Nama : Supaini Usia : 27 tahun Agama : Islam Alamat :Muara Enim Kebangsaan : Indonesia Keluhan Utama Nyeri ulu hati kurang lebih 4 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang + 4 hari SMRS, os mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri seperti terbakar, nyeri menjalar ke perut kanan bagian bawah tapi tidak menjalar ke punggung belakang. Mual ada, muntah ada, muntah berupa air, tidak ada darah. Os juga mengaku nafsu makan menurun. Os mengaku demam ada, demam hilang timbul. Os mengaku gusi berdarah saat menggosok gigi pada pagi hari ini. Menggigil tidak ada, keringat dingin ada. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat gastritis ada.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Keadaan umum : Kesadaran : Composmentis, tampak sakit sedang Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi nadi : 80x/menit Suhu : 37,5oC Frekuensi napas : 20 x/menit
Keadaan Spesifik : Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-) Thorax: Pulmo: I: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri P: Stem fremitus kanan = kiri menurun P: Nyeri Ketok (-), hipersonor di kedua lapang paru A: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-) Cor: I: Iktus kordis tidak terlihat P: Iktus kordis tidak teraba P: Batas jantung atas ICS II LPS sinistra Batas jantung kanan ICS IV LS dextra Batas jantung kiri ICS V LMC sinistra CS A: Bunyi jantung 1&2 normal, murmur dan gallop tidak ada.
Abdomen: I: datar P: nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba P: timpani A: bising usus (+) normal
