Anda di halaman 1dari 14

MORNING REPORT

PASIEN SENIN, 10 JULI 2017

TIM JAGA DOKTER MUDA


RSJ BANGLI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NNW

Usia : 37 th

Jenis Kelamin : perempuan

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tingkat Pendidikan : SMP

Status Perkawinan : belum menikah

Alamat : br.Sautio,kec.Margo, Tabanan

Agama : hindu

Suku/ kewarganegaraan : Bali/ Indonesia


II. ANAMNESIS
AUTOANAMNESIS
Keluhan Utama :sering keluyuran
Pasien datang ke IGD RSJ Bangli diantar oleh dinas sosial
dan kakak serta sepupu pasien dalam keadaan sadar. Pasien
memakai baju kaos warna abu bergaris hitam dan celana
olahraga pendek berwarna abu dengan garis warna, kuku
panjang dan kotor, rambut acak-acakan, dan tanpa alas kaki.
Saat ditanya, pasien tidak mau melihat pemeriksa dan
mengabaikan oran disekitarnya, hanya menatap jendela
sesekali berbicara sendiri dan tersenyum, saat ditanya mengapa
pasien tersenyum pasien tidak mau menjawab. Saat ditanya
namanya, pasien bisa menjawab, lalu saat ditanya lebih lanjut
pasien lebih banyak diam, kadang hanya menjawab ya dan
tidaklalu kembali menatap jendela.
HETEROANAMNESIS:
(kakak kandung dan sepupu pasien)
Menurut menurut kakak dan sepupu pasien, pasien sering
keluyuran sejak 2 bulan ini. Pasien seringkali keluyuran jauh
apalagi jika terlalu lama ditinggal sendiri di rumah. Jika sedang
kambuh, pasien akan berlari melempar selimutnya dan keluar
tanpa busana. Pasien akhir-akhir ini sering kali keluyuran
tanpa busana. 3 hari yang lalu pasien menghilang dan
ditemukan oleh salah seorang warga. Pernah ia(pasien)
bercerita ke sepupunya bahwa ia pergi untuk bertemu
pacarnya yang memiliki jenggot yang lebat yang juga
gangguan jiwa dan berjanji ketemu dijalan. Saat ditanya ke
salah seorang warga, memang benar bahwa pasien memang
bertemu dengan seseorang yang gangguan jiwa juga.
Sepupunya juga sering melihat pasien berbicara sendiri
seolah-olah ada orang yang sedang diajak berbicara.
Selama 2 bulan terakhir, pasien juga hilang selera
makannya, mengalami gangguan tidur, tidak mau
mengurus diri, dan malas minum obat kadang diminum
tapi dimuntahkan dengan alasan obatnya tidak menarik
dilihat.
Sebelumnya, pasien adalah orang yang ramah dan
mudah bergaul, namun sejak dikhianati pacarnya, ia
ditinggalkan menikah oleh pacarnya, pasien mulai
sering murung. Pasien juga memiliki riwayat pernah
dirawat di RSJ Bangli dengan keluhan yang sama 2016
yang lalu, dan ini adalah ke 3 kalinya pasien dirawat.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat HT (-)
DM tipe II (+)
jantung (-)
Kejang (-)
RIWAYAT PENGOBATAN
Tidak ada
RIWAYAT KELUARGA
Tidak terdapat gejala/keluhan yang sama seperti
pasien.

RIWAYAT PENGGUNAAN NAPZA


Pasien minum kopi sesekali.
III.PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT STATUS INTERNA

TD : 110/70 mmHg Mata : anemis -/-, ikterus -/-


Leher : Pembesaran KGB (-),
Nadi : 80 x/menit
Thoraks :
Respirasi : 20 x/ menit
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Suhu : 36,3 0C Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, Distensi (-),
Ekstremitas : Hangat(+), odem(-)
IV. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS NEUROLOGIS

+ +
GCS : E4V5M6 Refleks Fisiologis : ++
Meningeal Sign: tidak ada
Postur/Tenaga :
5555 5555
5555 5555
Refleks Patologis : - -
Tonus : - -
NN
NN
V. STATUS PSIKIATRI

1. Kesan Umum :
Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang

1. Sensorium dan Kognisi


Kesadaran : Jernih
Orientasi : Waktu, Tempat, Orang (bde)
Sikap tingkah laku : tidak Kooperatif
STATUS PSIKIATRI
3. Mood/Afek :
o Mood : hipotimia
o Afek :inappopriate
o Keserasian :
4. Proses Pikir
Bentuk pikir : autistik
Arus pikir : miskin bicara
Isi Pikir : bde
5. Persepsi : bde
6. Dorongan Instingtual : Insomnia (+), Hipobulia (+), Raptus
(-)
7. Psikomotor : tenang
8. Tilikan : derajat 1
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
MULTIAKSIAL

- Skizofrenia hebefrenik Aksis I : Skizofrenia


(F20.1) hebefrenik(F20.1)
- Skizoafektif tipe manik Aksis II : gangguan kepribadian
skizoid
(f25.0)
Aksis III: diabetes mellitus tipe II
Aksis IV: Masalah dengan
lingkungan sosial
Aksis V : GAF 30 - 21
USULAN TERAPI
Farmakologi
1. MRS
2. Olandos 2 x 10 mg (po)
3. Risperidon 2 x 2 mg
4. Hexymer 1 x 2 mg
Non Farmakologi
Psikoedukasi keluarga
Cek Lab DL, elektrolit, RFT, LFT, GDS
TERIMA KASIH