Anda di halaman 1dari 26

Laporan Pagi Sabtu, 1 November 2014

Serangan Stroke Berulang (Perdarahan


Cerebellar + IVH Sekunder) Oleh:
Elga Putri Indanarta
Magdalena Wibawati
BRA I Ratu Windriya
Jeanne Fransisca
KASUS YANG DIDAPAT
Tn. PG 58 th
K: penurunan kesadaran, bihemiprese, vertigo, disatria, disfagia, vomitus,
cephalgia
T: cerebellum
E: serangan stroke berulang (perdarahan cerebellar + IVH sekunder)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. PG
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sepat RT:03, RW:006, Masaran, Sragen
No. RM : 01-27-73-49
Tanggal MRS : 1 November 2014
Tanggal Pemeriksaan : 1 November 2014
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : penurunan kesadaran
4 hari SMRS (Selasa malam, 28 Oktober 2014) saat sedang menonton televisi
pasien tiba-tiba merasakan nyeri kepala disertai pusing berputar, muntah dan
seketika jatuh tidak sadarkan diri. Pasien kemudian dibawa oleh keluarga ke
klinik terdekat. Sesampainya di klink pasien sempat sadar sekitar 10 menit,
bicaranya pelo dan seluruh anggota geraknya lemah kemudian pasien mengalami
penurunan kesadaran kembali. Pasien kemudian dipindahkan ke RS. Panti
Waluyo pada Rabu, 29 Oktober 2014 dan dilakukan perawatan. Pasien dalam
perawatan hari ke-1 cenderung mengantuk terus, bicara pelo, anggota gerak sisi
kanan terasa lebih berat dari pada sisi kiri. Pada perawatan hari ke-3, pasien
beberapa kali tersedak saat diberi makan dan minum. Karena alasan biaya, pasien
dipindahkan oleh keluarga ke RSDM pada Sabtu dini hari (1 November 2014).
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Stroke : (+) 6 tahun yll, dgn gejala kelemahan sisi


kanan tubuh, dirawat selama 9 hari

Riwayat HT : (+) sejak 10 tahun yll, tidak kontrol rutin

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat trauma : disangkal


Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat HT : disangkal

Riwayat DM : disangkal
Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum obat : disangkal

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat merokok : (+)


Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh.


Saat ini penderita dirawat dengan biaya BPJS.
Anamnesis Sistemik

Keluhan utama : Penurunan kesadaran


Kepala : Dbn
Mata : Dbn
Hidung : Dbn
Telinga : Dbn
Mulut : Dbn
Tenggorokan : Beberapa kali tersedak saat makan ataupun minum
Leher : Dbn
Sist. Respirasi : Dbn
Sist. Cardiovaskuler : Dbn
Sist. Gastrointestinal : Dbn
Sist. Muskuloskeletal : Dbn
Sist. Genitourinaria : Dbn
Ekstremitas : terjadi kelemahan (sisi kanan atas dan bawah terasa
lebih berat daripada sisi kiri)
Neuropsikiatri : Dbn
Intergumentum : Dbn
PEMERIKSAAN FISIK
Pupil Isokor (3mm/3mm)
Reflek Cahaya (+/+)
Reflek Kornea (+/+ ) JVP : dbn

I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Batas Jantung dbn
A : BJ I-II int Normal, bising (-)
I :DP//DD,
A : BU (+) N
P : Tympani
P : Supel, NT (-), Hepar I : Pengemb dada ka = ki
dan Lien tidak teraba P : Fremitus raba ka = ki
P : Sonor/sonor
A : SD :Vesikuler (N/N), ST(-/-)

Vital sign

TD : 180/100mmHg
AD (-) AD (-)
Nadi : 100x/menit Oedem (-) Oedem (-)
RR : 20x/menit
AD (-) AD (-)
Suhu : 36,7oC Oedem (-) Oedem (-)
VAS pain scale : 3
Pemeriksaan Neurologis
Fungsi kesadaran : GCS E3 V4 M6
Fungsi bicara : disartria
Fungs luhur : sde
Fungsi vegetatif : terpasang IV line, DC, NGT
Fungsi sensorik : sde

Fungsi motorik :
Kekuatan: 3 4 Reflek fisiologis: +3/+3 +2/+2

3 4 +3/+3 +2/+2

Tonus: Reflek patologis : - -


N
+ -
N
Fungsi columna vertebralis : sde

Fungsi koordinasi : sde

Meningeal sign : (+) kaku kuduk

Fungsi nervi craniales :

N. II, III : pupil isokor (3mm/3mm) RCL&RCTL (+/+)

N. III, IV, VI : dbn

N. VII, N. XII : sde


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan 1/11/14 Satuan Rujukan
Hb 14.7 g/dl 13.5-17.5

Hct 42 % 33-45

AE 4.92 106 / L 4.50-5.90

AL 11.8 103 / L 4.5-11.00

AT 236 103/ L 150-450

GDS 137 mg/dl 60-140

Na 138 mmol/L 136-145

K 3.0 mmol/L 3.3-5.1

Cl 102 mmol/L 98-106

SGOT 45 U/L 0.0-35

SGPT 21 U/L 0.0-45

Ureum 25 mg/dL <50

Kreatinin 0.8 mg/dL 0.9-1.3

PT 12.9 detik 10-15

APTT 26.7 detik 20-40


EKG
MSCT-Scan Kepala Polos

Tampak lesi hiperdens luas di cerebellum


dan lesi hiperdens mengisi sistem ventrikel.
Foto Ro Thoraks PA
DIAGNOSIS
K: penurunan kesadaran, bihemiprese, vertigo, disatria,
disfagia, vomitus, cephalgia

T: cerebellum

E: serangan stroke berulang (perdarahan cerebellar + IVH


sekunder)
PENATALAKSANAAN
Terapi

Head up 30 derajat

O2 2 lpm

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Inj. Ranitidine 50mg/12jam

Inj. Vit.B12 500mg/12jam drip

Inf. manitol 100cc/6jam

Acetazolamid 1-0-0
Plan

MRS bangsal HCU

Konsul bedah untuk dekompresi

Cek darah melengkapi

Konsul RM

Edukasi keluarga
SEKIAN
TERIMA KASIH