PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN
PADA KEHAMILAN

IKA FITRIA ELMEIDA,SSiT.,M.Keb

 PENGERTIAN DOKUMENTASI
Berasal dari kata dokumen yg
berarti bahan pustaka, baik yg
berbentuk tulisan maupun
rekaman seperti pita
suara/kaset, video, film,
gambar dan foto
Dalam bahasa inggris berarti
satu atau lebih lembar kertas
resmi dengan tulisan
diatasnya
 Dokumentasi dlm bidang kesehatan berarti :
suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang
kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan
semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan
Dokumentasi menurut Kepmenkes RI no. 749
adalah :
Berkas yg berisi catatan dan dokumen ttg identitas
(hasil anamnesa dan pemeriksaan) , tindakan dan
pelayanan lain yg diberikan kepada seorang
pasien selama dirawat di rumah sakit yg dilakukan
di unit-unit rawat termasuk UGD dan rawat inap
Penyampaian informasi tentang
kesehatan/perkembangan pasien dilakukan
dg 2 cara yaitu :
Pencatatan
data tertulis dan merupakan data resmi ttg
kondisi kesehatan pasien dan
perkembangannya
Pelaporan
Penyampaian informasi ttg kondisi dan
perkembangan pasien secara lisan antar
tenaga kesehatan
 PRINSIP PRINSIP
PENDOKUMENTASIAN
DITINJAU DARI ISI
Mempunyai nilai administratif
merupakan suatu berkas yg berisi pencatatan dan
mempunyai nilai medis karena dpt digunakan sbg
dasar merencanakan tindakan pada pasien
Mempunyai nilai hukum
merupakan dokumen resmi dan bernilai hukum. Bila
terjadi suatu masalah yg berhubungan dg tenaga
kesehatan dapat digunakan sebagai bukti dalam
pengadilan, oleh karena itu data harus lengakap dan
jelas serta objektif dan ditanda tangani oleh tenaga
kesehatan
 Mempunyai nilai ekonomi
Digunakan sebagai acuan untuk memperhitungkan
besarnya biaya perawatan pasien
Mempunyai nilai edukasi
karena berisi kronologis dari seluruh kegiatan
asuhan maka dpt digunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
kesehatan lainnya
Mempunyai nilai penelitian
sebagai bahan riset untuk mengembangkan
keilmuan
DITINJAU DARI TEKNIK PENCATATAN
Mencantumkan nama pasien pd setiap lembar
catatan
Menulis dg tinta (hitam)
Mengunakan simbol yg telah disepakati oleh
institusi setempat
Mencantumkan tanggal dan waktu
Hindarkan kata-kata yg mempunyai arti penilaian
misal : tampaknya, rupanya dan yg bersifat
umum
Tulis nama jelas pada setiap catatan oleh orang
yang melakukan
Hasil pemeriksaan dicantumkan secara jelas
Jangan dibiarkan ada kolom kosong
Coretan harus disertai paraf disampingnya
 PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN

FISIOLOGIS PATOLOGIS KOMPREHENSIF

MANAJEMEN
KEBIDANAN
(7 LANGKAH SOAP SOAP
VARNEY)
 MANAJEMEN KEBIDANAN
Adalah proses pemecahan masalah yg
digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, penemuan-
penemuan, ketrampilan dalam rangkaian /
tahapan yg logis untuk pengambilan
keputusan yg berfokus pada klien ( varney
1997)
Manajemen kebidanan terdiri dari 7 langkah
yaitu :
Pengkajian
Identifikasi diagnosa, masalah dan
kebutuhan
Antisipasi masalah potensial
Tindakan segera
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
PENDOKUMENTASIAN SOAP
SOAP merupakan pencatatan yg bersifat
sederhana, jelas , logis dan tertulis
SOAP merupakan intisari dari manajemen
kebidanan ( 7 langkah varney )
SOAP merupakan singkatan dari :
S = Subjektif
O = Objektif
A = Assesment
P = Planning
 SUBJEKTIF
Merupakan pengumpulan dari
melalui wawancara dengan klien
(anamnesa ) atau dari pihak
keluarga pasien ( aloanamnesa )
Meliputi identitas umum,
keluhan, riwayat haid, riwayat
perkawinan, riwayat
kehamilan/persalinan/KB/penyak
it keluarga/penyakit keturunan,
psikososial dan pola hidup
Catatan ini berhubungan dg
maslaha sudut pandang pasien.
Pada orang yg bisu dibelakang
huruf S diberi tanda O atau X
 OBJEKTIF
Merupakan tanda dan gejala yg diperoleh
dari hasil pemeriksaan pasien( tanda KU,
fital sign, fisik, khusus, kebidanan,
pemeriksaan dalam, laboratorium, dan test
penunjang diagnostik lain )
Pemeriksaan meliputi inspeksi, palpasi,
auskulatasi dan perkusi
 ASSESMENT
Berisi diagnosa/masalah dan masalah potensial
Diagnosa dan masalah ditegakan berdasarkan data atau
informasi subjektif maupun objektif yg dikumpulkan atau
disimpulkan.
Diagnosa : rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi
hamil, bersalin, nifas, bayi berdasarkan hasil analisa data yg
didapat
Masalah : segala sesuatu yg menyimpang sehingga kebutuhan
klien terganggu dan menganggu kesehatan tapi tidak masuk
dalam diagnosa
Masalah potensial : masalah yang dapat muncul sebagai akibat
dari diagnosa dan masalah diatas yg dapat terjadi dalam waktu
dekat
 PLANNING
Berisi perencanaan asuhan pada pasien
sekaligus pelaksanaan dan evaluasi dari
asuhan
Rencana tindakan dpt berupa rencana
asuhan saat itu atau yg akan datang
Tujuan asuhan untuk tercapainya kondisi
pasien sebaik mungkin dan menjaga /
mempertahankan kesejahteraanya
 KETERKAITAN MANAJEMEN
KEBIDANAN DAN SOAP
ALUR PIKIR BIDAN PENCATATAN DARI ASUHAN

MANAJEMEN KEBIDANAN PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN

7 LANGKAH VARNEY 5 LANGKAH

KOMPETENSI BIDAN
SOAP
DATA DATA
DIAGNOSA/MASALAH DIAGNOSA/MASALAH SUBJEKTIF & OBJEKTIF
MASALAH POTENSIAL
KEBUTUHAN SEGERA PERENCANAAN ASSESMENT
PERENCANAAN
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PLANNING
EVALUASI EVALUASI