DEMAM

DEMAM DENGUE & DEMAM TYPHOID

Pembimbing: Mayor CKM dr. Wendy Budiawan SpPD

Oleh : I Nyoman Bayu Widhiarsa

1
 Pendahuluan
Suhu pasien biasanya diukur dengan termometer
air raksa dan tempat pengambilannya dapat di axila,
oral atau rektum. Suhu tubuh normal berkisar
36,5c 37,2c.

2
 Demam pada umumnya diartikan suhu tubuh di atas 37,2c

Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang

sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal
dari mikrooorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologi
yang tidak berdasarkan suatu infeksi

Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan

toksemia, karnan keganasan atau reaksi terahadap pemakaian obat juga
gangguan pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan
peninggian temperatur.
3
 Tipe demam
Demam septik: suhu badan berangsur naik tinggi pada malam hari
dan turun kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari
Demam remiten: suhu badan naik lalu dapat turun setiap hari tapi
tidak pernah mencapai suhu normal
Demam intermiten: suhu badan turun ke tingkat yang normal
selama beberapa jam dlam satu hari
Demam kontinyu: variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih
dari satu derajat
Demam siklik: terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari
yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang
kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula
4
 Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dengan suatu
penyakit tertentu seperti abses, pneumonia, isk, mlaria atau
dengue tetapi kadang kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan
dengan suatu sebab yang jelas.

Untuk mencapai ketepatan diagnosa penyebab demam diperlukan

antara lain, ketelitian pengambilan riwayat penyakit pasien,
pelaksaanaan pemeriksaan fisik yang seteliti mungkin, observasi
perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium serta
penunjang lainnya secara tepat.

5
 Beberapa hal yang secara khusus perlu diperhatikan pada
demam adalah cara timbul demam, lama demam, sifat harian
demam, tinggi demam dan keluhan lain yang menyertai
demam

6
 DENGUE FEVER
Dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang
ditularkan oleh vektor nyamuk Aedes aegepty dan beberapa spesies Aedes
lainnya

7
 Etiologi
Terdapat 4 serotipe dari virus dengue, yang termasuk dalam
genus Flavivirus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 yang
semuanya dapat menyebabkan demam dengue, demam
berdarah dengue dan dengue shock syndrome

8
 Epidemiologi
Demam berdarah dengue tersebaar di wilayah asia tenggara,
pasifik barat,dan karibia. Indonesia merupakan wilayah
endemis dengan sebaran diseluruh wilayah tanah air.
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor
nyamuk genus aedes(terutama A. aegypti)

9
 Faktor resiko
Berdiam di daerah endemik dengue
Perjalanan/ wisata ke daerah endemik dengue
Sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan
bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih
Terdapat penderita dilingkungan/keluarga

10
 Siklus hidup

11
 Patogenesis

12
 Perjalanan penyakit dengue

13 18 June 2001
14
 Manifestasi klinis dan penunjang
DD/DBD Derajat Gejala dan tanda Laboratorium
DD Demam dengan gejala berikut: Leukopenia<5000 sel/mm3
Nyeri kepala Trombositopenia < 150000 sel/mm3
Nyeri retro orbita Peningkatan hematokrit 5-10%
Myalgia Tidak ada tanda kebocoran plasma
Atralgia
Ruam
Menifestasi perdarahan
Tidak ada tanda kebocoran plasma

DBD I Demam dengan menifestasi perdarahan ( tes torniket positif) Trombositopenia <10000 sel/mm3
dan terdapat kebocoran plasma Peningkatan hematokrit >20%
DBD II Sesuai dengan derajat I diitambah perdarahan spontan Sama dengan derajat I
DBD III Sesuai dengan derajat I dan II ditambah kegagalan sirkulasi ( Sama dengan derajat I dan II
nadi lemah, pulse pressure sempit <20mmHg, hipotensi,
kelemahan umum)
DBD Iv Sesuai dengan derajat III ditambah syok berat dengan tekanan Sama dengan derajat I,II dan III
darah tidak terukur dan nadi tidak teraba

15
 Penemuan klinis dan pemeriksaan
penunjang

16
 Laboratorium
Tes hematologi
Darah lengkap:
Hb
PCV ( kebocoran plasma dibuktikan dengan penningkatan >20%
dari baseline)
Trombosit ( umumnya terdapat trombositopenia pada hari 3-7)
Leukosit ( dapat normal atau menurun)
Kimia klinik : albumin, elektrolit
Faal koagulasi ( untuk kasus pendarahan)
17
 Penunjang
Foto thoraks ( dapat ditemukan efusi pleura)
Usg abdomen ( dapat ditemukan ascites)
Elektrokardiografi ( untuk pasien diatas 40tahun)

18
 Rapid diagnostic test
igM dan igG ( bisa dideteksi setelah hari ke5)
Tes serologi
Tes asam nukleat virus
Tes NS1 ( muncul mulai hari pertama dan tidak terdeteksi
dalam 5-6hari)

19
 DIAGNOSIS
Gambaran klinis
Pemeriksaan penunjang
Deteksi imunoglobulin anti - dengue ( Ig ) M atau antibodi
IgG dalam serum darah pasien

20
 Diagnosa banding
Chikungunya
Malaria
Tifoid
Leptospirosis

21
 Komplikasi
Syok berat
Perdarahan berat
Efusi masif

22
 Terapi
Terapi suportif
Menjaga pasien terhidrasi untuk mencegah shock
Rawat inap pasien dengan gejala lanjutan

Terapi simptomatik: antipiretik

23
24
 Protokol 1

Keluhan DBD

Hb, Ht, trombo normal Hb, Ht normal Hb, Ht normal Hb, Ht meningkat
trombo 100.000-150.000 trombo <100.000 trombo menurun

Observasi Observasi rawat rawat

Rawat jalan Rawat jalan
Periksa hb,ht, leuko, Periksa hb,ht, leuko,
trombo / 24jam trombo / 24jam
Protokol 2

25
 Protokol 2
Suspek DBD
Perdarahan spontan dan masif (-)
Syok (-)

Hb, Ht normal Hb, Htmeningkat 10-20% Hb, Ht meningkat >20%

trombo <100.000 trombo <100.000 trombo < 100.000
Infus kristaloid* Infus kristaloid*
Hb,ht, trombo/24jam Hb,ht, trombo/12jam**

Protokol 3

*volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan sesuai rumus berikut: 1500+(20x(BB-20))
**Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalanan penyakit dan kondisi klinis

26
 Protokol 3
5% defisit cairan

Terapi awal cairan intravena

Kristaloid 6-7ml/kg/jam
Evaluasi 3-4 jam
Perbaikan Tidak membaik
HT dan frekuensi nadi Ht, nadi meningkat
turun, TD membaik, TD menurun <20mmHg
produksi urin meningkat produksi urin menurun perbaikan

Kurangi infus kristaloid Infus kristaloid

5ml/kg/jam 10ml/kg/jam
2 jam
perbaikan Tidak membaik

Kurangi infus kristaloid Infus kristaloid

3ml/kg/jam 15ml/kg/jam

perbaikan Kondisi memburuk

Tanda syok
Terapi cairan Tanda vital dan
dihentikan 24-48 jam Tatalaksana sesuai protokol syok
27 hematokrit memburuk
dan perdarahan
 Protokol 4
Syok (-)

Hb, Ht, trombo, leuko, pemeriksaan hemostasis (KID)

Golongan darah, uji cocok serasi

KID (+) KID (-)

Transfusi komponen darah Transfusi komponen darah
-PRC (Hb <10 g/dl) -PRC (Hb <10 g/dl)
-FFP -FFP
-TC (Tromb <100.000) -TC (Tromb <100.000)
-Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip -Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip
-Pemantauan Hb, Ht, Tromb, Tiap 4-6 jam -Pemantauan Hb, Ht, Tromb, Tiap 4-6 jam
-Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian -Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian
Cek APTT tiap hari, target 1,5-2,5 kali

28
 Airway
Breathing : O2 1-2 L/menit dengan kateter nasal. Bila lebih, pakai sungkup muka
Circulation : cairan kristaloid dan / koloid 10-20 mL/kgBB secepatnya (bila mungkin <10 menit)
Perhatikan: tanda tanda hipovolemia, hipervolemia/overload, dan respon pemberian cairan setelah 15-30 menit
Cek AGD, Hb, Ht, elektrolit, Ur, Kr, golongan darah

Kristaloid 7 mL/kg/jam Kristaloid 20-30mL/kg/jam

Dalam 1 jam Dalam 20-30 menit

PERBAIKAN Tanda vital/Ht Tetap syok

Kembali ke awal
turun Ht Ht
Transfusi darah segar 10ml/kgBB Koloid 10-20ml/kgBB
Kristaloid 5 mL/kg/jam dalam 1 jam dapat diulang sesuai kebutuhan tetes cepat 10-15 menit
PERBAIKAN Kristaloid 3 mL/kg/jam dalam 1 jam PERBAIKAN Tetap syok

24-48 jam setelah syok PERBAIKAN Koloid hingga maksimal

teratasi, tanda vital/Ht Protokol 5 30ml/kgBB
stabil, diuresis cukup
PERBAIKAN Tetap syok
PERBAIKAN
Stop infus Kristaloid dipantau Pasang PVC
Kombinasi Perbaikan Inotropik
kristaloid bertahap vasopresor 10-15menit
koloid vasopresor afterload Tetap syok normovolemik hipovolemik

Koreksi gangguan asam basa, elektrolit,

29 hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder
 Kriteria Memulangkan Pasien

1. 7x24 jam sejak demam pertama kali

2. Tidak demam selama 24 jam tanpa anti piretik
3. Nafsu makan membaik
4. Secara klinis tampak perbaikan
5. Hematokrit stabil
6. Tiga hari setelah syok teratasi
7. Jumlah trombosit > 50.000/mm3
8. Tidak dijumpai distres pernapasan
30
 Prognosis
Sebagian besar kasus dengue akan membaik setelah 7 hari
Kematian terutama karena komplikasi syok dan perdarahan
akibat dengue berat
Bila tidak diterapi dengue berat dapat menyebabkan kematian
hingga 20%, namun jumlah tersebut berkurang <1% bila
diterapi secara dini dan benar

31
 TYPHOID FEVER
Demam tifoid merupakan infeksi sistemik
yang disebabkan oleh Salmonella enteric
serorevar typhi (S.Typhi)

32
 Serotype : D group of Salmonella,
Gram-negative, rod, non-spore,
flagella (+), produced endotoxin
Antigens: located in the cell capsule :
H (flagellar antigen).
O (Somatic or cell wall antigen).
Vi (polysaccharide virulence)
Live 2-3 weeks in water. 1-2 months
in stool. Die out quickly in summer,
resistance to drying and cooling

A schematic diagram of a single Salmonella

typhi cell showing the locations of the H
(flagellar), O (somatic), and Vi (K envelope)
antigens
33
 Epidemiologi

Insiden demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan biasanya terkait

dengan sanitasi lingkungan dan penyediaan air bersih yang belum
memadai
34
 Transmission
Rute : fecal-oral

Resiko : close contact dengan pasien dan carier

Media : makanan dan air terkontaminasi

Vector : lalat dan kecoa

35
 patogenesis

36
 patogenesis
S. Typhi tertelan masuk kedalam tubuh melalui mukosa usus
menyebar ke sistem limfoid mesenterika dan masuk ke
pembuluh darah melalui sistem limfatik (bakteremia primer/
incubation stage 7-14hari)

Setelah bakteria primer masuk ke sistem retikuloendotelial

yakni hati,limpa dan sumsum tulang menyebar ke dalam
sistem peredaran darah (bakteremia sekunder) demam,sakit
kepala, nyeri abdomen

37
 Manifestasi klinik
Mingggu pertama:
Demam nyeri kepala, pusing nyeri otot, anoreksia, mual , muntah,
obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis
Pf: suhu badan meningkat. Demam meningkat perlahan lahan dan
terutama pada sore hingga malam hari

Minggu kedua:
Demam, bradikardi relatif, lidah yang berselaput(kotor di tengah, tepi
dan ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali,
meteorismus, gg mental berupa somnolen, stupor, koma , delirium,
atau psikosis. Roseola jarang
38
 Laboratorium dan pemeriksaan
penunjang
DL
(leukopenia/normal/leukositosis,anemia ringan, trombositopenia, peningkatan LED,
peningkatan SGOT/SGPT)
Uji widal(deteksi titer antibodi terhadap S.typhi yakni aglutinin O dan aglutini H)
Pembentukan aglutinin terjadi pada akhir minggu pertama demam. Titer antibodi
O>1:320 atau antibodi H>1:640 menguatkan diagnosis pada gambaran klinis khas
Uji tubex (uji semikuantitatif untuk deteksi antibodi anti S.thypi)
Sensitivitas 75%-80% dan spesifitas 75%-90%

39
 Laboratorium dan pemeriksaan
penunjang
Uji typhidot (deteksi IgM dan IgG pada protein membran luar S.thypi)
Hasil positif 2-3hari setelah infeksi dan spesifik mengidentifikasi IgM dan IgG.
Sensitivitas 98% dan Spesifisitas 76,6%
Uji IgM Dipstick (deteksi khusus IgM spesifik S.typhi)
Sensitivitas 65%-77% dan spesifisitas 95%-100%
Akurasi diperoleh bila pemeriksaan dilakukan 1minggu setelah timbul gejala
Kultur darah (Gold Standar)

40
 Diagnosa banding
Viral infections

Malaria

Leptospirosis

Louse borne typhus

Riketsiosis

Gram negative bacilli septicemia

41
 Komplikasi
Perdarahan intestinal
Muncul pada minggu ke 2-3
Sering disebabkan oleh makanan yang tidak cocok , diare
Pendarahan serius : penurunan suhu yang mendadak , kenaikan nadi , tanda-
tanda syok diikuti oleh melena / hematochezia
Usus perforasi :
Muncul selama 2-3 minggu , melibatkan ujung bawah ileum
Sakit perut, diare , pendarahan usus , berkeringat , penurunan suhu , dan
peningkatan denyut nadi , nyeri lepas , berkurang atau menghilangnya suara
usus , leukositosis (tanda peritonitis )
Udara bebas di bawah x - ray
Toxic hepatitis: minggu 1 - 3 , hepatomegali , ALT meningkat
42 Lainnya : Miokarditis , ensefalopati , kolesistitis , meningitis , nefritis , dll
 Terapi
Istirahat (tirah baring) dan perawatan
Diet dan terapi penunjang ( simptomatik dan suportif)
Pemberian antimikroba: kloramfenikol, tiamfenicol,
kotrimoksazol, ampisilin, amoksisilin, seftriakson, golongan
fluoroquinolon(norfloksasin, siproloksasin), azitromisin.
Pengobatan demam tifoid pada wanita hamil: ampisilin,
amoksisilin, dan seftriakson.

43
 Pencegahan
1. Menyediakan makanan dan minuman yang tidak
terkontaminasi
2. Higiene perorangan terutama menyangkut kebersihan tangan
dan lingkungan
3. Sanitasi yang baik
4. Tersedianya air bersih sehari-hari
5. Vaksinasi (Ty21a, Vi-conjugated)

44
 Prognosis
Terutama pada kecepatan diagnosis dan memulai pengobatan
yang benar

Tingkat kematian
Demam tifoid yang tidak diobati : 10-20%
Demam tifoid Yang ditangani dengana baik: <1%

45
 Terima Kasih

46
 Daftar pustaka
1. Askandar Tjokroprawiro, et al. 2015. Buku ajar ilmu
penyakit dalam Ed 2. Surabaya: Airlangga University Press
2. Chris tanto, et al. 2014. Kapita selekta kedokteran Ed4. Jakarta:
media aesculapius

47