Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN JAGA

Oleh
Muhammad Gufron Nusyirwan
KELUHAN UTAMA
Batuk Semakin berat + 1 hari SMRS
+ 1 bulan SMRS Os mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna putih, bercak
darah (-), jumlah + 1/2 sendok makan, batuk sering dirasakan pada saat
aktivitas dan berkurang saat istirahat, sesak sering pada malam haru, mengi (-),
keringat malam (+), Os tidur dengan posisi terlentang dan 1 bantal. Demam (-),
nyeri dada (-). Mual muntah (+), nafsu makan menurun, BB dirasakan menurun
dari 40 kg menjadi 37 kg, BAB sulit, minum biasa, kencing kurang lancar. Os
tidak berobat.
+ 1 hari SMRS Os mengeluh batuk semakin berat, batuk berdahak (+), warna
kuning (+), bercak darah (-), jumlah 1 sendok makan. Os mengaku tidak nafsu
makan dan minum, keringat dingin (+), BAB dan BAK sulit, Os berobat ke
poliklinik penyakit dalam RSUD H.M. Rabain dan dirawat.
Riwayat tetangga sakit paru dan konsumsi obat 6 bulan (+)

Riwayat dengan keluhan yang sama (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat alergi makanan dan obat (-)


Riwayat dengan keluhan yang sama (-)

Riwayat sakit paru (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat darah tinggi (-)


Status Generalikus
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Sensorium : Compos Mentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 89 x/m reguler, isi dan tegangan


cukup

RR : 20 x/m reguler

Temp : 36,7 C

BB : 37 Kg

TB : 146 Cm

IMT : 17,35

Kesan : Underweight
Keadaan Spesifik

Kepala : Normochepali, Rambut hitam keputihan, tidak mudah dicabut.

Mata : Konj anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+)

Telinga : Tampak luar tidak ada kelainan, keluar cairan telinga (-), sekret (-
), nyeri tekan mastoid (-)

Hidung : Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), kavum nasi
lapang, sekret (-), epistaksis (-)

Mulut : Bibir kering, sianosis (-), sariawan (+), gusi


berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi papil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis
(-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran


kelenjar tiroid (-).
Keadaan Spesifik

Thoraks

Inspeksi : Simetris, venektasi (-), retraksi (-), scar (-)

Paru
Inspeksi : Statis dan dinamis, simetris kanan = kiri

Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-)


Batas paru hepar ICS VI, peranjakan 1 jari

Auskultasi : vesikuler (+) Normal, ronkhi (-), wheezing (-)


Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, thrill tidak


teraba

Perkusi : Batas jantung atas ICS II sinistra

Batas jantung kiri linea aksilaris anterior ICS V


sinistra

Batas jantung kanan linea parasternalis dekstra


ICS VI

Auskultasi : HR = 84 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), caput medusae (-), striae (-),
umbilicus tidak menonjol

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien


tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), ballotement (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri


ketok CVA (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat (+),


vaskulitis (+), lesi discoid (+), edema (-), sianosis (-), clubbing
finger (-)
Foto thorax
Tampak gambaran infiltrat pada lapangan atas
paru kanan
Kesan : TB paru aktif
TB paru + DLI

Pneumonia
Malignancy pada paru
Lab
ECG

Pemeriksaan sputum (SPS)


PROGNOSIS

Quo ad vitam
dubia ad bonam
Quo ad fungtionam
dubia ad bonam
Quo ad sanationam
dubia ad bonam
PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi
Edukasi : istirahat, stop merokok, hindari polusi, tata
laksana komorbiditas, nutrisi, vitamin.

Farmakologi
IVFD RL gtt XX/m
Inj Sharox 2 X 1 IV
Inj ODR 3 X 1 IV
4 FDC 1 X 2 PO
Ambroxol 3 X 1 C
TERIMA KASIH