Anda di halaman 1dari 11

Selasa, 30 Mei 2017

Nama : Supaini
Usia : 27 tahun
Agama : Islam
Alamat :Muara Enim
Kebangsaan : Indonesia
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati kurang lebih 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
+ 4 hari SMRS, os mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri
seperti terbakar, nyeri menjalar ke perut kanan bagian
bawah tapi tidak menjalar ke punggung belakang. Mual
ada, muntah ada, muntah berupa air, tidak ada darah. Os
juga mengaku nafsu makan menurun. Os mengaku demam
ada, demam hilang timbul. Os mengaku gusi berdarah saat
menggosok gigi pada pagi hari ini. Menggigil tidak ada,
keringat dingin ada. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat gastritis ada.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
disangkal.
Keadaan umum :
Kesadaran : Composmentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Suhu : 37,5oC
Frekuensi napas : 20 x/menit

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-)
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-)
Thorax:
Pulmo: I: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P: Stem fremitus kanan = kiri menurun
P: Nyeri Ketok (-), hipersonor di kedua lapang paru
A: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor: I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas ICS II LPS sinistra
Batas jantung kanan ICS IV LS dextra
Batas jantung kiri ICS V LMC sinistra
CS A: Bunyi jantung 1&2 normal, murmur dan gallop tidak ada.

Abdomen: I: datar
P: nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
P: timpani
A: bising usus (+) normal

Ekstremitas: Palmar pucat (-/-/-/-), edema pretibial (-).


Darah rutin
Hb: 15,8 g/dl,
RBC: 6,810.000/mm3
WBC: 2.840/mm3,
trombosit: 16.000/mikroL,
HCT: 45,1%
MCV:23,2 fL
MCHC: 35 g/dl
diff.count: 53,1/30,3/16,2/0/0,4\
Colesterol Total: 167
Trigliserid:163
Colesterol HDL: 25
Asam urat: 7
Ureum/creatinin : 40 / 1,3
LDL: 110
BSS : 166 mg/dl
Na 138 mEq/L, K 3,7 mEq/L, Cl 104 mEq/L

Urin dan Feses


Tidak ada
Pemeriksaan penunjang lain
DDR: negatif
Widal: H: 1/320 BH:1/160
AH: 1/210 CH:1/320
O: 1/320 BO:1/160
AO: 1/160 CO:1/160
Diagnosis Sementara
Demam Typhoid

Diagnosis banding
Malaria, Demam Berdarah Dengue

Rencana Pemeriksaan
Tidak ada

Prognosis
Dubia ad Bonam
Non-farmakologi
Istirahat
Diet
Edukasi

Farmakologi
IVFD RL gtt xx/m
Injeksi Cepraz 2x1 gr IV
Omeprazol 1x1 vial
PCT 3x500 mg PO