LAPORAN KASUS

GAGAL GINJAL KRONIK GRADE V

DENGAN HIPERTENSI GRADE II,
HEPATITIS B KRONIK
OLEH: PATRICIA.S.M.PAISEI

PEMBIMBING: dr. ITA MURBANI H,Sp.PD KGH

 Penyakit ginjal kronik proses patofisiologi dengan etiologi
yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang
progresif, umumnya berakhir dengan gagal ginjal

Gagal ginjal suatu keadaan klinis yang ditandai

dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel pada
suatu saat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang
tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Hipertensi pada penyakit ginjal dapat terjadi pada

penyakit ginjal akut maupun penyakit ginjal kronik
baik pada kelainan vaskuler

Hepatitis B Kronik adalah adanya persistensi virus hepatitis B

(VHB) lebih dari 6 bulan, masalah kesehatan besar terutama
di Asia. Kebanyakan pasien ini tidak mengalami keluhan
ataupun gejala sampai akhirnya terjadi penyakit hati kronik
O Kriteria penyakit ginjal kronik a/l:
Kerusakan ginjal yg terjadi > 3 bulan, berupa
kelainan struktural atau fungsional, dengan atau
tanpa penurunan LFG dengan manifestasi
kelainan patologis dan terdapat tanda kelainan
ginjal (termasuk kelainan dlm komposisi darah &
urin atau kelainan dlm pencitraan)
LFG > 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan
dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
O Identitas Pasien
O Nama : Tn. SS
O Umur : 38 Tahun
O JK : Laki-laki
O Alamat : Jl. Kemiri Sentani
O Agama : Kristen Protestan
O Pendidikan : Sarjana Strata Satu (S1)
O Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
O MRS : 19 Oktober 2016
O KRS : Masih dalam perawatan
O Keluhan Utama Perut terasa panas
O Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD DOK II dengan keluhan perut terasa
panas 1 hari yang lalu setelah pulang HD. Pasien juga
mengeluh merasa lemas dan perutnya di rasakan semakin
membesar. Perut yang membesar ini membuat pasien sering
sesak. Terutama saat beraktivitas atau tidur pada malam hari.
Pasien juga mengeluh tidak BAK , mata pasien menjadi kuning,
menurunnya nafsu makan. Keluhan demam, mual muntah,
pusing, batuk, pilek, keluar cairan dari telinga, BAK warna teh
dan BAB dempul di sangkal pasien.
Pasien mengaku memiliki riwayat gagal ginjal yang diketahui
1 tahun yang lalu dan pasien sudah menjalani cuci darah.
O Riwayat Penyakit Dahulu penyakit jantung (+), HT (+), DM (+),
kolesterol (+), asam urat (+); gagal ginjal kronik grade V (+) sejak
bulan November 2015; TB Paru (-); alergi obat dan makanan (-)

O Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat DM, penyakit jantung,

batuk lama, minum obat-obat program disangkal pasien.

O Riwayat Pengobatan Pasien mengaku sudah menjalani HD

sejak bulan November 2015 dan selalu HD teratur; pasien
mengaku mengkonsumsi obat-obat yang diberikan oleh dokter
spesialis (Amlodipin, valsartan, omeprazole, ursodeoxy, vitamin
dan paracetamol).
O Riwayat mengkonsumsi alkohol (+) alkohol (+), merokok (+)
sejak masih muda dan sehari menghabiskan 1 -2 bungkus
PEMERIKSAAN FISIK
O KU: TSS ; Kes: CM
O Tanda vital: TD: 180/90 mmHg ; 100 x/menit; RR: 26
x/menit; SB 37,00C; BB: 56 Kg; TB: 163 Cm
O Pemeriksaan Kepala normocephal, rambut warna hitam
mulai memudar
O Pemeriksaan Mata anemis (+/+); ikterik (+/+); RC (+/+),
isokhor 3 mm
O Pemeriksaan Hidung Serumen (-/-), deformitas (-/-), nyeri
tekan (-/-), perdarahan (-/-)
O Pemeriksaan Mulut Bibir sianosis (-), sudut bibir kering
(+), oral candidiasis (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
O Pemeriksaan Leher Kel.Tiroid: tidak membesar; KGB:
tidak membesar, nyeri (-); Trakea: Deviasi (-)
Pemeriksaan Thorax
O Paru dan Jantung DBN
O Pemeriksaan Abdomen Inspeksi: cembung;
palpasi: supel, nyeri tekan (+) pada R. Hipogastika
dextra, R.Epigastrium dan R. Hipogastrika sinistra,
hepar/lien: sulit di evaluasi, asites (+) ; perkusi:
timpani; auskultasi : bising usus (+) normal
O Ekstremitas superior dan inferior: akral hangat,
edema (-/-), CRT < 3 detik
O Genitalia laki-laki, tidak dievalusi
 (Tgl 19/10/2016)
Hb: 8,9 g/Dl; MCV: 76,0 fL; MCH:
24,7 pg; MCHC: 36,0 g/dL;
Leukosit: 8700 /uL; Trombosit:
251.000; HCT: 24,7%; DDR:
Negatif; GDS: 67 mg/dL
(Tgl 22/10/2016)
Hb: 7,5 g/dL; MCV: 80,1 Fl; MCH:
25,7 pg; MCHC: 32,1 g/dL;
Leukosit: 6060 /uL; Trombosit:
210.000; HCT: 23,4%; DDR: Negatif

Ureum: 32,8dL; Kreatinin: 6,42 mg/L;

Bilirubin direk: 5,83 mg/L; Bilirubin total:
8,83 mg/L; Kalium: 3,9 mEq/L; Natrium:
138 mEq/L; Klorida: 103 mEq/L; Albumin : 3,0 g/dL
Albumin: 3,1 mg/dL; AST: 39 u/L; ALT: 32
uL; HbsAg: reaktif
Tgl 24/10/2016)
Hb: 8,0 g/dL; MCV:
77,5,1 fL; MCH: 26,8 Tgl 31/10/2016
pg; MCHC: 34,6 g/Dl; Kalium: 4,5 mEq/L;
Leukosit: 5200 /uL; Natrium: 132 mEq/L
Trombosit: 246.000; Tgl 01/11/2016
Klorida: 104 mEq/L
HCT: 23,1% Feses
Ureum: 33,6 mg/dL
Kalium: 4,0 mEq/L; Warna: kuning
Natrium: 133 mEq/L; kecoklatan;
Urine
Klorida: 101 mEq/L Konsistensi: padat;
Warna: kuning
Albumin: 3,0 g/Dl Bau: khas; Sisa
Kekeruhan: jernih
makanan: +;
Berat jenis: 1,020
Lekosit: 2 4
Protein: +3
sel/LPB; Eritrosit:
+1 (4-8 sel/LPB);
Epitel: 0 2 sel/LPB
Gagal ginjal kronik grade 5
Anemia
Hipertensi Grade II
Ureum 32,8 Kreatinin 6,42 CCT 12,36
Perut terasa panas
Asites
Berdasarkan gejala, tanda, masalah yang
ditemukan, serta pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan, disimpulkan pasien ini
menderita:
Gagal ginjal kronik grade V dengan
hipertensi grade II, hepatitis B Kronik
O IVFD NaCl 0,9% 8 10 tpm
O Inj. Omeprazole 2 x 1 vial (iv)
O Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
O Inj. Antrain 2 x 1 amp (iv)
O Valsartan 1 x 80 mg tab (po)
O Amlodipin 1 x 10 mg tab (po)
O ISDN 5 mg (po)
O Rawat inap
O Quo vitam : ad malam
O Quo functionam : ad malam
O Quo sanationam : dubia ad malam
 BAGAIMANA MENDIAGNOSA PASIEN
INI ?
ANAMNESA Perut terasa panas
Lemas
Perutnya membesar.
Sesak (Beraktivitas atau tidur pada malam hari
Tidak BAK
Mata pasien menjadi kuning
Menurunnya nafsu makan.
Pasien mengaku sudah mengidap gagal ginjal kronik 1 tahun yang lalu dan sudah
cuci darah rutin, memiliki riwayat hipertensi sejak, diabetes melitus dan hiperurisemia
sejak 1 tahun yang lalu dan baru terkontrol minum obat sejak di diagnosis dengan
penyakit ginjal kronik
PEMERIKSAAN TD 180/90 mmHg
FISIK Conjungtiva anemis
Sklera ikterik
Asites

LAB Hb 8,9, Hct 24,7; Ur 32,8; Cr 6,42, CCT 12,36

Bilirubin direk : 5,83 ; Bilirubin total : 8,83
AST: 39; ALT: 32; HbsAg: reaktif
O Berdasarkan teori, gambaran klinis pasien dengan
penyakit gagal ginjal kronik yaitu: Sindrom Uremia
lemah, letargi, anoreksia, mual, muntah, nokturia,
kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati
perifer, pruritus, uremic frost, pericarditis, kejang-
kejang sampai koma dan gejala komplikasi lainnya
antara lain hipertensi, anemia, osteodistrofi renal,
payah jantung, asidosis metabolik, gangguan
keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, klorida).
O Klasifikasi atas dasar penyakit dibuat atas dasar LFG
yang dihitung menggunakan rumus Kockcroft-Gault
sebagai berikut:1
O LFG (ml/menit/1,73m2) = (140 - umur) x Berat badan/
72 x kreatinin plasma (mg/dl) dan pada wanita
dikalikan dengan 0,85
 TABEL KLASIFIKASI GAGAL
GINJAL
Stadium LFG Rencana Terapi
(ml/menit/1,73m2)

1 > 90 Terapi penyakit dasar, evaluasi perburukan fungsi

ginjal

2 60 89 Hambat perburukan fungsi ginjal

3 30 59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15 29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 < 15 Terapi pengganti ginjal Dialisis/transplantasi

Hasil pemeriksaan CCT pada pasien ini adalah 12, 36 ml/menit/1,73 m2. Berdasarkan
hasil perhitungan pasien ini di diagnosis Penyakit Ginjal Kronikstadium 5 dan tatalaksana
menggunakan hemodialisis ataupun pengganti ginjal/transplantasi
O LFG sebesar 60 % pasien masih belum merasakan
keluhan (asimptomatik), tapi sudah terjadi peningkatan
kadar ureum dan kreatinin serum.
O LFG sebesar 30 % mulai terjadi keluhan pada pasien
seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang
dan penurunan berat badan.
O LFG dibawah 30 % pasien memperlihatkan gejala dan
tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan
tekanan darah, gangguan metabolisme, fosfor dan kalsium,
pruritus, mual, muntah. Pasien juga mudah terkena infeksi
saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun infeksi saluran
cerna. Terjadi gangguan keseimbangan air dan elektrolit
seperti hipovolemia, dan gangguan natrium dan kalium.
O LFG dibawah 15 % terjadi gejala dan komplikasi yang lebih
serius dan pasien memerlukan terapi pengganti ginjal (renal
replacement therapy) antara lain dialysis atau transplantasi
ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada
stadium gagal ginjal.
 Gambaran Klinis Pasien Penyakit Ginjal
Kronik:
O Kelainan sistem kardiopulmonal: kelainan kardiovaskuler seperti
anemia, hipertensi sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kronik
pada stadium terminal, dapat menyebabkan gagal faal jantung.
Klasifikasi tekanan darah Sistolik Diastolik

Normal < 120 < 80

Prehipertensi 120 129 80 89

Hipertensi stage 1 140 159 90 99

Hipertensi stage 2 160 100

O Pasien ini di diagnosis dengan Hipertensi Grade II karena memiliki

tekanan darah 180/90 mmHg. Dari hasil anamnesis kemungkinan
penyebab penyakit ginjal kronik pada pasien ini adalah riwayat
merokok dan minum minuman beralkohol sejak usia muda.
 Bagaimana Tatalaksana pasien
ini?
1. Kontrol tekanan darah
O Diberikan Antagonis Reseptor Angiotensin II dengan evaluasi
kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin >
35 % atau timbul hiperkalemia harus dihentikan.
O Diberikan penghambat kalsium
O Diberikan diuretik

Pasien ini diberikan terapi hipertensi diantaranya:

Amlodipin dan Valsartan
2. Koreksi anemia dengan target Hb 10 g/dl
O Anemia terjadi pada 80 90 % pasien dengan penyakit
ginjal kronik. Anemia pada penyakit ginjal kronik
disebabkan oleh defisiensi eritropoietin.
O Transfusi darah yang dilakukan secara tidak cermat dapat
mengakibatkan kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia dan
perburukan fungsi ginjal.

Pasien ini memerlukan transfusi darah PRC berdasarkan rumus:

Hb x BB x 4 (107,5) x 56 x 4= 560 cc setara dengan 2 3
kantong darah 250 cc.
3. Terapi ginjal pengganti
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu
LFG kurang dari 15 ml/menit.
Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialysis, peritoneal dialysis atau
transplantasi ginjal.
Pasien Tn. SS rutin melakukan terapi pengganti ginjal dengan hemodialysis
(fasilitas yang ada di RS).

4. Koreksi fungsi hati diberikan HepaQ 3 x 1 caps (po), Urdafalk 2 x 1 tab

(po) dan Spironolakton 1 x 10 mg tab (po) untuk asites pada pasien.

5. Mencegah gangguan saluran cerna (mual dan muntah) sebagai salah

satu tanda uremikum diberikan injeksi Omeprazole 2 x 1 vial (iv).
6. Terapi nonfarmakologis / terapi asupan nutrisi:1
O Pengaturan asupan protein
O Pengaturan asupan kalori: 35 kal/kgBB/hari.
O Pengaturan asupan lemak: 30 40 % dari kalori total
mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebasjenuh
dan tidak jenuh
O Pengaturan asupan karbohidrat: 50 60 % dari kalori total.
O Asupan garam (NaCl): 2 3 gram per hari
O Kalium: 40 70 mEq/kgBB/hari.
O Fosfor: 5 10 mg/kgBB/hari. Pasien HD 15 mg/hari.
O Kalsium: 1400 1600 mg/hari.
O Besi: 10 18 mg/hari.
O Magnesium: 200 300 mg/hari.
O Asam folat pasien HD: 5 mg
O Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml (IWL)
 3. Bagaimana prognosis pasien
ini?
O Prognosis pada pasien dengan penyakit ginjal kronik berdasarkan data
epidemiologi telah menunjukkan bahwa penyebab kematian meningkat
sesuai dengan penurunan fungsi ginjalnya.
O Penyebab utama kematian pasien dengan penyakit ginjal kronik adalah
penyakit kardiovaskuler. Penyebab lain termasuk infeksi, penyakit
cerebrovaskuler, dan keganasan.
O Sementara terapi penggantian ginjal dapat mempertahankan pasien
tanpa waktu dan memperpanjang hidup, kualitas hidup adalah sangat
terpengaruh. Transplantasi ginjal meningkatkan kelangsungan hidup
pasien penyakit ginjal kronik stadium 5 secara signifikan bila
dibandingkan dengan terapi lainnya.
O Pada pasien ini prognosisnya adalah dubia ad malam dimana pasien
bergantung pada terapi pengganti ginjal dengan hemodialysis yang
dilakukan dua kali dalam seminggu.