EXAMEN FSICO NEONATAL

MR CAROLL SUYO SUYO SUYO

NEUROLOGA PEDITRICA
 PUNTOS A DESARROLLAR

INTRODUCCIN
CABEZA
ESQUEMAS DE EXAMEN NEUROLGICO
NEONATAL NERVIOS CRANEALES

CONSIDERACIONES GENERALES EVALUACIN DE LA FUNCIN MOTORA

EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Y PRIMITIVOS
NIVEL DE ALERTA
EVALUACIN SENSORIAL
PIEL
PATRONES DE LESIN NEUROLGICA
RASGOS DISMRFICOS
INTRODUCCIN

Es la aproximacin clnica al examen de la funcin neurolgica del neonato menor de 44

semanas postmenstruales.

Historia clnica perinatal completa: Antecedentes maternos, historia obsttrica y desenlace del
embarazo y parto dirigido a identificar la naturaleza de la enfermedad del paciente.

Metodologa sistemtica durante el examen fsico evaluar de forma organizada los diferentes
componentes del sistema nervioso:
OBJETIVOS PRINCIPALES
Establecer el
pronstico
neurolgico

Evaluacin
longitudinal
Determinar
evolucin

Diagnstico inmediato
de un problema
neurolgico evidente
ESQUEMAS DEL EXAMEN NEUROLGICO NEONATAL

Diagrama de flujo acerca de las principales

etapas en la exploracin neurolgica.
Modificacin del diagrama elaborado por Prechtl.
CONSIDERACIONES GENERALES

ENTORNO FSICO MOMENTO DE LA EVALUACIN

rea tranquila, iluminacin uniforme y El neonato presenta un periodo transitorio de

no directa sobre el RN, y con depresin y desorganizacin de la conducta por 24
temperatura ambiental que le permita a 48 horas tras el parto (no complicados).
estar confortable tras desvestirlo.

El estado ptimo de respuesta (alerta y vigilia

La pobre tolerancia al estrs trmico es espontnea), dos o tres horas despus de la
mayor cuanto menor es la edad alimentacin.
gestacional.
CONSIDERACIONES GENERALES

o Un examen neurolgico prolongado es por lo general mal tolerado.

o RNPT enfermos y los RNAT graves, muestran menor capacidad para

mantener la organizacin de su conducta y estabilidad de funciones
fisiolgicas, pueden mostrar dificultad para asimilar estmulos del examen
con cambios en la coloracin, oxigenacin, tono muscular, actividad
motora, esfuerzo respiratorio y vmitos, alteracin en la estabilidad
trmica.

o En caso de dificultad, nuevas reevaluaciones ayudarn a establecer un

juicio clnico ms certero.
EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

Test de Ballard
EG por FUR, Eco Obsttrica 1
Trimestre Variables somticas:
Peso al nacer Piel

Fenmenos que conducen al parto Longitud del pie y pliegues plantares

prematuro Tejido mamario y areola
Factores que repercuten en el Cartlago y forma de la oreja
crecimiento intratero y en el
desarrollo neurolgico. Genitales

EG corregida Lanugo
EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

Maniobras neuromusculares

Postura: Incremento de tono flexor pasivo.

Progresin centpetra, 1MMII

Ventana cuadrada
Traccin o rebote del brazo
ngulo plopteo
Signo de la bufanda
Maniobra taln oreja
 NIVEL DE ALERTA
Debe evaluar la apertura ocular espontnea, el patrn respiratorio, los movimientos gruesos y el llanto.

32 semanas: puede abrir RNAT se puede

Antes de las 28 semanas Semana 36: aumento del
los ojos sin observar perodos de
de gestacin es difcil nivel de alerta,
estimulrsele, con atencin secundario a
observar periodos de mostrando llanto
movimientos oculares estmulos auditivos y
vigilia. vigoroso en vigilia.
espontneos. visuales.
 PIEL Origen ectodrmico

Cabeza y regin lumbo-sacra debe examinarse en busca de hoyos, tractos o masas subcutneas o
lesiones cutneas como las manchas en vino de oporto y hemangiomas.

Signos cutneos de disrafismo craneal y lumbo-sacro incluyen el "collar de pelos" (cabello ms oscuro
rodeando al ndulo cutneo) y malformaciones vasculares.

La presencia de 6 o ms machas y pecas axilares o inguinales hacen sospechar en Neurofibromatosis

tipo I; manchas hipocrmicas en "hojas de fresno" y la presencia de angiofibromas faciales alertan sobre
esclerosis tuberosa.
RASGOS DISMRFICOS
RASGOS DISMRFICOS
RASGOS DISMRFICOS
 CABEZA
Volumen
intracraneal
Permetro Volumen Lquido
ceflico cerebral cefalorraqudeo
Suturas y
Fontanelas

Influenciado por la forma de la cabeza, entre ms circular la forma de la cabeza, necesitar un PC menor para
contener la misma rea y el mismo volumen intracraneal;
Lesiones traumticas de la cabeza

Fontanela posterior es la primera en cerrarse (6 semanas de edad). El cierre de la fontanela anterior inicia a los 6
meses de edad, ocurriendo en un rango promedio desde los 15 a 20 meses de edad; cierre precoz < 6 meses.
 CABEZA

Sutura Sagital. En lnea media

anteroposterior, entre los dos
parietales.
S. Coronal
S. Metpica
S. Lambdoidea
FONTANELAS

En condiciones normales la fontanela anterior est ligeramente deprimida o a nivel

con el crneo, y debido al amplio rango de variabilidad en el tamao, excepto en los
valores extremos, una medida aislada no aporta gran informacin. Su medicin
seriada es de gran importancia en el nio con hidrocefalia o en riesgo de desarrollar
hipertensin intracraneal y/o hidrocefalia.

Una fontanela anterior que se cierra antes de los 4 meses de edad o despus de los
18 meses no es necesariamente un hallazgo anormal si el crecimiento ceflico es
normal.
PERIMETRO CEFLICO

Se considera que el PC es normal cuando se encuentra en la zona de la curva de crecimiento comprendida entre dos
desviaciones estndar por encima y por debajo de la media.

Lmites de la normalidad entre 32 y 37 cm, y en los primeros das puede reducirse aproximadamente 1 cm (RNPT 0,6 cm)
debido a la resolucin de edema del cuero cabelludo, del caput o del moldeamiento ceflico por el canal del parto.

En los primeros meses de vida postnatal, el permetro ceflico aumenta a razn de casi 0,4 cm por semana (RNPT 0,9 cm).

En RN asfcticos, el crecimiento subptimo del PC durante el primer ao de vida es capaz de predecir un neurodesa-rrollo
anormal al ao con una sensibilidad del 79% y una especificidad del 78%.
 EVALUACIN DE MICROCEFALIA Y MACROCEFALIA

1) Forma de la cabeza
2) la medicin seriada del PC, que determinar si la circunferencia ceflica crece de forma
paralela a la curva normal o crece ms rpido de lo esperado
3) el PC de los padres y hermanos
4) el tamao de las fontanelas y suturas
5) la presencia o ausencia de rasgos dismrficos y de malformaciones mayores
6) Presencia de estigmas neurocutneos: alteracin de la pigmentacin, hemihipertrofias
7) la presencia o ausencia de disfuncin neurolgica.
 NERVIOS CRANEALES

N. Olfatorio (I). La discriminacin olfatoria:

exposicin al olor de la leche materna en los
RN pretrmino estimula la succin no
nutritiva.
N. ptico (II). Muestra distintos cambios
durante el periodo neonatal. Nistagmus
opticocintico (+) RNAT.
Alteraciones en tamao y reactividad pupilar:
EHI, HIV, hematoma subdural.
Parpadea frente a estmulo lumnico
26 ss
90% de los neonatos pueden seguir la
34 ss trayectoria de un objeto rojo
Dirige la mirada hacia estmulo lumnico
suave. Procesos de fijacin y seguimiento (+)
37 ss
NERVIOS CRANEALES

N. Motor Ocular comn, Motor Ocular Externo (III, IV,VI): Movimientos de mirada
conjugada usados en el seguimiento de los objetos en el RNAT son espasmdicos,
solo hasta el tercer mes de vida se tornan suaves y continuos.

N. Trigmino (V): La evaluacin de los msculos pterigiodeos y masetero se realiza

observando las caractersticas de la succin y de la mordida sobre el dedo del
examinador.
NERVIOS CRANEALES

N. Facial (VII): en reposo se deben observar los movimientos palpebrales, el pliegue nasolabial y las
comisuras labiales.

N. Auditivo (VIII): Alrededor de la semana 28 el feto responde con sobresalto y parpadeo. Mientras el
neonato madura aparecen otras respuestas frente al estmulo auditivo, cambios en la actividad motora,
en el patrn respiratorio, apertura de la boca y ocular.
Si alteracin persistente de la respuesta auditiva potenciales evocados auditivos y emisiones
otoacsticas.
NERVIOS CRANEALES

Succin y Deglucin (V,VII, IX, X, XII): succin

requiere la funcin de los pares craneales V,VII y
XII y la deglucin los pares IX y X.
Semana 34 : RNPT es capaz de mantener una
coordinacin succin-deglucin.
Reflejo nauseoso, dado por los pares craneales IX y
X debe evaluarse.
EVALUACIN DE LA FUNCIN MOTORA

Postura y tono muscular, movilidad y fuerza muscular

POSTURA
Preferencia de la posicin de la cabeza hacia el lado derecho
refleja una asimetra normal de la funcin cerebral a esta edad.
 EVALUACIN DE LA FUNCIN MOTORA

TONO MUSCULAR
Manipulacin pasiva de las extremidades con la cabeza en
la lnea media.
28 semanas: Resistencia frente a la manipulacin pasiva
mnima.
Semana 32: Tono flexor se pone manifiesto en los
miembros inferiores: caderas y tobillos.

Esta progresin se correlaciona con un incremento en la

mielinizacin de las vas motoras subcorticales originadas
en el tallo cerebral.
 EVALUACIN DE LA FUNCIN MOTORA

Tono activo

Respuestas potenciales del RN frente a maniobras

diferentes a la extensin muscular, las cuales exploran el
tono pasivo.

Hipotona es la anormalidad motora ms comn en el

periodo neonatal.

En lesiones de la motoneurona superior reflejos

tendinosos se conservan, a diferencia de la lesin de la
motoneurona inferior.
 EVALUACIN DE LA FUNCIN MOTORA

MOVILIDAD

Calidad de los movimientos tambin cambia con la madurez.

Patrn de
Movimientos movimientos
28 tienden a
comprometer 32 Movimientos 36
alternantes de
las
semanas toda la Semanas
predominantes
semanas extremidades
son flexores
extremidad y supera al de
tronco. movimientos
simtricos
EVALUACIN DE LA FUNCIN MOTORA

FUERZA MUSCULAR
Evaluar hipotona pero con fuerza normal o reducida
ligeramente; y neonatos con hipotona y debilidad Fuerza normal o ligeramente
disminuida: movimientos
significativa.
antigravitatorios y reflejos
posturales presentes.

Los primeros presentan lesiones de la neurona motora

superior (hipotona central) o bien trastornos del tejido
conectivo, mientras que los englobados en la segunda
categora presentan generalmente trastornos de la unidad
motora, denominada genricamente neurona motora
inferior (hipotona perifrica).
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Pueden ser fcilmente obtenidos en el RN a trmino: bceps, braquioradial, patelar y

aquiliano.

El clonus aquiliano se considera un hallazgo normal en el RN, pero no debe persistir

por ms de 10 contracciones y debe desaparecer a los 3 meses de edad.
REFLEJOS PRIMITIVOS

El trmino reflejo ha sido utilizado en un sentido amplio para

sealar que una respuesta es desencadenada mediante estmulos
especficos.

Estas respuestas motoras, estn presentes en el neonato y en el

lactante pequeo y desaparecen siguiendo un orden predecible
durante el primer ao de vida.

En la actualidad se considera que los reflejos primitivos

representan patrones motores complejos mediados
predominantemente por el tronco del encfalo, pero modulados
por influencias corticales.
 REFLEJOS PRIMITIVOS: REFLEJO DE MORO

Se levanta unos pocos centmetros de la mesa halando suavemente las

extremidades superiores desde las manos. Cuando se liberan las manos
sbitamente el neonato cae hacia atrs sobre la mesa desencadenndose
el reflejo. Especial atencin frente a la identificacin de cualquier
asimetra durante el reflejo.

1 Fase: Abduccin de los brazos y la extensin de los antebrazos.

2 Fase: Aduccin de los brazos y flexin de los antebrazos.
Las manos se abren completamente al inicio y el reflejo concluye con el
llanto o mueca de ansiedad.
El reflejo de Moro desaparece a los 6 meses de vida postnatal en los
lactantes normales.
REFLEJOS PRIMITIVOS: REFLEJO TNICO CERVICAL ASIMTRICO

La respuesta tnica del cuello, desencadenada

por la rotacin de la cabeza, consiste en la
extensin de la extremidad superior del lado
para el cual la cara est rotada y la flexin de la
extremidad superior de cara al occipucio (Los
miembros inferiores responden de manera
similar).

sta respuesta aparece en la semana 35 de

gestacin y desaparece progresivamente a los 6
meses de edad.
REFLEJOS PRIMITIVOS:

REFLEJO DE SUCCIN y DE BSQUEDA

Evaluar tanto el reflejo de succin como el reflejo de bsqueda en el estado de vigilia tranquila o activa (estado 4 y 5 de
Brazelton) y con la cabeza en la lnea media.

El reflejo de succin y el reflejo de bsqueda estn establecidos hacia las 28 semanas, aunque son dbiles y muestran una
larga latencia a esa edad postmenstrual. Sin embargo, la coordinacin de la succin y la deglucin a partir de la 28 sema-na
postmenstrual podra permitir la alimentacin oral si no fuera por la pobre coordinacin de estas funciones con la
respiracin.
32 y la 36 semanas postmenstruales, alcanzando un volu-men de extraccin lctea de 10 ml/minuto a las 36 semanas.78
Los datos disponibles sealan que la coordinacin de la succin-deglucin-respiracin es ms una funcin de la
maduracin gestacional que de la experiencia postnatal.78-81 El reflejo de succin desaparece al cuarto mes de vida.
REFLEJOS PRIMITIVOS: PRENSIN PALMAR

La prensin palmar est presente desde la semana 28 de

gestacin y se fortalece progresivamente hasta las 37
semanas, permitiendo sostener al RN al levantarlo de la
posicin supina. Desaparece entre el tercer y cuarto
mes de vida.
REFLEJOS PRIMITIVOS: PRENSIN PLANTAR
REFLEJOS PRIMITIVOS: MARCHA AUTOMTICA
REFLEJOS PRIMITIVOS: REFLEJO DE GALLANT
EVALUACIN SENSORIAL

El neonato prematuro de 28 semanas de gestacin es capaz de discriminar tacto y dolor, reaccionando

frente al primero con movimientos suaves y con movimientos de retirada y llanto al ltimo.

Se evala con la respuesta frente al tacto.

Se debe hacer particular nfasis en la evaluacin de los dermatomas de los miembros inferiores,
especialmente ante la sospecha de alteraciones del tubo neural.
BIBLIOGRAFA

Evaluacin neurolgica del Recin Nacido. Alfredo Garca-Alix y Jos Quero. 2012. Ediciones Daz de Santos, S.A.
- Madrid
Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 1 Suplemento 1: S71-S82
http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/newborn_n.html