PENDOKUMENTASIAN

MANAJEMEN DAN PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN
Manajemen kebidanan
: proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metoda untuk mengorganisasikan
pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah,
penemuan, penemuan, keterampilan dan
rangkaian/tahapan yang logis untuk
pengambilan suatu keputusan yang berfokus
pada klien (Varney,1997).
 Perbedaan Manajemen dan
Dokumentasi
Manajemen kebidanan
Metode proses berpikir secara logis dan
sistematis
Alur pikir seorang bidan dalam
menangani kasus yg menjadi tanggung jawabnya

Dokumentasi kebidanan
sistem pencatatan yang digunakan agar asuhan
yang dilakukan dapat dicatat dengan benar,
sederhana, jelas dan logis
 Alur Pikir Bidan Dokumentasi Kebidanan

7 langkah varney
SOAP NOTES
1. Data Subjektive
Objektive
2.Masalah/diagnosa

3. Antisipasi masalah
potensial Assesment / diagnosis

4. Menetapkan kebutuhan
segera utk konsultasi dan
kolaborasi Plan :
Asuhan, Konsul, Tes
5. Perencanaan diagnostik, Rujukan,
Pendidikan / konseling,
6. Implementasi Follow up
7. Evaluasi
 Manejemen kebidanan 7 langkah ini merupakan proses
berpikir dalam mengambil keputusan klinis, ketika
memberikan asuhan Kebidanan yang dapat diaplikasikan
/ diterapkan dalam setiap situasi. Untuk
pendokumentasian/pencatatan asuhan dapat diterapkan
dalam bentuk SOAP yaitu :

S : Subjektif data, menurut perspektif klien. Data

ini diperoleh melalui anmnese atau allo
anamnese
O : Objektif data yaitu hasil pemeriksaan fisik klien,
serta pemeriksaan diagnostic dan pendukung
lain. Data ini termasuk catatan medik pasien
yang lalu.
 A : Analisis / interpertasi berdasarkan data yang terkumpul,
dibuat kesimpulan berdasarkan segala sesuatu yang dapat
diidentifikasi :
1. Diagnosa ? masalah ?
2. Antisipasi Diagnosa/masalah potensial
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,
konsultasi/kolaborasi dan rujukan (sebagai langkah 2,3 dan 4
dalam manejemen Varney)

P : Planning/Perencanaan
Merupakan gambaran pendokumentasian dari tindakan
(Implementasi) dan evaluasi rencana (Evaluasi)
berdasarkan pada langkah 5, 6 dan 7 pada manejemen
Varney. Ini termasuk hasil observasi dan evaluasi dari
flowsheet.
 Planning termasuk :

Asuhan mandiri oleh bidan

Kolaborasi / konsultasi dengan dokter / nakes
lain
Tes diagnostic/laboratorium
Konseling atau penyuluhan
Follow Up termasuk keputusan klinis dalam
prosedur tindakan, aktifitas, diet, kebutuhan,
hidrasi, pendampingan, dll
Proses penatalaksanaan Kebidanan terdiri
dari 7 langkah
Mengumpulkan semua data
Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi
diagnosa/masalah.
Mengidentifikasi diagnosa/masalah potensial dan mengantisipasi
masalah
Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan
tindakan, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
berdasarkan kondisi klien.
Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan
rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-
langkah sebelumnya.
Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman.
Mengevaluasi keefektivan asuhan yang diberikan dengan
mengulang kembali penatalaksana proses untuk aspek-aspek
asuhan yang tidak efektif.
Langkah I
Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan
klien secara keseluruhan
Pada langkah pertama ini dikumpulkan
semua informasi yang akurat dan lengkap
dari semua sumber yang berkaitan dengan
kondisi klien. Untuk memperoleh data
dapat dilakukan dengan cara:
Pengambilan riwayat
Pemeriksaan fisik sesuai dengan
kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda
vital
Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan penunjang
 Langkah II : Menginterpretasikan Data untuk
Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap

diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi
yang akurat atas data-data yang telah
dikumpulkan.
Sebagai contoh :
Diperoleh diagnosa kemungkinan wanita hamil
Masalah : wanita tersebut tidak menginginkan
kehamilannya
Contoh lain:
Wanita hamil trimester ke III
Merasa takut terhadap proses persalinan dan
melahirkan yang sudah tidak dapat ditunda lagi
Langkah III :Mengidentifikasi Diagnosa atau
Masalah Potensial dan Mengantisipasi
Penanganannya

Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila

memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan
diharapkan waspada dan bersiap-siap untuk mencegah
diagnosa/masalah potensial ini menjadi benar-benar
terjadi. Langkah ini, penting sekali dalam melakukan
asuhan yang aman.
Contoh: seorang wanita dengan pembesaran uterus
yang berlebihan. Bidan harus mempertimbangkan
kemungkinan penyebab pembesaran uterus y ang
berlebihan tersebut (misalnya polyhidramnion, besar
dari masa kehamilan, ibu dengan diabetes kehamilan,
atau kehamilan kembar).
Langkah IV :Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan
Segera, untuk Melakukan Tindakan, Konsultasi, Kolaborasi
dengan Tenaga Kesehatan lain Berdasarkan Kondisi Klien.
Langkah keempat mencerminkan
kesinambungan dari proses penatalaksanaan
kebidanan sebelumnya. Jadi penatalaksanaan
bukan hanya pada kunjungan antenatal saja,
tetapi secara terus menerus sampai wanita
tersebut bersalin dan menyelesaikan masa
nifasnya dengan aman.
Data baru mungkin saja dikumpulkan dan
dievaluasi. Beberapa data mungkin
mengidentifikasikan situasi yang gawat dimana
bidan harus bertindak segera untuk kepentingan
keselamatan jiwa ibu atau anak
Langkah V : Menyusun Rencana Asuhan Secara Menyeluruh
dengan Tepat dan Rasional Berdasarkan Keputusan yang
Dibuat pada Langkah-langkah Sebelumnya
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya
meliputi apa-apa yang sudah teridentifikasi dari
kondisi klien atau dari setiap masalah yang
berkaitan tetapi juga kerangka pedoman
antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa
yang diperkirakan akan terjadi berikutnya,
apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan
apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-
masalah yang berkaitan dengan social ekonomi-
kultural atau masalah psikologis.
Dengan perkataan lain asuhan terhadap wanita
tersebut sudah mencakup setiap hal yang
berkaitan dengan semua aspek asuhan
kesehatan.
Langkah VI :Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan
Efisiensi dan Aman

Pada langkah keenam ini rencana asuhan

menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada
langkah ke 5 dilaksanakan secara efisien dan
aman. Perencanaan ini bisa dilakukan
seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh
klien, atau anggota tim kesehatan lainnya
Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi
dengan dokter untuk menangani klien yang
mengalami komplikasi, maka bidan tetap
bertanggung jawab terhadap terlaksananya
rencana bersama yang menyeluruh tersebut.
Penatalaksanaan yang efisien dan berkualitas
akan menyangkut waktu dan biaya
Langkah VII :Mengevaluasi

Pada langkah ke VII ini dilakukan evaluasi

keefektifan dari asuhan yang sudah
diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan
akan bantuan apakah benar-benar telah
terpenuhi sesuai dengan kebutuhan
sebagaimana telah diidentifikasikan
didalam diagnosa dan masalah.
Kasus I
Kunjungan antenatal yang pertama. Ibu
Asma berusia 22 tahun, gravida 1, datang
ke klinik oleh karena ia pikir ia sudah
hamil. Haid yang terakhir hampir 3 bulan
yang lalu. Ia mengatakan bahwa ia sangat
letih, merasa mual dan ingin muntah
sesekali. Ia mengeluh tentang sakit
kepala; dan ia khawatir karena ia sering
harus buang air kecil. Ia mengatakan
bahwa sudah diimunisasi TT.
Kasus II
Kunjungan antenatal kedua. Ibu Dora berusia
26 tahun, G2/P1 yang datang untuk kedua
kalinya untuk pemeriksaan kehamilan. Ia
sudah pernah datang untuk kunjungan
antenatal pertama pada tiga bulan yang lalu
saat usia kandungan 12 minggu. Ia
mengatakan bahwa pada umumnya ia merasa
baik-baik saja. Mulai merasakan bayinya
bergerak 3 minggu yang lalu. Mengeluh
gusinya berdarah. Ia juga mengalami
konstipasi. Yang paling parah ialah rasa sakit
yang tajam pada bagian bawah abdomen
bagian sisi, timbul tenggelam, terutama pada
waktu ia sedang berjalan kaki atau ketika ia
berdiri.
Kasus III
Kunjungan antenatal ketiga. Ibu Letty berusia
31 tahun, G3/P2. Terakhir datang 11 minggu
yang lalu, ketika ia sudah hamil dengan usia
kandungan 5 bulan (21 minggu). Bayinya yang
kedua lahir dengan usia prematur, persis
setahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-
baik saja. Ia mengeluh tentang varikosis vena,
sakit kepala dengan pergelangan kaki yang
sangat bengkak. Ia juga merasa terganggu
dengan rasa sakit dibagian belakang dan
panas dalam.