Oleh Muhammad Gufron Nusyirwan KELUHAN UTAMA Batuk Semakin berat + 1 hari SMRS + 1 bulan SMRS Os mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna putih, bercak darah (-), jumlah + 1/2 sendok makan, batuk sering dirasakan pada saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, sesak sering pada malam haru, mengi (-), keringat malam (+), Os tidur dengan posisi terlentang dan 1 bantal. Demam (-), nyeri dada (-). Mual muntah (+), nafsu makan menurun, BB dirasakan menurun dari 40 kg menjadi 37 kg, BAB sulit, minum biasa, kencing kurang lancar. Os tidak berobat. + 1 hari SMRS Os mengeluh batuk semakin berat, batuk berdahak (+), warna kuning (+), bercak darah (-), jumlah 1 sendok makan. Os mengaku tidak nafsu makan dan minum, keringat dingin (+), BAB dan BAK sulit, Os berobat ke poliklinik penyakit dalam RSUD H.M. Rabain dan dirawat. Riwayat tetangga sakit paru dan konsumsi obat 6 bulan (+)
Riwayat dengan keluhan yang sama (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat alergi makanan dan obat (-)
Riwayat dengan keluhan yang sama (-)
Riwayat sakit paru (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Status Generalikus Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 89 x/m reguler, isi dan tegangan
cukup
RR : 20 x/m reguler
Temp : 36,7 C
BB : 37 Kg
TB : 146 Cm
IMT : 17,35
Kesan : Underweight Keadaan Spesifik
Kepala : Normochepali, Rambut hitam keputihan, tidak mudah dicabut.
Mata : Konj anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+)
Telinga : Tampak luar tidak ada kelainan, keluar cairan telinga (-), sekret (- ), nyeri tekan mastoid (-)
Hidung : Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), kavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)
