaian
laporan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat sasaran Inprogres
kegiatan UKM sedang direvisi dan
dilengkapi
4.2.2 Ep. 2 Bukti penyampaian
informasi kepada lintas program Inprogres
terkait sedang dilengkapi
 UKM BAB IV
Temuan Analisis Tindakan Perbaikan Status
4.2.4 Ep. 1 SOP tentang
penyusunan jadwal dan tempat
Inprogres
pelaksanaan kegiatan sedang
dilengkapi
4.3.1 Ep. 2 Hasil pengumpulan
data berdasarkan indikator yang Inprogres
ditetapkan sedang dilengkapi

TEMUAN
Belum ada bukti inovasi program
kegiatan UKM, melalui proses PDSA,
PDCA, atas masukan pelaksana linprog
dan linsek
Tidak adanya monitoring kinerja
Tidak ada evaluasi kinerja
Tidak ada rencana tindak lanjut
monitoring kinerja
Tidak ada dokumentasi hasil
monitoring
UKM
ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN Status
Segera menyelesaikan dokumen Inprogres
Karena monitoring kinerja harus
dibuat berkesinambungan kolaborasi dengan bagian admen Inprogres
dengan kegiatan admen
Karena evaluasi kinerja
monitoring harus dibuat
koordinasi dengan bagian admen Inprogres
berkesinambungan dengan
admen
Karena rencana tindak lanjut
monitorinh kinerja harus dibuat
koordinasi dengan bagian admen Inprogres
berkesinambungan dengan
bagian admen
Karena belum dibuatnya
dokumentasi monitoring yang
kolaborasi dengan bagian admen dan UKM Inprogres
seharusnya dibuat kolaborasi
antara admen dan UKM
 TEMUAN
UKM BAB V
Belum ada analisis kompetensi
Belum ada analisis tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi lintas
program dan lintas sektoral
Kriteria 5.7.2 Ep. 1, 2 Hak dan
kewajiban pasien belum di
komunikasikan pada pasien, linprog,
linsek
Kriteria 5.1.5 Ep. 6 Belum semua
program UKM melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya resiko, baru
ada dari program KIA
ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN Status
5.1.1 Ep. 3 Hasil analisis
kompetensi sedang dilengkapi
5.1.4 Ep. 7 Bukti hasil evaluasi dan
Akan dilengkapi paling akhir tanggal 1-7-2016 Inprogres
tindak lanjut pelaksanaan
Segera melengkapi dokumen Inprogres
komunikasi lintas program dan
linsek sedang dilengkapi
5.1.6 Ep. Bukti perencanaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya Inprogres
masyarakat/ swasta sedang dalam
proses
5.3.1 Ep. 7 Bukti Bukti
Pelaksanaan sosilaisasi uraian
Inprogres
tugas pada lintas program belum
ada
5.7.1 Bukti sosialisasi hak dan
Inprogres
kewajiban sasaran belum lengkap
Belum dilakukan sosialisasi pada
Inprogres
sasaran, pasien, belum dilakukan
Dokumen masih dalam proses Segera melengkapi dokumen Inprogres
 UKP FARMASI

TEMUAN ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN Status

Set farmasi belum lengkap antara lain:

Timbangan mikro, corong, cawan
penguap, gelas pengukur, gelas piala, Sedang pengajuan anggaran
Sedang mengajukan anggaran pengadaan Inprogres
pipet skala, spatel logam shaker, pengadaan
termometer skala 100 baru ada di
gudang
Kelengkapan alat diruang farmasi
belum lengkap. Antara lain: alat
ada sebagian dalam pengajuan
pemanas yang sesuai, lemari yang belum pengajuan agar mengajukan
ada sebagian belum mengajukan Inprogres
pendingin, lemari khusus narkotika pengadaan alat-alat yang belum ada
ke pengadaan barang
psikotropika, rak tempat pangering
alat
dalam pencatatan dan pelaporan
blangko kosong resep belum ada, mau mencetak blangko copy resep, dan bukti
Inprogres
bukti pengiriman sudah ada tetapi pengiriman akan dilengkapi
belum dilengkapi
 UKP ANC

TEMUAN ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN Status

SOP ANC rutin belum ada belum membuat SOP rutin SOP ANC rutin akan dibuat Inprogres
Dalam penulisan register kunjungan
Pemberian tanda KI murni
baru KI murni dan kunjungan baru
penting untuk diinformasikan ke kunjungan baru KI akan diberi tanda Inprogres
harus diberi tanda/ dibuatbuku
bidan wilayah belum dilakukan
tersendiri
Peralatan yang ada belum sesuai
Sedang dalam proses Menunggu peralatan datang Inprogres
PERMENKES no. 75
UKP BAB VII

TEMUAN ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN Status

Belum ada pemberian informasi dan
paham terhadap tahapan dan prosedur Dokumen belum dibuat Membuat dokumen sesuai dengan 7.1.4.2 Inprogres
pelayanan klinis

Belum ada bukti pertemuan mengenai

Membuat bukti pertemuan mengenai
petugas yang terkait dalam pelayanan
petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
klinis mengetahui kebijakan dan
mengetahui kebijakan dan prosedur rencana
prosedur rencana layanan medis dan Dokumen belum dibuat Inprogres
layanan medis dan terpadu serta
terpadu serta menerapkan dalam
menerapkan dalam penyusunan rencana
penyusunan rencana terapi dan atau
terapi dan atau rencana layanan terpadu
rencana layanan terpadu

Belum ada bukti evaluasi terhadap Membuat bukti evaluasi terhadap

Dokumen belum dibuat Inprogres
pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut
Belum ada bukti kesesuaian layanan
Membuat bukti kesesuaian layanan klinis
klinis dengan rencana terapi/ rencana Dokumen belum dibuat Inprogres
dengan rencana terapi/ rencana asuhan
asuhan
UKP BAB VII

TEMUAN ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN Status

Belum ada bukti evaluasi terhadap Membuat bukti evaluasi terhadap hasil
Dokumen belum dibuat Inprogres
hasil evaluasi evaluasi
Belum ada pemahaman tentang
Memberi pemahaman tentang kebijakan dan
kebijakan dan prosedur penyusuanan
Dokumen belum dibuat prosedur penyusuanan rencana layanan Inprogres
rencana layanan medis, dan layanan
medis, dan layanan terpadu
terpadu
Belum ada pelaksanaan upaya untuk Melakukan upaya untuk mengatasi
Dokumen belum dibuat Inprogres
mengatasi hambatan dalam pelayanan hambatan dalam pelayanan

Belum ada SOP alur pelayanan pasien Dokumen belum dibuat Membuat SOP alur pelayanan pasien Inprogres
Belum ada hasil survei dan tindak Membuat hasil survei dan tindak lanjut
Dokumen belum dibuat Inprogres
lanjut survei survei
Belum ada dokumen pelaporan Membuat dokumen pelaporan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan
Dokumen belum dibuat Inprogres
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/ Kota Kabupaten/ Kota
Belum ada SOP evaluasi, informed Membuat SOP evaluasi, informed consent,
Dokumen belum dibuat Inprogres
consent, hasil evaluasi tindak lanjut hasil evaluasi tindak lanjut
Belum ada persyaratan kompetensi Menentukan persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan monitoring Dokumen belum dibuat petugas yang melakukan monitoring dan Inprogres
dan bukti pelaksanaannya bukti pelaksanaannya
UKP
TEMUAN ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN Status
Tidak ada proses penyusunan dan Membuat dokumen proses penyusunan dan
Dokumen belum dibuat Inprogres
penerapan rencana layanan penerapan rencana layanan
Belum ada bukti pelaksanaan telusur Membuat bukti pelaksanaan telusur rekam
Dokumen belum dibuat Inprogres
rekam medis medis
Belum ada bukti layanan telah Membuat bukti layanan telah diberikan
Dokumen belum dibuat Inprogres
diberikan sesuai rencana layanan sesuai rencana layanan
Belum ada bukti pendokumentasian Membuat bukti pendokumentasian layanan
Dokumen belum dibuat Inprogres
layanan telah diberikan pada pasien telah diberikan pada pasien
Belum ada bukti pendokumentasian
Membuat bukti pendokumentasian adanya
adanya perubahan rencana layanan
Dokumen belum dibuat perubahan rencana layanan yang dilakukan Inprogres
yang dilakukan berdasar
berdasar perkembangan pasien
perkembangan pasien
Belum ada bukti pendokumentasian Membuat bukti pendokumentasian
Dokumen belum dibuat Inprogres
perubahan yang dicatat dalam RM perubahan yang dicatat dalam RM
Belum ada RM pasien tentang
Membuat RM pasien tentang pencatatan
pencatatan pemberian obat/ cairan IV
Dokumen belum dibuat pemberian obat/ cairan IV yang diberikan Inprogres
yang diberikan sesuai kebijakan dan
sesuai kebijakan dan prosedur
prosedur
Belum ada daftar indikator klinis yang Membuat daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan dan Dokumen belum dibuat digunakan untuk pemantauan dan evaluasi Inprogres
evaluasi layanan klinis layanan klinis
Belum ada dokumen pelaksanaan
Membuat dokumen pelaksanaan
pemantauan dan penilaian dengan
Dokumen belum dibuat pemantauan dan penilaian dengan Inprogres
menggunakan indikator yang
menggunakan indikator yang ditetapkan
ditetapkan
Belum ada data hasil monitoring dan
Dokumen belum dibuat Membuat data hasil monitoring dan evaluasi Inprogres
evaluasi
UKP

TEMUAN ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN Inprogres

Belum ada data hasil monitoring dan
Dokumen belum dibuat Membuat data hasil monitoring dan evaluasi Inprogres
evaluasi
Belum ada data tindak lanjut Dokumen belum dibuat Membuat data tindak lanjut Inprogres
Belum ada SK dan SOP identifikasi dan Membuat SK dan SOP identifikasi dan
Dokumen belum dibuat Inprogres
penanganan keluhan penanganan keluhan
Belum ada SOP tindak lanjut dan Membuat SOP tindak lanjut dan penanganan
Dokumen belum dibuat Inprogres
penanganan keluhan keluhan
Belum ada hasil identifikasi keluhan, Membuat hasil identifikasi keluhan, analisis,
Dokumen belum dibuat Inprogres
analisis, dan tindak lanjut dan tindak lanjut
Belum ada hasil identifikasi, analisis, Membuat hasil identifikasi, analisis, dan
Dokumen belum dibuat Inprogres
dan tindak lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
Belum ada pelaksanaan layanan yang Melaksanakan layanan yang
Dokumen belum dibuat Inprogres
berkesinambungan berkesinambungan
Belum ada pelaksanaan pemberian
Memberikan informasi tentang konsekuensi
informasi tentang konsekuensi
Dokumen belum dibuat keputusan untuk menolak dan melanjutkan Inprogres
keputusan untuk menolak dan
pengobatan
melanjutkan pengobatan
UKP
TEMUAN
Belum ada pemberian informasi
tentang tanggung jawab berkaitan Dokumen belum dibuat
dengan keputusan menolak atau tidak
Belum ada informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan
Belum ada hasil evaluasi terhadap
efektivitas penyampaian informasi/
edukasi pada pasien
Belum ada bukti umpan balik dari
sarana kesehatan lain, SPO tindak
lanjut terhdap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
Belum ada dokumen tentang informasi
adanya variasi menu pilihan dan bukti
Dokumen belum dibuat
pelaksanaannya berdasar hasil SOAP
gizi
Belum ada bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penyamapaian
Dokumen belum dibuat
informasi pada pasien/ keluarga
pasien
ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN Status
Memberikan informasi tentang tanggung
jawab berkaitan dengan keputusan menolak Inprogres
atau tidak
Memberi informasi tentang tersedianya
Dokumen belum dibuat Inprogres
alternatif pelayanan dan pengobatan
Membuathasil evaluasi terhadap efektivitas
Dokumen belum dibuat penyampaian informasi/ edukasi pada Inprogres
pasien
Membuat bukti umpan balik dari sarana
kesehatan lain, SPO tindak lanjut terhdap
Dokumen belum dibuat Inprogres
umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
Membuat dokumen tentang informasi
adanya variasi menu pilihan dan bukti Inprogres
pelaksanaannya berdasar hasil SOAP gizi
Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyamapaian informasi pada Inprogres
pasien/ keluarga pasien
UKP

TEMUAN ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN Status

Belum ada hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Belum ada dokumentasi keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Belum ada bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti analisis, dan tindak
lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Belum ada SK tentang petugas yang
berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
Belum ada kejelasan penanggung
jawab tiap-tiap kegiatan yang
direncanakan dalam program
perbaikan mutu
Membuat hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
Dokumen belum dibuat Inprogres
proses dan hasil peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Melakukan dokumentasi keseluruhan upaya
Dokumen belum dibuat peningkatan mutu layanan klinis dan Inprogres
keselamatan pasien
Membuat bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti analisis, dan tindak lanjut
Dokumen belum dibuat Inprogres
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat SK tentang petugas yang
Dokumen belum dibuat berkewajiban melakukan pemantauan Inprogres
pelaksanaan kegiatan
Mencari kejelasan penanggung jawab tiap-
Dokumen belum dibuat tiap kegiatan yang direncanakan dalam Inprogres
program perbaikan mutu