Anda di halaman 1dari 52

PENDEKATAN STEWART DALAM FISIOLOGI

KESEIMBANGAN ASAM BASA


A Stewart Approach
Acid Base

Notasi pH diciptakan oleh seorang ahli kimia dari Denmark yaitu


Soren Peter Sorensen pada thn 1909, yang berarti log negatif dari
konsentrasi ion hidrogen. Dalam bahasa Jerman
disebutWasserstoffionenexponent (eksponen ion hidrogen) dan
diberi simbol pH yang berarti: potenz (power) of Hydrogen.
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

MENGAPA PENGATURAN PH
SANGAT PENTING ?
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

AKIBAT DARI ASIDOSIS BERAT


Respirasi
Kardiovaskular
Hiperventilasi
Gangguan kontraksi otot jantung
Penurunan kekuatan otot nafas dan
menyebabkan kelelahan otot, Sesak
Dilatasi Arteri,konstriksi vena, dan Metabolik
sentralisasi volume darah
Peningkatan kebutuhan
metabolisme
Peningkatan tahanan vaskular paru Resistensi insulin
Menghambat glikolisis
Penurunan curah jantung, tekanan
darah arteri, dan aliran darah hati anaerob
dan ginjal Penurunan sintesis ATP
Hiperkalemia
Sensitif thd reentrant arrhythmia dan
penurunan ambang fibrilasi ventrikel Peningkatan degradasi protein
Otak
Menghambat respon kardiovaskular Penghambatan metabolisme
terhadap katekolamin dan regulasi volume sel otak
Koma

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos EM:


Review Article;The New England Journal of Medicine;1998
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia

AKIBAT DARI ALKALOSIS BERAT


(HIPERCCI)

Kardiovaskular
Konstriksi arteri
Penurunan aliran darah koroner
Penurunan ambang angina
Predisposisi terjadinya supraventrikel dan ventrikel
aritmia yg refrakter
Respirasi
Hipoventilasi yang akan menjadi hiperkarbi dan
hipoksemia
Metabolic
Stimulasi glikolisis anaerob dan produksi
asam organik
Hipokalemia
Penurunan konsentrasi Ca terionisasi plasma
Hipomagnesemia and hipophosphatemia
Otak
Penurunan aliran darah otak
Tetani, kejang, lemah delirium dan stupor
Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos EM:
Review Article;The New England Journal of Medicine;1998
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

Menurut Stewart ;

pH atau [H+] DALAM PLASMA


DITENTUKAN OLEH

DUA VARIABEL

VARIABEL DEPENDENT
INDEPENDEN VARIABLES

Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.


VARIABEL INDEPENDEN

CO STRONG ION WEAK


2 DIFFERENCE ACID
pCO2
SID Atot
Controlled by
the respiratory The protein
The electrolyte concentration
system
composition of (controlled by the
the blood liver and metabolic
(controlled by state)
the kidney)
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

CO2

CO2 Didalam plasma berada Rx dominan dari CO2 adalah rx


dalam 4 bentuk absorpsi OH- hasil disosiasi air
dengan melepas H+.
sCO2 (terlarut)
H2CO3 asam karbonat
Semakin tinggi pCO2 semakin
banyak H+ yang terbentuk.
HCO3- ion bikarbonat
Ini yg menjadi dasar dari
CO32- ion karbonat
terminologi respiratory acidosis,
yaitu pelepasan ion hidrogen
akibat pCO2

OH- + CO2 HCO3- + H+


CA
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

STRONG ION DIFFERENCE

Definisi:
Strong ion difference adalah ketidakseimbangan muatan
dari ion-ion kuat. Lebih rinci lagi, SID adalah jumlah
konsentrasi basa kation kuat dikurangi jumlah dari
konsentrasi asam anion kuat. Untuk definisi ini semua
konsentrasi ion-ion diekspresikan dalam ekuivalensi
(mEq/L).

Semua ion kuat akan terdisosiasi sempurna jika berada didalam


larutan, misalnya ion natrium (Na+), atau klorida (Cl-). Karena
selalu berdisosiasi ini maka ion-ion kuat tersebut tidak
berpartisipasi dalam reaksi-reaksi kimia. Perannya dalam kimia
asam basa hanya pada hubungan elektronetraliti.
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

STRONG ION DIFFERENCE


Gamblegram
Mg++
Ca++
K+ 4
SID

[Na+] + [K+] + [kation divalen] - [Cl-] - [asam organik kuat-]


Na+
140 Cl-
102

[Na+] + [K+] - [Cl-] = [SID]


140 mEq/L + 4 mEq/L - 102 mEq/L = 34 mEq/L

KATION ANION
HUBUNGAN SID DGN PH/H+

Konsentrasi H+
[H+] [OH-]

SID SID
SID
Na Na Na
Cl Asidosis Cl Alkalosis Cl

() SID (+ )

Dalam cairan biologis (plasma) dgn suhu 37 0C, SID selalu positif,
nilainya berkisar 30-40 mEq/Liter
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

WEAK ACID

[Protein H] [Protein-] + [H+]


disosiasi
Kombinasi protein dan posfat disebut asam
lemah total (total weak acid) [Atot].
Reaksi disosiasinya adalah:

[Atot] (KA) = [A-].[H+]


Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

Gamblegram
Mg++

HCO3-
Ca++
K+ 4

24 SID
Weak acid
(Alb-,P-)

Na+
140
Cl-
102

KATION ANION
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

DEPENDENT VARIABLES

H+ HCO3-

OH- AH

CO3- A-
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

INDEPENDENT VARIABLES DEPENDENT VARIABLES

Strong Ions
Difference

pCO2 pH

Protein
Concentration
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

PRINSIP UMUM
Hukum kekekalan massa (Law of Mass):
Jumlah dari suatu zat/substansi akan selalu konstan
kecuali ditambahkan atau dikurangi dari luar, atau
dibuat/dirusak oleh suatu reaksi kimia.

Netralitas elektrik (Electroneutrality):


Semua larutan sejati mempunyai muatan listrik yang
netral, dimana konsentrasi total kation harus sama
dengan konsentrasi anion
iones (+) = iones (-)

Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

KONSEP LARUTAN ENCER


(AQUEOUS SOLUTION)

Semua cairan dalam tubuh manusia


mengandung air, dan air merupakan sumber
[H+] yang tidak habis-habisnya

[H+] ditentukan oleh disosiasi air (Kw), dimana


molekul H2O akan berdisosiasi menjadi ion-ion
H3O+ dan OH-
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

OH-
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

ELEKTROLIT = ION-ION

Ion-ion kuat Ion-ion lemah


(Strong ions) : (Weak ions) :

Substansi yang terdisosiasi Substansi yang hanya sebagian


sempurna di dalam suatu larutan : terdisosiasi dalam suatu
Kation; Na+,K+,Mg+,Ca++ larutan :
Anion; Cl-,SO4-,PO4=, Albumin-, Posfat-, H2CO3
laktat-, keto-.
KLASIFIKASI GANGGUAN KESEIMBANGAN
ASAM BASA BERDASARKAN PRINSIP STEWART

Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in critically ill
patients. Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia
(HIPERCCI)

RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal


pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR Anion kuat

Cl- UA-

Turun kekurangan Hipo Turun


Alkalosis

Asidosis Meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat

Fencl V, Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51


Himpunan Perawat Critical Care Indonesia
(HIPERCCI)

RESPIRASI

pCO2 pH
HOMEOSTASIS
40-45 mmHg 7.35-7.45

pCO
2 pH
pH
2
pCO
Acidosis Alkalosis
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal


pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR Anion kuat

Cl- UA-

Alkalosis Turun kekurangan Hipo turun

Acidosis meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat


Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

KEKURANGAN AIR - WATER DEFICIT


Diuretic
Diabetes Insipidus
Evaporasi

Plasma Plasma

Na+ = 140 mEq/L


Cl- = 102 mEq/L
140/1/2 = 280 mEq/L
SID = 38 mEq/L
102/1/2 = 204 mEq/L
1 liter SID = 76 mEq/L liter

SID : 38 76 = alkalosis
ALKALOSIS KONTRAKSI
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

KELEBIHAN AIR - WATER EXCESS

Plasma

1 Liter 140/2 = 70 mEq/L


Na+ = 140 mEq/L H2O 102/2 = 51 mEq/L
Cl- = 102 mEq/L SID = 19 mEq/L
SID = 38 mEq/L 1 liter 2 liter

SID : 38 19 = Acidosis
ASIDOSIS DILUSI
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal


pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR Anion kuat

Cl- UA-

Alkalosis turun kekurangan Hipo turun

Acidosis meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat


Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

GANGGUAN PD SID:
Pengurangan Cl-

Plasma

Na+ = 140 mEq/L


Cl- = 95 mEq/L
SID = 45 mEq/L
2 liter

SID ALKALOSIS
ALKALOSIS HIPOKLOREMIK
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

GANGGUAN PD SID:
Penambahan/akumulasi Cl-

Plasma

Na+ = 140 mEq/L


Cl- = 120 mEq/L
SID = 20 mEq/L 2 liter

SID ASIDOSIS
ASIDOSIS HIPERKLOREMIK
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

PLASMA + NaCl 0.9%

Plasma NaCl 0.9%

Na+ = 140 mEq/L Na+ = 154 mEq/L


Cl- = 102 mEq/L Cl- = 154 mEq/L
SID = 38 mEq/L 1 liter SID = 0 mEq/L 1 liter

SID : 38
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

ASIDOSIS HIPERKLOREMIK AKIBAT


PEMBERIAN LARUTAN Na Cl 0.9%

Plasma

= Na+ = (140+154)/2 mEq/L= 147 mEq/L


Cl- = (102+ 154)/2 mEq/L= 128 mEq/L

SID = 19 mEq/L 2 liter

SID : 19 Asidosis
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

PLASMA + Larutan RINGER LACTATE

Plasma Ringer laktat


Laktat cepat
dimetabolisme

Cation+ = 137 mEq/L


Na = 140 mEq/L
+
Cl- = 109 mEq/L
Cl- = 102 mEq/L Laktat- = 28 mEq/L
SID= 38 mEq/L 1 liter SID = 0 mEq/L 1 liter

SID : 38
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

Normal pH setelah pemberian


RINGER LACTATE

Plasma

= Na+ = (140+137)/2 mEq/L= 139 mEq/L


Cl- = (102+ 109)/2 mEq/L = 105 mEq/L
Laktat- (termetabolisme) = 0 mEq/L
2 liter
SID = 34 mEq/L

SID : 34 lebih alkalosis dibanding jika


diberikan NaCl 0.9%
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

MEKANISME PEMBERIAN NA-


BIKARBONAT PADA ASIDOSIS

Plasma; Plasma + NaHCO3


asidosis
hiperkloremik
25 mEq
NaHCO3 HCO3 cepat
Na+ = 140 mEq/L Na = 165 mEq/L dimetabolisme
+

Cl- = 130 mEq/L Cl- = 130 mEq/L


1.025 SID = 35 mEq/L
SID =10 mEq/L 1 liter
liter

SID : 10 35 : Alkalosis, pH kembali normal namun mekanismenya bukan


karena pemberian HCO3- melainkan karena pemberian Na+ tanpa anion kuat yg
tidak dimetabolisme seperti Cl- sehingga SID alkalosis
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

UA = Unmeasured Anion:
Laktat, acetoacetate, salisilat, metanol dll.

K K HCO3- SID
HCO3- SID
Keto-

A- A-

Na+ Na+

Cl- Cl-
Lactic/Keto asidosis

Normal Ketosis
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal


pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR Anion kuat

Cl- UA-

Alkalosis turun kekurangan Hipo turun

Asidosis meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat


Himpunan Perawat Critical Care Indonesia
(HIPERCCI)

GANGGUAN PD ASAM LEMAH:


Hipo/Hiperalbumin- atau P-

K K HCO3 SID K
HCO3 SID HCO3 SID
Alb-/P-
Alb-/P- Alb/P

Na Na Asidosis Na Alkalosis
hiperprotein/ hipoalbumin
Cl hiperposfatemi
Cl Cl /hipoposfate
mi

Normal Acidosis Alkalosis


Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

PENILAIAN ANALISA GAS DARAH


MENGGUNAKAN KOMBINASI BASE
EXCESS DAN STEWART
Nilai2 yg diperlukan:
1. AGD (BE)
2. Natrium
3. Klorida
4. Albumin

Story DA, Bellomo R. Hendersen-Hasselbach vs Stewart: Another Acid-Base


Controversy; Review Article, Crit Care & Shock (2002)2:59-63
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia
BE = (1 - 0.014Hgb) (HCO3 24 + (1.43Hgb + 7.7) (pH - 7.4)`
(HIPERCCI)

50
PCO = 80
2 40

40
Base Excess/
[HCO3-]

Alkalosis

30
Metabolik
20 Base Deficit
Base Excess

Normal
20 Base Defisit

Asidosis
Metabolik
10
7.0 7.2 7.4 7.6 7.8
pH
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

UNMEASURED ANION (UA)


PADA ASIDOSIS METABOLIK

UA = BE [(EFEK NA + EFEK CL) +


EFEK ALB]
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

BASE EXCESS DAN STEWART


(a) Free water
0.3 x (Na-140)
Jika + efek alkalinisasi
(b) Chloride effect Jika - efek asidifikasi
102-(Cl x 140/Na)
(c) Albumin effect
(0.148 x pH - 0.818) (42-[alb])
UA = BE/BD [(a) + (b) + (c)] mEq/L
Magder S. Pathophysiology of metabolic acid-base disturbances in patients with critical illness.
In: Critical Care Nephrology.Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands, 1998. pp 279-296.
Ronco C, Bellomo R (eds).
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

Clinical Investigations

D. A. Story, H. Morimatsu and R. Bellomo . British Journal of Anaesthesia, 2004, Vol. 92,

SBE(mmol/l=meq/l);
from a blood gas machine
NaCl effect (meq/l)=
[Na+][Cl]38
Albumin effect (meq/l)=
0.25x[42alb(g/l)]
Unmeasured ion effect (meq/l)=
SBE(NaCl) effectalb effect
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia
(HIPERCCI)

BASE EXCESSKasus DAN


Kasus 1: STEWART
1:
7.48
7.25/ /45
30/ /+10
-10 // 34
14
Na
Na 150;
140; Cl
Cl 102;
112; Alb
Alb 44
150
(a)
(a) Free
Free water
water effect:
effect: Efek alkalinisasi SID
(Na & Cl) +10 BE +10
140
0.3
0.3 xx (150-140)
(140-140) == 30 HCO3
-
HCO3 -

(b)
(b) Chloride
Chloride effect
effect Efek asidifikasi Cl -10 -
Alb
112
Alb
BD -10
102-(102
102-(112)xx140/150)
140/140)==6.8
- 10
Alb
102

(c)
(c)Albumin
Albumin effect
effect
(0.148
(0.148 xx 7.25
7.25 -- 0.818)
0.818) (42-[40])
(42-[40]) == 0.5
0.5
UA
UA== 10
- 10
[(3)
[(0)
++(6.8)
(-10)
+ (0.5)]
+ (0.5)]
mEq/L
mEq/L
= -=0.3
- 0.5

Na+ HCO3- Cl-


Himpunan Perawat Critical Care Indonesia
(HIPERCCI)

BASE EXCESSKasus
DAN 2: STEWART
7.42 / 35 / 100 / -2 / 21
Na 140; Cl 102; Alb 1.8; Menurut H-H normal
140
(a) Free water HCO3- SID

BD==0-8.7 + 6.7 = - 2
0.3 x (140-140) HCO3-
UA =- 8.7 Efek asidifikasi
Efek alkalinisasi dari Alb laktat - 8.7
(b) Chloride effect hipoalb + 6.7 hipoalb
102
102-(102 x 140/140) = 0
(c) Albumin effect
(0.148 x 7.42 - 0.818) (42-[18]) = 6.7
UA = - 2 [(0) + (0) + (6.7)] mEq/L = - 8.7

Na+ HCO3- Cl-


Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

Latihan Soal :
Pria 50 th, riwayat DM dgn th/ OAD,
Ditemukan tidak sadar di tempat tidur.
Empat hari sebelumnya os menderita infeksi paru
disertai mual muntah.
Di UGD S; 330C, Leukosit; 20.000, GD; 400.
AGD 6.8 / 12 / 1.8 / -33.1
Na 140, Cl 103, Alb 4.2
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia
(HIPERCCI)

6.8 / 12/ 1.8 / -33.1.


Na 140; Cl 103; Alb 4.2
Analisa menggunakan Base Excess dan Stewart

(a) Free water effect:


0.3 x (140-140) = 0
(b) Chloride effect:
102-(103 x 140/140) = -1
(c) Albumin effect:
(0.148 x 6.8 - 0.818) (42-[42]) = 0
UA = - 33.1 [(0) + (-1) + (0)] = - 32 mEq/L
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

GAMBLEGRAM
Electroneutrality disosiasi air
SID - H+ Efek Alb dan Na = 0
140
Efek asidifikasi
UA keto 32
HCO3

Efek asidifikasi AlbAlb


4.2 4.2
103
Cl = -1 102

BD = 0 + (- 32) + (- 1) = - 33.1

Na+ HCO3- Cl-


Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

Dua puluh empat jam setelah th/ insulin, pasien mulai sadar dan respon

7.23 / 28 / 11.7 / -13.4.


Na 152, Cl 130. Alb 40.
(a) Free water
0.3 x (152-140) = 3.6
(b) Chloride effect
102-(130 x 140/152) = -17.7
(c) Albumin effect
(0.148 x 7.23 - 0.818) (42-[42]) = 0
UA = -13.4 [(3.6) + (-17.7) + (0)] mEq/L = -0.7
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

BASE EXCESS DAN STEWART


152 Efek alkalinisasi
Na = +3.6 mEq/l
140 HCO3- SID tetap
keto
Alb normal

130
Efek asidifikasi Cl =
17.7 mEq/L

103
UA = -13.4 [ (3.6) + (-17.7) + (0) ] = - 0.7

Ketosis
Efek asidifikasi 24 jam efek terbesar
Cl- merupakan
yang berkontribusi
7.23 / 28 / 11.7
thd/BE
-13.4.
astrup 13.4
Na 150; Cl 130;
Asidosis hiperkloremia Alb 4.0;
pasca ketosis akut
akibat pemberian larutan NaCl 0.9%
Na+ (protokolHCO
cairan
3
- pada ketosis) Cl-
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

Soal 2:
Pria 55 th, Decomp Cordis, riwayat HHD.
ICU, HP 2, paska edema paru
MASALAH: sulit weaning
PF; Apatis-CM, ekst dingin, HR 120, RR 10 (SIMV 10, PS 10,
PEEP 5, FiO2 50%), BP 110/55, S 37.8. Ronki -/-,
kardiomegali
Lab; 11,6/11.000/36/239. GD; 180, U/C 95/2.3
Th/ lasik drip 5 mg/jam (2 hari), NTG, lanoxin
Oliguri (0.2 cc/kg/BB)
AGD 7.48/46/81/+9.1/96% dgn 40% O 2 .
Na 133, K 2.9 Cl 90, Alb 3.5
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

7.48/46/+9.1/96
Na 133; Cl 90; Alb 3.5

Analisa menggunakan Base Excess dan Stewart

(a) Free water effect:


0.3 x (133-140) = -0.3
(b) Chloride effect:
102-(90 x 140/133) = 7.2
(c) Albumin effect:
(0.148 x 7.48 - 0.818) (42-[35]) = 2.0
UA = 9.1 [(-0.3) + (7.2) + (2.0)] = 0.2 mEq/L
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)

Th/; CVC +2, Stop lasix, loading NaCl


500/2 jam + 500 NaCl 0.9/24 jam.
Lab 24 jam; 7.37/38/91/+2/97%. Na 138 K
3.7 Cl 99 Alb 3.3
Inotropik Dob 5 g/kg/mnt + bolus lasix
20 mg T-piece
T-Piece 6 jam ekstubasi. Evaluasi paska
ekstubasi 6 jam hasil baik