Nama : Ny. N
Tanggal lahir/Usia : 01/11/1997 (19 tahun)
Alamat : Jl. H. Nawawi 3, RT. 7/RW. 3
Kel. Jaticempaka, Kec. Pondok
Gede
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar SMA
Jenis kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Belum Menikah
No. RM : 09.77.61.36
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Batuk berdarah 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan
Demam
Keringat malam hari
nyeri di tenggorokan saat batuk
mual
penurunan berat badan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 bulan SMRS
batuk berdahak berwarna
1 minggu SMRS
putih
batuk darah 1 tutup botol
IGD
Demam aqua
Keringat malam batuk darah berkurang
nyeri retrosternal bercampur dahak encer putih
Berat badan menurun mual
50kg42kg Demam
Keringat malam hari
nyeri di tenggorokan saat
batuk
mual
penurunan berat badan
Riwayat Riw. TB paru 10 hari yang lalu
Penyakit Riw. batuk darah sebelumnya disangkal
Riw. Atopi dan penyakit kongenital (-)
Dahulu
Riwayat Riw. Ayah pasien pernah mengidap TB 6 tahun yang lalu (+)
Keluarga
Riwayat . Riwayat merokok (-), konsumsi jamu-jamuan (-) dan jarang olahraga
Kebiasaan
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 91 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7oC
STATUS GENERALIS
Kepala
Normocephali, rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut
Mata
CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+), gerak bola mata baik ke segala arah, eksofthalmos (-),
mata cowong (-)
Hidung
Deformitas (-), krepitasi (-), hipertrofi (-), sekret (-), epistaksis (-),
Telinga
Normotia, liang telinga lapang (+), serumen (-), sekret (-)
Mulut
Sianosis (-), bibir pucat (-), bibir dan mukosa mulut kering (-) ,oral hygiene baik, uvula letak di tengah, tidak hiperemis,
arkus faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus.
Leher
KGB tidak membesar, kelenjar tiroid membesar, permukaan licin tidak berbenjol-benjol, mobile, ikut turun dengan
gerakan menelan.
JVP 5+2 cm h20
THORAKS
S1S2 reg,
Simetris statis dan Batas jantung murmur (-),
dinamis, pernafasan Ictus cordis kiri: dari sonor gallop (-), suara
thorakoabdominal, teraba di ICS 5, ke redup di ICS jantung
retraksi otot 1 cm medial 5, 1 cm medial tambahan (-)
pernafasan (-) linea linea
midklavikula kiri midklavikula kiri
SNV (+/+),
ronkhi (+/+) di
Ictus cordis tidak apex paru,
terlihat wheezing (-/-)
Vocal fremitus Sonor di kedua
sama kuat kanan lapang paru
dan kiri
ABDOMEN
Inspeksi
Datar, kulit sawo matang, smiling umbilicus (-), venektasi (-)
Auskultasi
BU (+), 2x/menit, bruit (-), venous hum (-)
Palpasi
Supel (+), rigiditas (-), nyeri tekan abdomen(-), undulasi (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi
Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-)
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Akral Akral
hangat (+/+) hangat (+/+)
Pitting Pitting
oedem(-/-) oedem(-/-)
CRT<2detik CRT<2detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 27/7/2016
S: Mual (+), Muntah (+), Lemas (+), Batuk S: Mual (+), Muntah (+), Lemas (+), Nyeri S: Nafsu makan menurun (+), Batuk
berdahak (-), Demam (-), Sesak (-) tenggorokan (+), Nafsu makan menurun kering (+), Mual (-), Muntah (-), Lemas
(+), Batuk kering (+) (-), Nyeri tenggorokan (-)
O: Kesadaran: Compos mentis O: O:
Kesan Sakit: Tampak Sakit Ringan Kesadaran: Compos mentis Kesadaran: Compos mentis
Kesan Sakit: Tampak Sakit Ringan Kesan Sakit: Tampak Sakit Ringan
Tanda vital:
TD: 110/80 mmHg TD: 90/60 mmHg TD: 110/80 mmHg
HR: 91x/mnt HR: 74x/mnt HR: 97x/mnt
S: 36,5 C S: 36,5 C S: 36,3 C
RR: 20x/mnt RR: 18x/mnt RR: 20x/mnt
Ondansentron 3x4mg iv
MASALAH KLINIS
Diagnosis Pneumonia
Banding:
Planning
Terapi farmakologis:
-INH
Terapi Non Farmakologis:
Pemeriksaan Penunjang: -Rifampicin
Sputum BTA -Etambutol
- Perbaikan gizi
- -Pirazinamid
- Edukasi cara melakukan
batuk efektif -OBH
-Omeprazol
RESUME
Ny. N, Perempuan, berusia 19 tahun, datang dengan keluhan batuk darah sebanyak 1 tutup botol
aqua sejak 1 minggu SMRS. Disertai keluhan Nyeri retrosternal dan Nausea
2 bulan SMRS mengeluh batuk berdahak berwarna putih, demam, mudah berkeringat waktu malam
hari dan terjadi penurunan berat badan (50kg42kg).
Riw. TB paru 10 hari yang lalu, Riw. Ayah pasien pernah mengidap TB 6 tahun yang lalu (+),
Riwayat konsumsi obat TB (RHZE) selama1 minggu Tampak sakit sedang
Pemeriksaan fisik: Tampak sakit sedang, kesan gizi kurang, Auskultasi Paru Rh +/+
di apex paru, Palpasi abdomen NT abdomen hipokondriaka sinistra, epigastrium,
hipokondriaka dekstra, iliaka sinistra (+)
Pemeriksaan Lab: Anemia mikrositik hipokrom, LED meningkat dan hasil
pemeriksaan rontgen: TB paru duplek aktif
Diagnosa: Tb paru duplek aktif dengan dd: Pneumonia
Pemeriksaan penunjang tambahan: Sputum BTA
Rencana terapi nonfarmakologis: perbaiki gizi dan edukasi batuk efektif
terapi farmakologis 2RHZE/4RH, OBH, Omeprazol
TUBERCULOSIS
DEFINISI
infeksi kronis yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis
EPIDEMIOLOGI
MORFOLOGI M. TUBERCULOSIS
FAKTOR PREDISPOSISI
Malnutrisi,
HIV/AIDS,
mengkonsumsi alkohol
diabetes militus
penyakit ginjal kronik
dialisis
post gatrectomy
transplantasi organ
kehamilan
post partum
keganasan
penggunaan obat-obat imunosupresi.
PATOGENESIS TB PRIMER
Sembuh dengan
Sembuh sama sekali
Komplikasi dan meninggalkan bekas
tanpa meninggalkan
menyebar garis garis fibrotik,
cacat
kalsifikasi di hilus.
MALNUTRISI,
ALKOHOL,
IMUNITAS GAGAL KUMAN
MENURUN, GINJAL, HIV AIDS AKTIF
DM penggunaan KEMBALI
imunosupresif,
keganasana
PATOGENESIS TB SEKUNDER
MEMBENTUK
TB TERAKTIVASI
SARANG DINI DI
KEMBALI
REGIO ATAS PARU
PROSES SELANJUTNYA:
Direabsorbsi kembali dan sembuh
SARANG DINI tanpa meninggalkan cacat.
AWALNYA SARANG Sembuh dalam bentuk perkapuran.
Sarang meluas dan membentuk
PNEUMONIA KECIL jaringan keju jika dibatukkan
keluar muncul caviti.